劉帥，柳凈，陳慧，吉璐，楊云，鄔天鳳，馬菲，周玉穎，黃國(guó)偉，紀(jì)勇(天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津00060;天津中醫(yī)藥大學(xué);天津醫(yī)科大學(xué))

阿爾茨海默病與血管性癡呆患者認(rèn)知及日常生活能力對(duì)比分析

劉帥1，柳凈2，陳慧3，吉璐3，楊云1，鄔天鳳3，馬菲3，周玉穎1，黃國(guó)偉3，紀(jì)勇1
(1天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300060;2天津中醫(yī)藥大學(xué);3天津醫(yī)科大學(xué))

摘要:目的分析比較阿爾茨海默病(AD)與血管性癡呆(VD)患者的認(rèn)知能力、日常生活能力。方法AD患者218例(AD組)，VD患者127例(VD組)，應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表(MMSE量表)評(píng)定兩組患者的認(rèn)知能力，應(yīng)用日常生活能力量表(ADL量表)評(píng)定兩組患者日常生活能力。結(jié)果AD組、VD組MMSE量表總分分別為(18.23±6.25)、(18.73±7.64)分，其中延遲回憶分別為(0.66±0.95)、(0.99±1.14)分，聽理解分別為(2.78±0.61)、(2.41±0.80)分，兩組延遲回憶、聽理解比較，P均＜0.01。AD組ADL量表總分為(32.84±13.34)分，VD組為(35.03±16.96)分，兩組比較，P＞0.05。結(jié)論AD與VD總體認(rèn)知能力、日常生活能力無差異，但VD患者的延遲回憶優(yōu)于AD患者、AD患者聽理解方面優(yōu)于VD患者。

關(guān)鍵詞:阿爾茨海默病;血管性癡呆;認(rèn)知能力;日常生活能力

阿爾茨海默病(AD)與血管性癡呆(VD)是老年期癡呆主要的兩大種類，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)有上升趨勢(shì)［1］。AD的主要病理特征是在神經(jīng)細(xì)胞之間形成大量以沉積的β-淀粉樣蛋白(Aβ)為核心的老年斑和神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)存在神經(jīng)纖維纏結(jié)［2］。AD的發(fā)生與膽堿能神經(jīng)的損傷、興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用、自由基損傷有關(guān)。VD是指由缺血性卒中、出血性卒中造成記憶、認(rèn)知和行為等腦區(qū)低灌注的腦血管疾病所致的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征［3］，可以通過預(yù)防危險(xiǎn)因素減少發(fā)病機(jī)會(huì)［4］。二者臨床特征較為相似，鑒別診斷工作有一定難度。本研究分析比較了AD與VD患者的認(rèn)知能力、日常生活能力，旨在為兩者臨床鑒別診斷提供新的思路。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年3月～2012年12月在天津市環(huán)湖醫(yī)院癡呆診療中心就診的345例患者，其中AD患者218例(AD組)、VD患者127例(VD組)。按照美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-Ⅳ)標(biāo)準(zhǔn)診斷癡呆［5］。AD采用美國(guó)神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中—老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)(NINCDSADRDA)標(biāo)準(zhǔn)。VD采用美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究所/瑞士神經(jīng)科學(xué)國(guó)際協(xié)會(huì)(NINDS-AIREN)標(biāo)準(zhǔn)。由神經(jīng)內(nèi)科的專業(yè)醫(yī)師確診。納入標(biāo)準(zhǔn):采用簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表(MMSE量表)評(píng)分，其中文盲≤19分，小學(xué)≤22分，中學(xué)及以上≤26分［6］;年齡40～90歲;漢密爾頓抑郁量表≤17 分;以漢語(yǔ)為母語(yǔ)，右利手，神志清楚，合作。排除重大疾患和外傷患者;伴有其他的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;視力、聽力障礙者;伴有嚴(yán)重的軀體性疾病，如肝性腦病、腎性腦病和肺性腦病者;抑郁癥或其他精神障礙者。

