徐雅珍 陳 霞

南京中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生(南京 210023)

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

陳霞治療人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過少的臨床經(jīng)驗(yàn)*

徐雅珍 陳 霞△

南京中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生(南京 210023)

目的：總結(jié)陳霞教授治療人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)量少的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。方法：從陳霞教授對(duì)人流術(shù)后月經(jīng)量少病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，臨床辨證論治的方法，心理疏導(dǎo)以及驗(yàn)案舉隅加以歸納、分析、整理。結(jié)果：陳霞教授臨床應(yīng)用自擬補(bǔ)腎化瘀湯治療人流術(shù)后月經(jīng)量少效果顯著。

月經(jīng)量少是指月經(jīng)的周期正常，而經(jīng)量明顯減少，或行經(jīng)時(shí)間少于2d，甚至點(diǎn)滴即凈[1]。引起本病的原因很多, 其中人工流產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)感染致宮腔粘連導(dǎo)致的月經(jīng)過少, 是婦科臨床上常見的疑難病。近年來，隨著無痛人流的開展及不良妊娠、女性生殖系統(tǒng)感染性患病率的增加，此病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。本病可進(jìn)一步導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕，影響婦女的生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)多采用宮腔鏡聯(lián)合雌孕激素治療，吾師陳霞教授在從事中西醫(yī)婦科臨床、教學(xué)及科研工作30余年中，勤于臨證，治療本病強(qiáng)調(diào)整體觀念，針對(duì)根本，采用辨病辨證結(jié)合的方法審因論治, 取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)將陳師臨床治療人流術(shù)后月經(jīng)量少的經(jīng)驗(yàn)匯總?cè)缦隆?/p>

1 病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，主其生殖，與女性月經(jīng)來潮關(guān)系密切，腎氣旺，沖脈充盈則經(jīng)血自調(diào)；精血互生，精血的充盛與腎陰關(guān)系密切。腎精虧虛，氣血生化乏源，沖任不盛，血?？仗摚瑒t經(jīng)血量少[2]。陳師認(rèn)為刮宮術(shù)后導(dǎo)致月經(jīng)量少的根本病因病機(jī)以腎虛為本，血瘀為標(biāo)。一方面人工流產(chǎn)術(shù)直接損傷胞宮，導(dǎo)致沖任、胞脈疲滯，耗傷腎之元?dú)饩?，腎精氣不足，精不化血，沖任血海匱乏，胞脈失養(yǎng)，胞宮無以下血，故月經(jīng)量少。另一方面，人工流產(chǎn)術(shù)等一切宮腔手術(shù)操作過程中所使用的吸刮器械，直接作用于胞宮，金刃傷及胞宮，導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻于經(jīng)脈,所謂舊血不去，新血不生，沖任、胞脈受其困阻，影響新血再生，血脈無以充盈，致無血以下或血少，臨床常表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)過少[3]。如古籍《婦科玉尺·胎前·小產(chǎn)》所云：“是知正產(chǎn)者，正如果中粟熟，其殼自開，兩無所損。半產(chǎn)者，則猶采研新粟，碎其膚殼，損其皮膚，然后取得其實(shí)?！比肆餍g(shù)亦如新粟被強(qiáng)而取之，沖任、胞宮難免受其金刃所傷，致瘀血內(nèi)阻，腎之精血被其所耗，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生[4]。

吾師認(rèn)為，腎虛與血瘀并不是孤立存在的，兩者常常相互影響。若腎氣虛鼓動(dòng)乏力，無力行血，血液運(yùn)行遲滯則瘀；腎虛無精化血，陰血不足，亦可使脈道空虛滯澀，血行不暢而致血瘀。如《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！倍}絡(luò)瘀阻，血行不暢，則有礙腎精的充養(yǎng)、腎氣的化生，化精乏源又加重腎虛。二者因果相干，互相影響。如上所述，人流術(shù)后所致月經(jīng)量少甚則閉經(jīng)的重要病因病機(jī)為腎虛血瘀[5]。

