術(shù)中超聲檢查在肝膽胰外科中的應(yīng)用價值

馬萊1, 焦秀萍2, 張淼2, 錢晴3, 薛同敏2

(1. 江蘇省高郵市人民醫(yī)院, 江蘇 高郵, 225600; 2. 揚州大學第二臨床醫(yī)學院, 江蘇 揚州, 225002;

3. 江蘇省揚州市婦幼保健醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225001)

關(guān)鍵詞:術(shù)中超聲; 影像學; 手術(shù)

術(shù)中超聲檢查(IOUS)于80年代初首先被證明可用于膽道和胰腺手術(shù)。此后，Makuuchi等報道在肝臟手術(shù)中應(yīng)用術(shù)中超聲可清晰顯示肝臟腫瘤圖像，從而可以安全、有效地進行手術(shù)切除。術(shù)中超聲已在顱腦手術(shù)中得到了良好運用。90年代以來，隨著腹腔鏡的廣泛應(yīng)用和膽道殘余結(jié)石的發(fā)病率較高，術(shù)中超聲檢查對肝膽胰疾病的診斷價值再次引起外科臨床醫(yī)師的關(guān)注。目前在臨床上被普外科醫(yī)師所認識并多應(yīng)用于肝膽胰疾病的術(shù)中定位診斷[1]。中國華中科技大學同濟醫(yī)院陳孝平教授在1990年率先開展了“術(shù)中B超指導(dǎo)下施行肝切除術(shù)”。作者自2007年6月始將術(shù)中超聲應(yīng)用于肝膽胰外科疾病的診治，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2007年6月—2014年8月收治患者340例,其中男162例，女178例，年齡21～83歲，平均46歲。入選標準為已知有肝膽胰外科疾病患者或可疑相關(guān)病灶者。

1.2　方法

完善病史采集、體格檢查、生化指標、胸部X線拍片、癌胚抗原等常規(guī)檢查。術(shù)前影像學檢查包括體外經(jīng)皮超聲(n=340), 核磁共振成像(n=235)及計算機斷層掃描(n=216)等各項術(shù)前準備后行手術(shù)。常規(guī)進腹后暴露術(shù)野，采用美國GE公司生產(chǎn)的LOGIQ BOOK型手提彩色B超診斷儀，3～5 MHz線振探頭，超聲探頭晶體面與無菌塑料套之間用超聲耦合劑介導(dǎo),用無菌透明塑料薄膜包裹排除探頭與薄膜之間的氣體后直接置于被觀察器官表面進行診斷性檢查。

1.3　手術(shù)方式

膽囊切除+右肝葉切除、膽囊切除+左肝葉部分切除、膽囊切除+膽總管切開取石并T型管引流術(shù)、肝膿腫切開引流術(shù)、肝囊腫切開引流/或無水乙醇腔內(nèi)注射術(shù)、肝包蟲內(nèi)囊摘除囊腔引流術(shù)、胰島素細胞瘤切除術(shù)、胰腺(胰頭、體尾癌)癌根治術(shù)。肝腫瘤切除術(shù)。全組手術(shù)無死亡，術(shù)后無遺留病灶，無感染，均痊愈出院。

2結(jié)果

經(jīng)手術(shù)、術(shù)中超聲和病理證實，340例患者中膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石190例，膽囊結(jié)石并局限性肝內(nèi)膽管結(jié)石37例，單純膽總管結(jié)石45例，肝囊腫6例，肝包蟲10例，胰島素細胞瘤3例，胰腺(胰頭、體尾癌)癌6例，肝腫瘤20例(原發(fā)性肝癌15例，繼發(fā)性肝癌5例)。肝膿腫23例。