1.2分析方法收集兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、受教育年限。應(yīng)用MMSE量表評(píng)定兩組患者的認(rèn)知能力，包括定向力、即刻記憶、注意力和計(jì)算力、延遲回憶、語(yǔ)言(命名、復(fù)述、聽理解、閱讀、書寫)和視空間覺6個(gè)項(xiàng)目。應(yīng)用日常生活能力量表(ADL量表)評(píng)定兩組患者日常生活能力。所有患者晨起空腹經(jīng)肘靜脈采血4 mL，血液靜置20 min后，使用離心機(jī)以3 000 r/min離心15 min，分離血清并置于低溫冰箱(－70℃)內(nèi)待批量檢測(cè)。采用HITACHI7170型全自動(dòng)生化分析儀直接法測(cè)定HDL、LDL和TG水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以珋x±s表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組基本資料比較AD組女性占62.4% (136/218)，年齡48～83(74.77±9.22)歲，受教育年限為(7.82±4.77) a。VD組女性占44.1% (56/127)，年齡53～80(74.34±9.29)歲，受教育年限為(7.72±4.99) a。兩組性別比較，P＜0.01。

2.2兩組認(rèn)知能力比較AD組MMSE量表評(píng)分總分為(18.23±6.25)分，VD組為(18.73±7.64)分，兩組比較，P＞0.05。兩組MMSE量表各項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果見表1。

表1　兩組MMSE量表評(píng)分比較(分，±s)

注:與AD組比較，*P＜0.01。

組別　時(shí)間定向　地點(diǎn)定向　即刻回憶　注意力和計(jì)算力　延遲回憶　命名和復(fù)述　聽理解　書寫　視空間AD組　2.25±1.67　3.91±1.56　2.37±0.95　1.91±1.73　0.66±0.95　3.48±0.87　2.78±0.61　0.51±0.50　0.46±0.50 VD組　2.35±1.79　3.69±1.81　2.28±1.04　2.22±2.03　0.99±1.14*3.43±0.94　2.41±0.80*0.54±0.50　0.49±0.49

2.3兩組日常生活能力比較AD組ADL量表總分為(32.84±13.34)分，VD組為(35.03±16.96)分，兩組比較，P＞0.05。

2.4兩組血清HDL、LDL、TG水平比較結(jié)果詳見表2。

表2　兩組血清HDL、LDL、TG水平比較(mmol/L，±s)

組別HDL　LDL　TG AD組1.37±0.34　3.30±0.84　1.35±0.58 VD組1.32±0.31　2.99±0.88　1.37±0.60

3　討論

AD與VD對(duì)患者及照料者造成很大痛苦。但二者臨床癥狀較為相似，且時(shí)有交叉，鑒別診斷有一定難度。本研究AD組與VD組患者的年齡及受教育程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故可排除二者對(duì)研究的影響。AD組患者女性構(gòu)成比明顯高于VD組，此結(jié)果與2005年在北京、上海、成都、西安各省市進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查［7］結(jié)果相一致，近而推斷AD的發(fā)生可能與雌激素的缺乏有關(guān)。目前認(rèn)為，雌激素補(bǔ)充療法可以減少Aβ的沉積［8］，促進(jìn)淀粉樣前體蛋白(APP)的分解，從而減少老年斑的生成和神經(jīng)纖維的纏結(jié)。此外雌激素還可以拮抗興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的神經(jīng)毒性作用從而減緩AD的進(jìn)程，且其具有抗氧化作用，可以防止神經(jīng)細(xì)胞老化。女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素含量明顯降低，其神經(jīng)保護(hù)作用減弱，患AD風(fēng)險(xiǎn)增高，故AD組女性患者多于VD組。這為雌激素替代治療延緩AD的發(fā)生提供了理論依據(jù)。