2 辨證論治 2.1 補(bǔ)腎活血，調(diào)理沖任 腎為先天之本，主生殖，為沖任之本而系胞。人工流產(chǎn)術(shù)后常導(dǎo)致腎精虧虛，不能化生血液，腎虛精血不足，脈道枯澀，或腎虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，瘀阻胞宮，最終均可導(dǎo)致月經(jīng)量少。故陳師認(rèn)為人流術(shù)后月經(jīng)量少的根本病因病機(jī)為腎虛血瘀，其中腎虛為本，血瘀為標(biāo)，臨床上常采用補(bǔ)腎化瘀法進(jìn)行治療，一方面滋補(bǔ)腎精，使腎精充足，血生有源，沖脈血盛，另外結(jié)合活血化瘀，促進(jìn)胞宮胞脈的氣血運(yùn)行，修復(fù)人流術(shù)后損傷的子宮內(nèi)膜。導(dǎo)師總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，治療本病以滋補(bǔ)腎精、活血化瘀之法，自擬補(bǔ)腎化瘀湯，藥用：川牛膝、紫丹參、紫河車、炙鱉甲、桃仁、紅花、補(bǔ)骨脂、赤芍、山藥、薏苡仁、制香附。方中川牛膝補(bǔ)益肝腎，活血化瘀；紫河車溫腎補(bǔ)精，益氣養(yǎng)血，炙鱉甲滋陰潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)，二者皆為血肉有情之品；紫丹參祛瘀生新，活血調(diào)經(jīng)；補(bǔ)骨脂性溫，具有溫腎助陽之功；山藥既補(bǔ)后天之脾，又補(bǔ)先天之腎；藥用赤芍，配以桃仁、紅花，共達(dá)活血化瘀之效；加之薏苡仁甘淡微寒，生用具有利水滲濕、健脾之功效；另佐以香附以達(dá)理氣寬中，疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛。全方合同，共奏補(bǔ)腎活血之效，氣血流暢，瘀散絡(luò)通，舊血祛而新血生，經(jīng)水自多，血脈得以充盈，經(jīng)水按時(shí)得下，諸癥得消[6]?，F(xiàn)代有實(shí)驗(yàn)研究表明，補(bǔ)腎中藥具有類似雌激素樣作用，能提高卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性，增加內(nèi)源性雌激素水平[7]。中藥活血化瘀之品能夠通過促進(jìn)盆腔血流運(yùn)行，調(diào)整血液分布，從而改善生殖器官的血液循環(huán)，進(jìn)一步加快子宮內(nèi)膜的修復(fù)及再生,最終使宮腔粘連程度減輕[8]。

