謝林波(中國人民解放軍海軍總醫(yī)院,北京 100048)

不同濃度羅哌卡因腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在下肢手術(shù)中的應(yīng)用

謝林波(中國人民解放軍海軍總醫(yī)院,北京 100048)

摘要：目的觀察不同濃度羅哌卡因腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在下肢手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法擇期接受膝及膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為0.3%羅哌卡因神經(jīng)阻滯麻醉組(L組)和0.4%羅哌卡因神經(jīng)阻滯麻醉組(H組)，每組30例。兩組均采用神經(jīng)刺激儀定位進(jìn)行腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯，L組給予0.3%羅哌卡因24 mL坐骨神經(jīng)阻滯與20 mL腰叢神經(jīng)阻滯。H組給予0.4%羅哌卡因20 mL坐骨神經(jīng)阻滯與13 mL腰叢神經(jīng)阻滯。觀察并比較兩組腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)外側(cè)皮支、脛神經(jīng)根內(nèi)側(cè)支阻滯起效時(shí)間及起效時(shí)間>20 min的例數(shù)、麻醉效果。結(jié)果L組腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)外側(cè)皮支、脛神經(jīng)根內(nèi)側(cè)支阻滯起效時(shí)間分別為(8.9±4.5)、(8.2±4.0)、(7.9±5.1)min；H組分別為(9.1±5.1)、(8.3±3.2)、(8.2±4.2)min，兩組比較，P均>0.05。L、H組患者起效時(shí)間超過20 min的患者分別為3、2例，兩組比較，P>0.05；麻醉效果良好患者分別為30、24例，兩組比較，P<0.05。結(jié)論相同劑量時(shí)，0.3%較0.4%羅哌卡因腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在下肢手術(shù)中麻醉效果好。

關(guān)鍵詞：羅哌卡因；坐骨神經(jīng)；局部麻醉；神經(jīng)阻滯

傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯多采用盲探式操作，其成功率低、并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。近年來，神經(jīng)刺激儀定位下神經(jīng)阻滯以其成功率高、阻滯效果確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已在臨床逐漸應(yīng)用[2]。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對呼吸、循環(huán)、泌尿及消化系統(tǒng)干擾少，在國內(nèi)外越來越受到重視。羅哌卡因作為一種長效局部麻醉藥具有阻滯時(shí)間長、運(yùn)動與感覺分離好、毒性小等優(yōu)勢，尤其對于患有心肺腦等多種疾病或功能障礙的老年人下肢手術(shù)尤為適用，但對其應(yīng)用的最佳濃度選擇臨床上沒有達(dá)成一致。本研究在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下，對接受膝及膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)患者采用不同濃度相同劑量的羅哌卡因進(jìn)行腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯，比較其麻醉效果，旨在探討最佳濃度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年3月~2014年2月中國人民解放軍海軍總醫(yī)院收治的擇期接受膝及膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為0.3%羅哌卡因神經(jīng)阻滯麻醉組(L組)和0.4%羅哌卡因神經(jīng)阻滯麻醉組(H組)，各30例。L組男18例、女12例，年齡57~80歲，合并高血壓、冠心病者22例，合并糖尿病者11例。H組男19例、女11例，年齡55~82歲，合并高血壓、冠心病者23例，合并糖尿病者12例。所有患者為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級的Ⅰ~Ⅲ級，排除有局麻藥物過敏史、溝通障礙、手術(shù)側(cè)下肢神經(jīng)損傷或皮膚感覺異常者。兩組患者年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯方法患者入室后開放上肢靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液。常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。兩組均使用德國貝朗公司生產(chǎn)的STIMUPLEX-DIG神經(jīng)刺激器、10 cm神經(jīng)刺激針。先行腰叢阻滯:患者側(cè)臥于手術(shù)臺，阻滯腿在上，非阻滯腿屈曲收腹，于第三腰椎棘突旁5 cm為腰叢穿刺點(diǎn)，矢狀方向進(jìn)針避開橫突，當(dāng)調(diào)整電流到0.3 mA時(shí)股四頭肌仍有抽搐即可給藥。L組以0.3%羅哌卡因20 mL腰叢神經(jīng)阻滯，H組以0.4%羅哌卡因13 mL腰叢神經(jīng)阻滯。然后行坐骨神經(jīng)穿刺:患者保持側(cè)臥，非阻滯腿保持伸直，阻滯腿髖關(guān)節(jié)彎曲約40°，在股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上極連線中點(diǎn)做垂直線，以靠內(nèi)側(cè)距離5 cm為穿刺點(diǎn)。垂直皮膚進(jìn)針引出相應(yīng)肌群收縮，當(dāng)電流減至0.3 mA時(shí)仍有腓腸肌收縮或足曲趾曲時(shí)給藥。L組給予0.3%羅哌卡因24 mL坐骨神經(jīng)阻滯，H組給予0.4%羅哌卡因20 mL坐骨神經(jīng)阻滯。兩組患者麻醉均為同一醫(yī)師操作。