本研究AD與VD患者總體認(rèn)知能力比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅在延遲回憶和聽理解方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此結(jié)果可能與疾病不同的病理改變有關(guān)。國(guó)內(nèi)外大量研究都證實(shí)VD患者的延遲回憶優(yōu)于AD患者［9］。本研究中，AD和VD患者的記憶都有損害，但AD患者的記憶力更差。AD患者的內(nèi)側(cè)顳葉尤其是海馬在早期即有萎縮改變，而這些部位負(fù)責(zé)記憶的登記和編碼功能。內(nèi)嗅皮層的損傷阻滯了新皮層灰質(zhì)至海馬信號(hào)傳入，從而影響了AD患者情景記憶的儲(chǔ)存。VD患者內(nèi)側(cè)顳葉常免受損害，因此詞語(yǔ)記憶相對(duì)損害較輕;而額葉皮質(zhì)下通路結(jié)構(gòu)常常受損，因此額葉皮質(zhì)下功能障礙的程度較AD嚴(yán)重。額葉與機(jī)體的記憶、語(yǔ)言、人格和行為等功能均有關(guān)，額葉萎縮可以導(dǎo)致患者工作記憶障礙、詞語(yǔ)流暢性降低、自發(fā)語(yǔ)言貧乏、會(huì)話時(shí)回答減少，并出現(xiàn)淡漠、遲鈍等人格方面的改變。本研究中AD患者在聽理解方面優(yōu)于VD患者，考慮以白質(zhì)改變和腔隙性梗死為主的VD主要影響額葉皮質(zhì)環(huán)路，其執(zhí)行功能和注意力障礙較AD更明顯［10］。但兩組患者在語(yǔ)言能力方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。故延遲回憶對(duì)輕中度AD和VD患者有一定的鑒別作用，而語(yǔ)言能力的檢查不能鑒別AD和VD。ADL是人們?yōu)榱司S持生存和適應(yīng)環(huán)境而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、最具有共性的活動(dòng)，認(rèn)知能力正常、無自理能力缺陷、肢體無殘疾的個(gè)體都可以完成評(píng)定的全部?jī)?nèi)容，并不受性別、年齡、受教育程度的影響。癡呆的ADL主要與癡呆的病情程度相關(guān)，而本研究中的AD與VD患者病情程度無明顯差異，因此ADL量表分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究AD與VD患者血清HDL、LDL、TG比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。流行病學(xué)資料提示，AD和VD具有相同的血管病危險(xiǎn)因素，高膽固醇血癥患者AD發(fā)病率明顯增高［11］。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AD患者存在脂代謝異常［12］，但有關(guān)AD患者血中各項(xiàng)脂類水平的研究結(jié)論卻各不一樣，可以肯定的是高膽固醇血癥能促進(jìn)腦內(nèi)APP經(jīng)β分泌酶降解為淀粉樣蛋白，沉積形成老年斑的主要成分，同時(shí)觸發(fā)各種免疫反應(yīng)和神經(jīng)毒性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致廣泛神經(jīng)細(xì)胞變性，表現(xiàn)為認(rèn)知障礙。高膽固醇血癥是AD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。且有研究［13］提示，AD早期與動(dòng)脈粥樣硬化可能具有相同的發(fā)生機(jī)制，內(nèi)皮功能障礙和內(nèi)皮損傷、動(dòng)脈粥樣硬化可能為AD的血管性危險(xiǎn)因素。VD實(shí)質(zhì)是腦動(dòng)脈粥樣硬化，高膽固醇血癥會(huì)導(dǎo)致脂肪堆積在血管壁，增加血液黏稠度，最終成為引起腦動(dòng)脈硬化的主要病因，從而導(dǎo)致VD的發(fā)生。HDL是血腦血管的保護(hù)因子，HDL濃度與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，不僅可逆轉(zhuǎn)血清膽固醇水平，還具有抗氧化、抗血栓形成的作用。而LDL濃度過高則會(huì)使發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)增加。高TG對(duì)人體的主要危害是引起動(dòng)脈粥樣硬化、造成血管堵塞和形成血栓，高膽固醇血癥與VD的發(fā)生呈正相關(guān)［14］。本研究結(jié)果與歐洲報(bào)道AD患者血清脂類水平降低的結(jié)果不一致?？紤]本研究HDL、LDL、TG含量的樣本例數(shù)較少，可能存在抽樣誤差，也可能與種族差異等因素有關(guān)。

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(收稿日期:2014-12-29)

文章編號(hào):1002-266X(2015)19-0032-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R749

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.011

基金項(xiàng)目:國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目(81130053) ;天津市科技支撐計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(12ZCZDSY02900 ) ;天津市自然科學(xué)基金項(xiàng)目(13JCYBJC21300) ;天津市衛(wèi)生局科技基金項(xiàng)目(11KG117)。