白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊膜破裂的處理體會(huì)

丁仁鳳

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院 眼科, 江蘇 靖江, 225400)

關(guān)鍵詞:超聲乳化白內(nèi)障; 后囊膜破裂; 手術(shù)并發(fā)癥處理

超聲乳化吸除技術(shù)是中國白內(nèi)障手術(shù)首選方法，具有切口小、手術(shù)反應(yīng)輕、恢復(fù)快、角膜散光低等優(yōu)點(diǎn)，是公認(rèn)的先進(jìn)可靠治療方法[1]，但術(shù)中仍會(huì)不可避免地出現(xiàn)一些意外和并發(fā)癥，其中晶狀體后囊膜破裂是最常見也是很棘手的并發(fā)癥，可致玻璃體溢出、瞳孔變形甚至玻璃體牽拉發(fā)生黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離。因此，對(duì)后囊膜破裂預(yù)防及并發(fā)癥的處理尤為重要。本文總結(jié)2013年2月—2014年2月本院白內(nèi)障超聲乳化260眼術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂14眼的處理進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

收集2013年2月—2014年2月本院白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)共260例共260眼，年齡58～91歲，平均77歲；術(shù)前視力：光感～0.2；晶狀體核硬度按Emery分級(jí)法：Ⅱ級(jí)136眼，Ⅲ112級(jí)眼，Ⅳ級(jí)12眼。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.2　方法

充分散瞳，術(shù)前貝諾喜表面麻醉，不配合者行球后麻醉，折疊式人工晶體者行右上方透明角膜隧道切口，植入硬片者行右上方標(biāo)準(zhǔn)鞏膜隧道切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，用攔截劈核技術(shù)行晶狀體核超聲乳化，吸除晶狀體皮質(zhì)，根據(jù)術(shù)前計(jì)算結(jié)果，囊袋內(nèi)植入折疊式或硬片人工晶狀體。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂，立即停止操作，仔細(xì)查判后囊膜破裂程度、位置、是否有玻璃體溢出，降低灌注，注入黏彈劑壓住玻璃體、穩(wěn)定前房，暫停超聲乳化，根據(jù)后囊膜破裂情況采取相應(yīng)處理方法：①后囊膜破裂較小，無玻璃體脫出：用黏彈劑堵塞破口，降低負(fù)壓和流量，chopper鉤托住碎核，喂給乳化頭原位繼續(xù)清除殘留的晶狀體核，細(xì)小的碎屑核塊可側(cè)切口注水、壓迫主切口后唇使之隨液流排出。小心試用注吸頭抽吸殘留的晶狀體皮質(zhì)或改用手動(dòng)注吸從遠(yuǎn)離破孔的地方開始，逐步清除晶狀體皮質(zhì)，不強(qiáng)求完美清除，可在人工晶狀體植入囊袋內(nèi)后再安全吸除皮質(zhì)；②后囊膜破裂較大伴玻璃體脫出：不要盲目堅(jiān)持超聲乳化，立即停止灌注及注吸，果斷改為囊外手術(shù)，注入黏彈劑壓住玻璃體，將碎核聚攏至前房中央?yún)^(qū)域，擴(kuò)大切口，用晶狀體圈套器或黏彈劑娩出晶狀體核塊，手動(dòng)灌注針頭注吸除皮質(zhì)、碎核殼[2]。若前囊膜環(huán)形撕囊成功，撕囊口尚完整，或殘存的前后囊膜足以支撐人工晶體的將人工晶狀體植入睫狀溝內(nèi)，卡米可林縮瞳，使瞳孔圓形，居中。若晶狀體囊袋破裂嚴(yán)重、無足夠前后囊膜支撐者可以前段玻切后睫狀溝懸吊固定人工晶狀體或二期植入[3]。

2結(jié)果

2.1　手術(shù)情況與術(shù)中并發(fā)癥

本組病例260眼術(shù)中后囊膜破裂14眼，其中撕囊過程中1例，晶狀體核乳化過程中8例，注吸皮質(zhì)過程中3例，植入人工晶體過程中2例。術(shù)中合并玻璃體脫出8眼，行溢出玻璃體剪切，植入人工晶體后卡米可林縮瞳，使瞳孔圓形居中。260例手術(shù)全部順利完成，均一期植入人工晶體。術(shù)中依據(jù)不同狀況選擇3種不同人工晶體植入方式，囊袋內(nèi)植入5眼，睫狀溝植入8眼，睫狀溝懸吊1眼。

