輸尿管鏡下U100plus激光碎石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較

孫柳靜, 朱喜山, 王科峰

(江蘇省常州市第三人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 常州, 213000)

關(guān)鍵詞:輸尿管結(jié)石; 體外沖擊波碎石; 激光; 鈾

泌尿系輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病之一，既往多采用體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)、腹腔鏡取石術(shù)以及開(kāi)放手術(shù)。近年來(lái)隨著腔內(nèi)器械和技術(shù)的發(fā)展完善，輸尿管鏡下激光碎石術(shù)已經(jīng)憑借高效、微創(chuàng)的特點(diǎn)成為泌尿系結(jié)石的主要治療方法和發(fā)展方向[1]。目前激光碎石機(jī)主要分為鈥激光和U100雙頻激光兩類。作者采用輸尿管鏡下U100plus激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，并與體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　研究對(duì)象

收集2010年1月—2014年6月本科收治的單側(cè)輸尿管結(jié)石患者137例，年齡19～76歲，平均(45.6±10.5)歲，其中經(jīng)輸尿管鏡下U100plus激光碎石術(shù)治療患者65例，結(jié)石直徑0.8～1.9 cm, 平均(1.2±0.3) cm, 合并腎積水62例，尿路感染15例，慢性腎功能不全5例；經(jīng)ESWL治療患者72例，結(jié)石直徑0.7～2.0 cm, 平均(1.1±0.2) cm; 合并腎積水67例，尿路感染10例，慢性腎功能不全3例。所有患者均經(jīng)靜脈腎盂造影(KUB)、逆行插管造影(IVP)、CT和B超確診為輸尿管結(jié)石。

1.2　方法

ESWL組：不需麻醉，腎絞痛者術(shù)前應(yīng)用止痛及鎮(zhèn)靜藥物，常規(guī)應(yīng)用B超進(jìn)行結(jié)石定位，設(shè)置電壓為9～14 kV，轟擊次數(shù)根據(jù)結(jié)石的硬度(1 000～3 500次)。ESWL術(shù)后常規(guī)隨訪，每周1次，根據(jù)結(jié)石的情況決定再次行ESWL或改為其他治療措施。

U100plus激光碎石術(shù)組：患者施行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉， 置雙J管后行體外沖擊波治療，取截石位。采用WOLF(F8/9.8)輸尿管硬鏡在攝像系統(tǒng)直視下進(jìn)入膀胱，找到輸尿管開(kāi)口后，插入導(dǎo)絲。利用液壓灌注泵或人工注水?dāng)U開(kāi)輸尿管壁間段，同時(shí)將鏡體旋轉(zhuǎn)90°～180°入鏡。進(jìn)入輸尿管后將鏡體回復(fù)原位，沿導(dǎo)絲向上進(jìn)鏡。見(jiàn)到結(jié)石后，插入激光光纖(直徑0.42 mm)。結(jié)石能量120～160 mJ, 脈沖數(shù)5～10 Hz。結(jié)石完全粉碎至2 mm以下，破碎后直徑相對(duì)較大的結(jié)石和黏附于輸尿管壁上的結(jié)石用抓鉗取出，小的結(jié)石粉末隨沖洗液排出。碎石后依據(jù)具體情況決定是否留置雙J管，一般留置5-7號(hào)雙J管2～4周。所有患者均在治療后1～2月積極隨訪，比較2組患者的碎石效果和并發(fā)癥情況。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以 表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

ESWL組單次碎石成功率為91.6%(66/72), 其中結(jié)石直徑≤1 cm(87例)碎石成功率為93.6%(44/47)，結(jié)石直徑>1 cm (31例)碎石成功率為88%(22/25); 輸尿管上段結(jié)石碎石成功率為94.1%(16/17)，輸尿管中下段結(jié)石碎石成功率為90.9%(50/55), 45例碎石后出現(xiàn)輕微肉眼血尿。URL組單次碎石成功率為93.8%(61/65)，其中結(jié)石直徑≤1 cm(87例)碎石成功率為94.8%(37/39)，結(jié)石直徑>1 cm (31例)碎石成功率為92.3%(24/26); 輸尿管上段結(jié)石碎石成功率為80%(12/15)，輸尿管中下段結(jié)石碎石成功率為98%(49/50), 63例碎石后出現(xiàn)輕微肉眼血尿，ESWL對(duì)于輸尿管上段的碎石成功率明顯高于URL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