術(shù)中超聲與術(shù)前不同影像學檢查結(jié)果總體比較表明，術(shù)中超聲最為敏感和特異。術(shù)中超聲、體外經(jīng)皮超聲、計算機斷層掃描、核磁共振成像的敏感性分別為100%(190/190)、87%(165/190)、88%(101/115)和80%(102/127)；術(shù)中超聲與核磁共振成像比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與體外經(jīng)皮超聲、計算機斷層掃描比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。上述4種影像學診斷的特異性分別為100%(150/150)、100%(150/150)、93%(94/101)和69%(75/108)，術(shù)中超聲與核磁共振成像比較差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。9例患者(3%)術(shù)前影像學檢查未見可疑結(jié)石，經(jīng)術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。3例患者(1%)經(jīng)術(shù)中超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石。其中1例女性患者(65歲)術(shù)前已經(jīng)CT及MRI診為右肝肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管囊性擴張，術(shù)中望診、觸診均未發(fā)現(xiàn)病灶，但術(shù)中超聲清晰顯示了其周圍血管和膽管結(jié)構(gòu)，從而使擴張的膽管得以順利切除。2例糖尿病患者伴發(fā)肝膿腫術(shù)前經(jīng)CT診為右肝后葉膿腫，因位置深在，經(jīng)術(shù)中超聲準確定位才得以切開引流。經(jīng)手術(shù)、術(shù)中超聲與術(shù)前不同影像學檢查結(jié)果和病理證實，總體比較表明術(shù)中超聲對肝膽胰外科疾病的診斷的敏感性、特異性及其準確率分別可達到100%、98%、97%。

3討論

IOUS可以清楚地顯示肝膽胰的各種管道系統(tǒng)、各管道之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，病灶的部位及其與血管、膽管、胰管、周圍組織之間的關(guān)系[2-4]。

本組資料顯示術(shù)中超聲可以全景顯示肝臟各個部位的聲像特點，杜絕了經(jīng)腹壁檢查時膈頂、膈后等部位的盲區(qū)，病變診斷率顯著提高，明顯減少漏診率。實時監(jiān)測可以準確發(fā)現(xiàn)結(jié)石、囊腫、腫瘤的大小、所在位置、數(shù)目，確定病灶的界限，對指導(dǎo)腫瘤的定位，從而使腫瘤得以順利切除有實際的重要意義。無論是原發(fā)或繼發(fā)性肝腫瘤，IOUS與術(shù)前超聲檢查、CT、CTAP及剖腹探查相比，具有更高的敏感性及特異性，它可比術(shù)前檢查及剖腹術(shù)中直接觀察觸診肝臟提供更多有價值的影像信息[5]。IOUS可定位不易觸及的肝腫瘤(如肝硬化伴發(fā)的小肝癌)，提供病灶與肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)的準確信息，清晰顯示肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及血管內(nèi)癌栓[6]。術(shù)中超聲盡管可以發(fā)現(xiàn)新的隱匿病灶，但很少改變術(shù)前的手術(shù)訪案。術(shù)中超聲的影像資料有助于分辨肝臟中正?；虍惓５哪懝芑蜓艿慕馄式Y(jié)構(gòu)，確定已知的腫瘤及其他隱匿的腫瘤，尤其是可疑病灶、微小病灶(<2 cm)或術(shù)前影像學檢查發(fā)現(xiàn)、但術(shù)中無法捫及的病灶。術(shù)中超聲對肝臟細小病變顯示率高，定位準確，對指導(dǎo)術(shù)者正確把握切除范圍和界線有實用價值[7]。術(shù)中超聲可以細致觀察腫瘤大小、數(shù)目、界限及與周圍血管的關(guān)系，清晰顯示腫瘤周圍血管受壓、繞行、受侵犯的情況，判斷腫塊是否侵犯門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈等，以便決定是否切除和如何切除；為術(shù)者判斷病灶能否切除及指導(dǎo)手術(shù)操作提供重要的可靠依據(jù)[8-11]。避免發(fā)生重大的手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)中超聲的另一個重要價值在于可以指導(dǎo)術(shù)者進行肝臟的不規(guī)則性切除，這對于并發(fā)肝硬化的患者來說極其重要，既徹底切除腫瘤又最大限度地保存非瘤組織，避免嚴重損害肝臟儲備功能，同時又為復(fù)發(fā)病例的再次手術(shù)保留條件。