1.3觀察方法記錄兩組患者腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)外側(cè)皮支、脛神經(jīng)根內(nèi)側(cè)支阻滯起效時(shí)間；起效時(shí)間>20 min的例數(shù)；麻醉效果[麻醉效果分級:①良好:手術(shù)無痛或手術(shù)輕微疼痛，不需或只需加用少量芬太尼(<3 μg/kg)即可完成手術(shù);②差:疼痛劇烈,需加用>3 μg/kg芬太尼,改為全身麻醉]。

2結(jié)果

L組腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)外側(cè)皮支、脛神經(jīng)根內(nèi)側(cè)支阻滯起效時(shí)間分別為(8.9±4.5)、(8.2±4.0)、(7.9±5.1)min；H組分別為(9.1±5.1)、(8.3±3.2)、(8.2±4.2)min，兩組比較，P均>0.05。L、H組患者起效時(shí)間>20 min的患者分別為3、2例，兩組比較，P>0.05；麻醉效果良好患者分別為30、24例，兩組比較，P<0.05。

3討論

羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，其對心血管及神經(jīng)系統(tǒng)的毒性均較低，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯[3]。研究[4]顯示，羅哌卡因在低劑量時(shí)可產(chǎn)生感覺阻滯且僅伴有局限性的、非進(jìn)行性的運(yùn)動阻滯，高劑量時(shí)則可達(dá)到顯著的鎮(zhèn)痛作用，故其具有麻醉與鎮(zhèn)痛的雙重效應(yīng)。外周神經(jīng)阻滯技術(shù)操作簡單、安全有效、適應(yīng)證廣泛，但傳統(tǒng)方法存在阻滯不全、失敗以及并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)。外周刺激儀彌補(bǔ)了傳統(tǒng)方法的缺陷，使外周神經(jīng)阻滯客觀、準(zhǔn)確，進(jìn)而提高神經(jīng)阻滯成功率。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯是一種對全身呼吸、循環(huán)影響極小的麻醉方式，既能保證良好的下肢麻醉效果，又可避免腰椎穿刺，無交感神經(jīng)的阻滯[5～7]；其不僅對老年患者認(rèn)知功能損害較輕，對免疫抑制作用較低，且患者滿意度較高。腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯可以降低麻醉費(fèi)用，減少術(shù)中出血和術(shù)后滲血，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，而且還對胃腸道功能無影響、無腰麻后頭痛及術(shù)后惡心嘔吐、不需禁食等優(yōu)點(diǎn)。尤其術(shù)后無需導(dǎo)尿，降低了尿路感染，減少了導(dǎo)尿帶來的應(yīng)激反應(yīng)和不適。但其在臨床實(shí)施方法，給藥的濃度、劑量各有不同。影響腰叢阻滯效果的臨床因素包括局麻藥的濃度、容量[8,9]。因需同時(shí)阻滯腰叢發(fā)出的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及骶叢發(fā)出的坐骨神經(jīng)等粗大的神經(jīng)，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯常常需短時(shí)間內(nèi)注入大量局麻藥物，增加了局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本研究在保證低局麻藥總量的情況下，采用低濃度高容量阻滯及高濃度低容量阻滯進(jìn)行對比，同時(shí)應(yīng)用神經(jīng)定位刺激儀增加了穿刺成功率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間無明顯差別，而低濃度高容量患者得到良好的麻醉效果，但高濃度低容量患者有6例出現(xiàn)阻滯不全需輔助應(yīng)用其他麻醉藥的情況。本研究結(jié)果表明，低濃度高容量在腰叢坐骨神經(jīng)阻滯中的作用安全有效、且并發(fā)癥少[11,12]。有研究[13]表明，羅哌卡因濃度越高，運(yùn)動神經(jīng)纖維越容易被阻滯。由此可見，在臨床工作中，相同劑量時(shí)，0.3%較0.4%濃度的羅哌卡因腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在下肢手術(shù)中麻醉效果好。

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(收稿日期：2014-10-15)

中圖分類號：R614.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)11-0067-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.11.027