2.2 分期論治，整體調(diào)節(jié) 陳師治療本病認(rèn)為，不能單純一味的用補(bǔ)腎化瘀的方法，尚應(yīng)該根據(jù)月經(jīng)周期中不同時(shí)期的陰陽消長(zhǎng)、氣血盈虧的變化規(guī)律，進(jìn)行周期性的調(diào)理，即在應(yīng)用基礎(chǔ)方的前提下順應(yīng)月經(jīng)周期，分期擇時(shí)靈活治療。陳師結(jié)合夏老調(diào)周理論，根據(jù)婦女月經(jīng)周期陰陽消長(zhǎng)的轉(zhuǎn)化規(guī)律，經(jīng)前及經(jīng)后靈活配伍用藥[9]。陳師認(rèn)為，經(jīng)后期是奠定物質(zhì)基礎(chǔ)的重要時(shí)期，同時(shí)亦是治療人流術(shù)后月經(jīng)量少的關(guān)鍵時(shí)期。此期為經(jīng)血排泄之后，血?？仗?，胞宮藏而不泄，陰陽呈現(xiàn)陰長(zhǎng)陽消的動(dòng)態(tài)變化，腎陰增長(zhǎng)，陰中有陽，以陰為主，陰長(zhǎng)漸至重陰水平，故陳師在此期用藥主要為滋腎養(yǎng)陰，填精益沖，以達(dá)促其陰長(zhǎng)，為經(jīng)間期陰陽的順利轉(zhuǎn)化奠定一定的基礎(chǔ)。藥用熟地黃、枸杞子、山萸肉、女貞子、紫河車、鹿角膠等，所謂孤陰不長(zhǎng)，因此在滋陰的同時(shí)不忘扶陽，已達(dá)陽中求陰之功。經(jīng)前期：此期陰已轉(zhuǎn)陽，機(jī)體陽氣逐漸生長(zhǎng)充盛，胞宮逐漸達(dá)到“重陽”的狀態(tài)，血海漸為滿盈，胞宮經(jīng)血待瀉，陳師認(rèn)為此期治療應(yīng)著重溫陽，促其陽極轉(zhuǎn)陰，月經(jīng)來潮，藥用巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾、女貞子等。又因此期的后半期臨近行經(jīng)期，故可佐以活血理氣之品以使子宮、胞脈通達(dá)，藥用柴胡、香附、丹參等以協(xié)調(diào)氣血運(yùn)行。此外疾病在臨床表現(xiàn)上常錯(cuò)綜復(fù)雜，并非單一證型，故陳師在臨證時(shí)，亦會(huì)依據(jù)不同臨床癥狀調(diào)整用藥：如夾雜氣虛甚者常用黃芪、黨參、白術(shù)等以健脾補(bǔ)氣；氣滯不暢者佐以柴胡、綠鄂梅、香附等以理氣解郁通經(jīng)；經(jīng)血虧少者加制何首烏、雞血藤以補(bǔ)益精血；痰瘀內(nèi)阻者加竹茹、半夏、三棱等以破血行氣，化痰散結(jié)；濕熱瘀阻者加蒼術(shù)、黃柏、生苡仁、茯苓等以清熱利濕。

2.3 中醫(yī)辨證與西醫(yī)綜合治療 中醫(yī)治療疾病雖以治本為主，但其顯效需要一定的時(shí)間，部分患者長(zhǎng)時(shí)間看不到成效，會(huì)產(chǎn)生焦慮的心情，反過來又不利于疾病的治療，故在臨床上，陳師不僅強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證，而且注重運(yùn)用西醫(yī)療法，已達(dá)共同之目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前認(rèn)為因?qū)m腔手術(shù)操作而致的宮腔粘連是月經(jīng)過少的主要致病因素。宮腔手術(shù)操作使子宮腔內(nèi)膜的功能層甚至基底層遭到破壞，加之感染促進(jìn)其發(fā)生炎癥變性，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜纖維化粘連，使其功能不全，不能隨著內(nèi)分泌激素水平的調(diào)節(jié)而周期性脫落，從而出現(xiàn)子宮性月經(jīng)過少[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于宮腔粘連的治療主要分為宮腔鏡下行粘連分離術(shù)和術(shù)后預(yù)防再粘連兩個(gè)方面。而對(duì)于術(shù)后預(yù)防再粘連，通常采用雌孕激素周期療法。故陳師在臨床治療本病時(shí)，常采用中藥補(bǔ)腎化瘀法配合人工周期治療，共同促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，通常選用戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮治療。但目前對(duì)理想的雌激素劑量或療程存在著較大分歧，臨床上也缺乏有說服力的數(shù)據(jù)[11]。故陳師在使用激素治療時(shí)，常根據(jù)患者的不同情況靈活運(yùn)用。

