陳美紅 黃 培 陳飛云 劉志斌 深圳市鹽田區(qū)鹽港醫(yī)院（深圳518083）

輸尿管結(jié)石在我國南方大部分山區(qū)、丘陵地區(qū)較為常見，該病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性極少數(shù)，多數(shù)是由腎結(jié)石脫落阻塞于三個(gè)生理狹窄所致［1］。臨床癥狀以輸尿管走行區(qū)疼痛、血尿等為主，嚴(yán)重者可致輸尿管阻塞從而導(dǎo)致腎臟積水，甚至影響腎臟功能，因此需要積極治療。該病的治療方法多種多樣，筆者近來結(jié)合臨床實(shí)際探索了一套安全、有效治療輸尿管結(jié)石的方法，現(xiàn)闡述如下。

臨床資料 收集我院2013年1月～2015年5月符合一定標(biāo)準(zhǔn)的輸尿管結(jié)石病例240例。隨機(jī)分成兩組，每組120例，分別采用西藥治療和三金排石方聯(lián)合西藥治療。西藥治療組：男性72例，女性48例；平均年齡41.38±1.68歲；結(jié)石大小5.85±0.27mm。三金排石方聯(lián)合西藥治療組：男性68例，女性52例；平均年齡41.57±1.63歲；結(jié)石大小6.19±0.26mm。兩組一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 單純性輸尿管結(jié)石病例，結(jié)石大小為＜10mm；無重度腎積水、腎功能損害。排除合并有腎結(jié)石、膀胱結(jié)石、前尿道結(jié)石的輸尿管結(jié)石病例，結(jié)石≥10mm；合并有重度腎積水、腎功能損害。

治療方法 西藥治療組：采用黃體酮（20mg／支，國藥準(zhǔn)字 H44020229），20mg，肌注，1～2次／d；坦索洛新（0.2mg／片，國藥準(zhǔn)字 H20000681），0.2mg，口服，每晚飯后；必要時(shí)給予山崀宕堿（10mg／支，國藥準(zhǔn)字H20044606），10mg，肌注，1～2次／d；合并感染者給予抗生素治療，疼痛明顯者可給予哌替?。?00mg／2mL，支，國藥準(zhǔn)字H21022413），50～100mg，肌注；同時(shí)囑患者每天飲水3L，配合爬樓、跳繩等運(yùn)動(dòng)。三金排石方聯(lián)合西藥治療組：除了西藥治療的方法以外，另外自擬方劑煎液200mL，口服，2次／d，1劑／d?；颊呷裟I絞痛明顯則先服腎絞痛方藥，待疼痛緩解后再服用三金排石方藥。若腎絞痛不明顯則直接服用三金排石方藥。腎絞痛方：柴胡10g，枳實(shí)12g，白芍、炒蒲黃、炒五靈脂、雞內(nèi)金各15g，生甘草6g，金錢草、白茅根各30g，海金沙、黃柏各12g。三金排石方：金錢草30g，石韋、前胡各15g，通草6g，大黃、雞內(nèi)金、車前子各15g，海金沙12g，滑石、王不留行各10g，甘草6g。以上兩方劑可進(jìn)行辨證增減部分藥物，如：尿中帶血可加入生地黃、藕節(jié)等涼血止血；發(fā)熱則可加入大黃、蒲公英清熱瀉火。10d為一療程，每天行B超或X線透視檢查了解病情變化，結(jié)石完全排出即停止治療，觀察終點(diǎn)3個(gè)療程。

療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)［2］：痊愈：臨床癥狀和體征消失，B超或X線透視顯示結(jié)石消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和體征改善，B超或X線透視顯示結(jié)石明顯縮小或下移；無效：臨床癥狀和體征無緩解，B超或X線透視顯示結(jié)石無變化；有效：包括痊愈和好轉(zhuǎn)兩種。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 在三個(gè)療程中，兩組的療效不同。西藥治療組：第一療程后（10d）痊愈14例、好轉(zhuǎn)10例、無效96例；第二療程后（20d）痊愈21例、好轉(zhuǎn)14例、無效85例；第三療程后（30d）痊愈25例、好轉(zhuǎn)21例、無效74例。三金排石方聯(lián)合西藥治療組：第一療程后（10d）痊愈35例、好轉(zhuǎn)52例、無效33例；第二療程后（20d）痊愈64例、好轉(zhuǎn)32例、無效24例；第三療程后（30d）痊愈87例、好轉(zhuǎn)12例、無效21例。在每個(gè)療程后，三金排石方聯(lián)合西藥治療組的痊愈率和有效率均高于西藥治療組（P＜0.05）。

在三個(gè)療程后痊愈的病例中，西藥治療組有25例，三金排石方聯(lián)合西藥治療組有87例。兩組的平均排石時(shí)間前者為15.04±2.79d，后者為11.68±1.30d。三金排石方聯(lián)合西藥治療組的排石時(shí)間明顯短于西藥治療組（P＜0.05）。