經(jīng)皮腹腔超聲時，由于皮膚、皮下組織、肌肉、肋骨及腸道氣體導(dǎo)致的聲波衰減和散射，在很大程度上妨礙了理想的超聲成像[12]。而且，體外超聲需較大的聲波以便穿透距離相對較遠的腹腔內(nèi)臟器，因而需要較低頻率的探頭，而較低頻率的探頭又會直接影響圖像的分辨率和質(zhì)量。術(shù)中B超頻率較高，可以避免腹壁厚度、肋骨及胃腸道氣體的干擾，克服超聲波需穿透腹壁各層才能達到內(nèi)臟，影響成像質(zhì)量和不能穿透空腔含氣臟器，難以探測膽道下段、胰腺病變的缺陷。圖像更為清晰，不存在解剖死角，漏診率低，在定位診斷，特別是發(fā)現(xiàn)較為隱匿的、小的病灶具有明顯的優(yōu)越性。

參考文獻

[1]高軍喜, 姚蘭輝. 術(shù)前經(jīng)腹超聲與術(shù)中超聲診斷肝臟腫瘤的對比研究[J]. 臨床超聲醫(yī)學雜志, 2008, 10(2): 95.

[2]肖春華, 宋潔, 遲昆燕, 等. 術(shù)中超聲在肝膽胰外科的應(yīng)用價值[J]. 昆明醫(yī)學院學報, 2011, 32(4): 99.

[3]陳海淼, 蘇穎, 單茜. 術(shù)中超聲在肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2013, 8(11): 127.

[4]張永壽, 張琪, 曹永成. 超聲彈性成像與超聲造影在肝腫瘤定性診斷中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)學影像技術(shù), 2011, 27(4): 783.

[5]何淑宏. 術(shù)中超聲在肝臟腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 河北醫(yī)藥, 2013,35(3):424.

[6]Cerwenka H. Intraoperative ultrasonography during planned liver resections remains an important surgical tool[J]. Surg Endosc, 2008, 22(4): 1137.

[7]遲坤, 蘇穎, 馬曉丹. 探討原發(fā)性肝癌術(shù)中超聲與經(jīng)腹超聲的應(yīng)用價值[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2014, 9(17): 106.

[8]毛仁, 任杰, 鄭榮琴, 等. 超聲造影診斷肝移植術(shù)后肝動脈狹窄[J]. 中華超聲影像學雜志, 2010, 19(8): 684.

[9]葛明剛, 張偉, 朱宇. 超聲造影在原發(fā)性肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用(附42例報告)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2014, 30(3): 242.

[10]王彥冬, 經(jīng)翔. 術(shù)中超聲在肝癌手術(shù)中的應(yīng)用進展[J]. 武警后勤學院學報:醫(yī)學版, 2014,(02):177.

[11]宋潔, 肖春華, 遲昆燕, 等. 超聲造影、術(shù)中超聲在肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥中的應(yīng)用[J]. 臨床超聲醫(yī)學雜志, 2014, (03): 194.

[12]Lin L W, Ye Z, Xue E S, et al. Intraoperative ultrasonography in hepatobiliary surgery[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2002, 1(3): 425.

[13]王彥冬, 經(jīng)翔. 術(shù)中超聲在胰腺外科的應(yīng)用進展[J]. 武警后勤學院學報: 醫(yī)學版, 2014, (10): 880.

通信作者:焦秀萍, E-mail: jiaoxiuping0958@163.com

收稿日期:2015-04-20

中圖分類號:R 256.4

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)19-088-02

DOI:10.7619/jcmp.201519028