ESWL興起于80年代，其利用特殊設(shè)備產(chǎn)生沖擊波，從體外將結(jié)石擊碎，然后隨泌尿系統(tǒng)的管腔排出體外，具有安全、有效、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療輸尿管結(jié)石的首選[2]。但ESWL也有其不足: ① ESWL可造成沖擊波聚焦區(qū)域的生物組織損傷[3]; ② ESWL對(duì)于輸尿管中下段的治療療效欠佳。輸尿管鏡下激光碎石術(shù)可以較好地彌補(bǔ)上述不足，本文中作者采用了WOM U100plus激光碎石機(jī)，該碎石機(jī)是一種雙頻雙脈沖固體激光器，可發(fā)出具有不同波長(zhǎng)的紅外光和綠光，綠光先被結(jié)石表面吸收，使結(jié)石表面形成均勻的等離子體，紅外光能量被等離子體充分吸收并轉(zhuǎn)化為超聲波粉碎結(jié)石，因此U100plus激光碎石機(jī)對(duì)人體正常組織損傷小，而且碎石過(guò)程中柔軟彎曲的光纖對(duì)結(jié)石的推力小，具有操作簡(jiǎn)便、不易推動(dòng)結(jié)石位移等優(yōu)點(diǎn)[4]。

本文中ESWL和URL對(duì)于結(jié)石直徑≤1 cm碎石成功率無(wú)明顯差別，但對(duì)于結(jié)石直徑>1 cm, ESWL的碎石率低于URL碎石率，這與多個(gè)研究[5-6]報(bào)道結(jié)果一致，這主要是由于結(jié)石體積增加可以干擾ESWL碎石療效，而WOM U100plus激光碎石機(jī)是通過(guò)機(jī)械能“爆裂”式碎石，原理類似于超聲波抵近靶向碎石，從而大大提高了大體積結(jié)石的碎石效率。關(guān)于輸尿管不同支段的比較，本文中顯示ESWL對(duì)于輸尿管中下段的結(jié)石效率明顯優(yōu)于URL，而輸尿管上段結(jié)石位移導(dǎo)致手術(shù)失敗是URL治療上段結(jié)石的主要影響因素，這與U100plus激光可對(duì)結(jié)石產(chǎn)生一定的機(jī)械沖擊力有關(guān)，因此規(guī)范的操作流程和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧至關(guān)重要。作者的體會(huì)是碎石過(guò)程中結(jié)石(均為上段輸尿管結(jié)石)上移至腎臟，術(shù)中未能找到結(jié)石所致。1例為輸尿管末段較長(zhǎng)段狹窄，黏膜可見(jiàn)環(huán)狀纖維化。為防止輸尿管損傷和撕脫，放棄進(jìn)一步進(jìn)鏡而改為開(kāi)放手術(shù)。因此，可以認(rèn)為: ① 手術(shù)過(guò)程中在輸尿管內(nèi)置入超滑導(dǎo)絲，沿超滑導(dǎo)絲置入虎尾管，后拔出超滑導(dǎo)絲，再沿虎尾管置入超硬導(dǎo)絲，通過(guò)置入超硬導(dǎo)絲可減少輸尿管扭曲、成角的影響; ② 采用頭高腳低體位利用結(jié)石重力減少漂移，尤其是治療輸尿管上段結(jié)石; ③ 避免加壓沖洗，為保持視野清晰，可結(jié)合使用速尿或適當(dāng)增加補(bǔ)液; ④ 進(jìn)鏡過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，不可強(qiáng)行進(jìn)入，以免損傷輸尿管，依情況不同選擇不同處理方式。碎石過(guò)程中可將光纖從結(jié)石上方輕輕下壓住結(jié)石，減少其移動(dòng)，也可使用套石藍(lán)將結(jié)石固定后，再行碎石。如果碎石過(guò)程中結(jié)石向上移位但尚未進(jìn)入腎盂內(nèi)，停止注水，采用注射器負(fù)壓回抽吸水，結(jié)石可隨向下水流重新復(fù)位; ⑤ URL術(shù)后大部分病例均合并有輸尿管黏膜炎癥、水腫或結(jié)石屑?xì)埩?，造成梗阻、積水，繼發(fā)感染。術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管，可以起到支撐、引流作用，有利于腎功能恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)輸尿管鏡U100plus激光碎石術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、效果確切、組織損傷小、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，可作為輸尿管結(jié)石首選的治療方法。

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收稿日期:2015-04-21

中圖分類號(hào):R 693

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-104-02

DOI:10.7619/jcmp.201519035