2.2　術(shù)后并發(fā)癥

本組病例術(shù)后僅1例發(fā)生瞳孔輕度上移。隨訪6個(gè)月，未發(fā)生人工晶體移位、繼發(fā)青光眼，角膜失代償、黃斑囊狀水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。術(shù)后第1天0.5以上的186眼(71.54%), 術(shù)后1周0.5以上的239眼(91.92%)。

3討論

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊膜破裂是最常見的并發(fā)癥，可發(fā)生在手術(shù)的切口、撕囊、水分離、核乳化、皮質(zhì)清除、人工晶體植入等各個(gè)階段[4], 主要發(fā)生在晶狀體核的乳化和皮質(zhì)吸除過程中，發(fā)生率在1.32%～17.6%[5], 本組資料統(tǒng)計(jì)顯示發(fā)生率為5.4%, 初學(xué)者發(fā)生率更高[6]。手術(shù)過程中不同階段導(dǎo)致后囊膜破裂的原因及預(yù)和處理措施不同。撕囊階段：術(shù)前要充分散大瞳孔，術(shù)中注入足夠的粘彈劑維持前房穩(wěn)定的空間和壓力，掌握好撕囊起點(diǎn)瓣的制作，利用眼底紅光反射，將剪切法和撕扯法結(jié)合，順勢而為，有效控制撕囊方向，撕囊口形狀為圓形，大小應(yīng)在5.0～6.0 mm。連續(xù)的環(huán)形撕囊可維持對(duì)核塊的壓力平衡，最大程度保證囊膜的強(qiáng)度和完整性，有利于接下來的囊袋內(nèi)核乳化[7]。術(shù)中注意撕囊鑷不要壓迫切口后唇，防止粘彈劑較多外流，前房突然變淺，晶狀體前移，導(dǎo)致囊膜向周邊豁裂。如果發(fā)現(xiàn)滑向周邊方向、有放射狀撕裂趨勢，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充粘彈劑，壓平前囊膜，抓住囊瓣根部向圓心方向使用拉力，改變撕開的軌跡以重回預(yù)設(shè)軌道或從起點(diǎn)處反向起瓣重新開始，或改用囊膜剪剪開意外變軌處，繼續(xù)按預(yù)設(shè)方向撕囊。如確定已無法挽救，改成截囊，小心控制下一樣可以完成核分塊及乳化吸除，作者體會(huì)是此時(shí)應(yīng)以乳化針頭吸住晶狀體核，輕輕提起再行劈核、乳化，這樣可以大大減輕對(duì)囊袋的壓力，安全性得到提高。對(duì)于白色、牛奶狀白內(nèi)障，囊膜對(duì)比度差，撕囊困難、難以控制的，可選擇吲哚氰綠囊膜染色后撕囊，術(shù)中前囊膜中央作微穿刺吸除部分白色皮質(zhì)，減輕張力，可明顯增加CCC成功率[8]。若此階段懷疑后囊膜破裂，應(yīng)馬上停止操作，仔細(xì)觀察、是否后囊膜破裂，避免盲目乳化，使破口進(jìn)一步豁開。

根據(jù)后囊膜破口的大小，選擇是改行囊外手術(shù)娩出晶狀體核還是繼續(xù)超聲乳化，選擇繼續(xù)超聲乳化的，降低負(fù)壓和流量，多使用粘彈劑，避免乳化頭外加的壓迫，吸住晶狀體核，多用左手chopper鉤給乳化頭喂核，不可大幅度動(dòng)作劈核。術(shù)中應(yīng)盡量保留多一點(diǎn)的后囊膜，以便人工晶狀體植入于囊袋內(nèi)。但選擇繼續(xù)乳化容易導(dǎo)致核塊脫入玻璃體腔，引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥，故在晶狀體核乳化吸出效果差、效率低、后囊膜破口有進(jìn)一步豁開者，則果斷改為囊外摘除術(shù)，擴(kuò)大主切口，注入粘彈劑免核或圈匙出核，根據(jù)后囊膜破口的大小選擇人工晶體植入睫狀溝，若剩余前后囊膜不足夠支持后房型人工晶狀體，行睫狀溝縫線懸吊固定人工晶狀體。水分離階段時(shí)發(fā)生后囊膜破裂：一般見于兩種情況，一是大量、短促的囊袋內(nèi)注水分離使晶狀體核皮質(zhì)與環(huán)形撕囊口緊密貼附，囊袋內(nèi)過多液體潴留，膨脹導(dǎo)致囊膜張力快速升高而破裂；二是水分離不充分，影響晶體核的松動(dòng)及核乳化過程，易出現(xiàn)囊膜撕裂、懸韌帶離斷等并發(fā)癥[9]。作者體會(huì)，首先注水針頭由皮質(zhì)淺層插入囊口邊沿下，采用四點(diǎn)注射法(顳下、鼻下，顳上、鼻上)、少量、輕輕注水即可形成Gold Ring，向下輕按壓核，使液體從周邊流出，有助于分離穹窿周圍黏附的皮質(zhì)層，好的水分離是核在囊袋內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)。本組260例白內(nèi)障超乳手術(shù)，水分離階段未發(fā)生1例后囊膜破裂。