討 論 輸尿管結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病，全球的發(fā)病率在4%～15%，在我國南方地區(qū)尤為多見。該病的臨床表現(xiàn)多樣，可以表現(xiàn)為無癥狀或腰部脹痛不適、甚至嚴(yán)重的腎絞痛。腎絞痛的發(fā)生機(jī)制多是由于結(jié)石梗阻致輸尿管近端及腎盂壓力增高導(dǎo)致前列腺素E2的釋放或小結(jié)石移動(dòng)劃傷引起輸尿管平滑肌痙攣所致。除了難以忍受的腎絞痛癥狀以外，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腎功能的損害甚至腎功能衰竭。因此，該病急需治療。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對于輸尿管結(jié)石的治療方法有西醫(yī)保守治療、中西醫(yī)結(jié)合保守治療、體外沖擊波碎石術(shù)、傳統(tǒng)手術(shù)、輸尿管鏡及腹腔鏡手術(shù)治療等多種方法。張驍［3］等報(bào)道了采用保守治療輸尿管結(jié)石排石率最高達(dá)到了81.3%。王月玲［4］報(bào)道了針刺配合中藥治療輸尿管結(jié)石治愈率達(dá)到了95.2%。本文的三金排石方聯(lián)合西藥治療輸尿管結(jié)石排石率也達(dá)到了72.5%。

輸尿管結(jié)石好發(fā)年齡是中青年，且男性發(fā)病率是女性發(fā)病率的2～3倍［5］。女性發(fā)病率低于男性可能與女性分泌黃體酮有關(guān)。黃體酮不僅具有調(diào)經(jīng)保胎的作用，而且還可以舒張輸尿管平滑肌，從而起到利尿、擴(kuò)張輸尿管的作用［6］。因此，黃體酮可作為腎絞痛的常用藥物。但是對于患有乳房腫瘤、子宮肌瘤及垂體病變者，黃體酮應(yīng)慎用或禁用?？梢种戚斈蚬芷交’d攣而緩解腎絞痛的藥物還有α－受體阻滯劑和膽堿能受體阻斷劑。有研究表明，作為α－受體阻滯劑的坦索洛新，除可抑制輸尿管平滑肌痙攣外，還可同時(shí)舒張膀胱頸和前列腺尿道部的括約肌，從而有利于結(jié)石的排出［7］。常用于輸尿管結(jié)石病的膽堿能受體阻斷劑代表藥物為山崀宕堿，該藥抑制輸尿管平滑肌痙攣緩解腎絞痛的同時(shí)，有利于結(jié)石的排出。輸尿管結(jié)石合并感染時(shí)容易導(dǎo)致輸尿管壁黏膜的充血水腫，從而引起尿路梗阻，不利于結(jié)石的排出；同時(shí)易致輸尿管結(jié)石與管壁粘連甚至嵌頓。因此，合并感染的輸尿管結(jié)石需要抗感染治療。除以上的治療外，大量飲水，利用尿液的沖刷作用促進(jìn)結(jié)石的排出。爬樓、跳繩等平常生活中的運(yùn)動(dòng)則利用了結(jié)石自身重力作用利于往外排出。

泌尿系結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢，尿結(jié)石的發(fā)病有明顯的地區(qū)性、種族差異性，泌尿系結(jié)石的病因比較復(fù)雜，它與自然環(huán)境、社會(huì)生活條件、全身性代謝紊亂以及泌尿系統(tǒng)本身的疾患有關(guān)［8］。而祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為輸尿管結(jié)石屬于“砂淋”、“石淋”、“血淋”范疇［9］。其病機(jī)主要與腎虛和下焦?jié)駸嵊嘘P(guān)，另外氣滯血瘀也是重要因素。腎虛從而膀胱氣化不利，水道澀滯，水液蓄積尿路，尿中雜質(zhì)沉積日久結(jié)為砂石。同時(shí)濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，津液受其煎熬，久則聚集成石。氣滯血瘀致結(jié)石停留于輸尿管內(nèi)，刺激輸尿管管壁充血水腫、纖維組織增生從而導(dǎo)致結(jié)石與管壁粘連甚至嵌頓。治療當(dāng)以清熱除濕，利尿通淋，化石排石，行氣活血為主。三金排石方劑中的雞內(nèi)金對利濕理氣有特殊的功效；金錢草通淋消腫、清利濕熱；海金沙利尿通淋、清熱解毒［10］。另外，方劑中的石韋具有清熱利濕、化石排石的作用；車前子、滑石、通草和王不留行具有清熱除濕、利尿通淋之功效；大黃則利用了其清濕熱解毒的功效。諸藥合用，具有清熱利濕、利尿通淋、化石排石的作用。腎絞痛方劑中的枳實(shí)、白芍可解除痞滿脹痛、平抑肝陽的作用；白茅根有涼血止血、清熱利尿的功效；炒蒲黃和五靈脂則主要是行血散瘀、止血之功效，用于濕熱下注、瘀血凝滯。方劑中的活血化瘀藥物能降低毛細(xì)血管的通透性，減少毛細(xì)血管內(nèi)微血栓的形成，從而有利于充血、水腫消退，粘連的松解。有研究表明，對于結(jié)石停留時(shí)間短，周圍無明顯炎癥粘連的輸尿管小結(jié)石，結(jié)石橫徑小于0.6cm者，應(yīng)用了中醫(yī)治療的排石率明顯要高于單用西醫(yī)治療［11］。

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