多種改良的劈核技術(shù)越來越受到手術(shù)醫(yī)生的重視[10]。核旋轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)作水平旋轉(zhuǎn)，如核轉(zhuǎn)不動(dòng)時(shí)不能強(qiáng)求，應(yīng)該補(bǔ)充水分離。術(shù)中盡量減少轉(zhuǎn)核操作。軟性白內(nèi)障者，應(yīng)調(diào)低超聲乳化能量，避免直接擊穿后囊膜。注吸皮質(zhì)階段中后囊膜破裂，作者體會(huì)：有穩(wěn)定的前房是關(guān)鍵，調(diào)好手術(shù)顯微鏡景深，看清后囊膜位置，避免誤吸前后囊膜，分清前囊膜邊緣，吸引孔朝向皮質(zhì)，低負(fù)壓吸住并拉至中央，再改吸引孔朝上，加大負(fù)壓移吸出皮質(zhì)，有順序地注吸，注吸過程中仔細(xì)辯認(rèn)后囊膜的反光，環(huán)形反光表示壓住后囊，放射形反光表示吸住后囊，應(yīng)及時(shí)回吐，對(duì)于已經(jīng)有后囊膜破裂的，盡量從遠(yuǎn)離裂孔處注吸。隧道切口下附近的皮質(zhì)有時(shí)難以清除，要避免反復(fù)強(qiáng)行吸出的操作。

參考文獻(xiàn)

[1]夏天, 石榮元, 程浩. 雙手微切口超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的療效觀察 [J]. 眼科新進(jìn)展, 2008, 28(6): 457.

[2]梁興國, 張清琳. 瞳孔粘連或閉鎖的白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)[J]. 眼科新進(jìn)展, 2009, 29(1): 51.

[3]余濤, 陰正勤, 李燦, 等. 人工晶狀體鞏膜縫線固定術(shù)矯正兒童玻璃體切割術(shù)后無晶體眼療效分析[J]. 眼科新進(jìn)展, 2010, 30(2): 151.

[4]莊鵬, 林映茲, 徐國興. 白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)學(xué)習(xí)過程中后囊破裂的發(fā)生與預(yù)防[J]. 中國實(shí)用眼科雜志, 2004, 22(3): 167.

[5]Pot M C, stiima J S. low complication rate with cataract operations carried by registrars in ophthalmology[J]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2008, 152: 563.

[6]王祥群, 曾駿文. 劈核乳化白內(nèi)障吸除術(shù)中后囊破裂的臨床分析[J]. 中國實(shí)用眼科雜志, 2005, 23(11): 1212.

[7]Renraj Venkatesh, colin Tan, Sabyasachi Sengupta. Phacoemuisification versus manual small-incision cataract surgery for white cataract[J]. J Cataract Refract Surg, 2010, 36: 1849.

[8]趙東升, 祝肇榮. 吲哚氰綠輔助二次撕囊法在白色白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國實(shí)用眼科雜志, 2013, 31(5): 603.

[9]楊松林, 晏曉明. 白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)和囊外摘除術(shù)初學(xué)者玻璃體脫出危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國實(shí)用眼科雜志, 2009, 27: 577.

[10]楊國進(jìn), 王瑞華.頂劈核技術(shù)在晶狀體超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志, 2011, 33: 592.

收稿日期:2015-05-09

中圖分類號(hào):R 766.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-198-02

DOI:10.7619/jcmp.201519076