3 心理疏導(dǎo) 由于月經(jīng)病的發(fā)病與情志關(guān)系密切，故陳師在臨床上除藥物治療外，亦注重心理治療。隨著現(xiàn)代生活和工作壓力的與日俱增，在激烈的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)中，很多女性患者出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間精神緊張，心情抑郁，常常表現(xiàn)出煩躁易怒，失眠等癥狀，久而久之，肝氣不舒，郁而化火，肝火灼陰，子病及母，導(dǎo)致腎精不足，出現(xiàn)月經(jīng)量少。此外，中醫(yī)治療此病需長(zhǎng)時(shí)間中藥調(diào)理，顯效較慢，且療效不盡相同，加之多數(shù)患者有受孕要求，求子心切，難免會(huì)產(chǎn)生焦急心理，故陳師在臨診時(shí)，除佐用疏肝理氣之品外，亦適時(shí)地對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其調(diào)暢情志，學(xué)會(huì)進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，放松心情，用積極樂觀的心態(tài)面對(duì)壓力，增強(qiáng)治病之信心。

4 典型病例 朱某，女，26歲，因“人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)量少2年” 于2014年6月30號(hào)首次就診?；颊哂?012年4月因“早孕”行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后月經(jīng)周期正常，3～4/28～30d，月經(jīng)量明顯減少，約為以往1/3，每次約用3～4片衛(wèi)生巾，色黯，經(jīng)行下腹隱痛，伴腰酸不適。末次月經(jīng)：2014年6月16號(hào)。生育史：0-0-1-0?？淘\：經(jīng)周第14d，納食可，夜寐欠安，二便調(diào)。舌淡，有紫氣，苔薄，脈沉。婦科檢查：外陰：已婚未產(chǎn)式；陰道：通暢；宮頸：輕度炎癥；子宮：前位，常大，活動(dòng)可；附件：雙側(cè)未及異常。婦科B超：子宮及雙側(cè)附件未見明顯異常。血清激素水平：FSH： 7.69mIU/ml，LH： 6.86mIU/mL， E2： 58pg/mL。四診合參，陳師診為：中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少，證屬腎虛血瘀；西醫(yī)診斷考慮宮腔粘連?；颊咚煨袑m腔鏡檢查示：輕度宮腔粘連，IUA評(píng)分4分，予行宮腔鏡下粘連分離術(shù)，上宮型環(huán)一枚，術(shù)后予抗生素口服預(yù)防感染，予中藥滋補(bǔ)腎精、活血化瘀治療，方選補(bǔ)腎化瘀湯，藥用：川牛膝、鱉甲、菟絲子、紫丹參、赤芍、山藥、蒲公英各10g，紫河車、桃仁、紅花各6g，1d1劑服用。一周期服藥結(jié)束后復(fù)診，自訴此次月經(jīng)來潮，經(jīng)期4d，經(jīng)量較前略有增加，衛(wèi)生巾5片量，經(jīng)行諸癥緩解。遂繼予前方口服治療3個(gè)月經(jīng)周期，復(fù)診訴月經(jīng)量較前已明顯增多，恢復(fù)以往經(jīng)量的2/3，經(jīng)色紅，經(jīng)行諸癥不顯。經(jīng)凈后復(fù)查宮腔鏡：未見明顯粘連帶，IUA評(píng)分0分，取出宮型環(huán)一枚。術(shù)后門診繼續(xù)口服中藥調(diào)理，經(jīng)量正常，無反復(fù)?；颊?015年4月因月經(jīng)逾期未潮就診，B超提示宮內(nèi)早孕。

5 小 結(jié) 陳師總結(jié)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療本病的過程中，本著“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的原則，將補(bǔ)腎化瘀法貫穿于治療全過程，同時(shí)兼顧其他證候，辨證論治施藥，且靈活運(yùn)用國醫(yī)大師夏桂成的調(diào)周理論，根據(jù)月經(jīng)不同周期的氣血陰陽消長(zhǎng)規(guī)律靈活用藥，在臨床上取得了良好的療效。

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(收稿2015-08-10；修回2015-09-02)

*江蘇省中醫(yī)藥局課題(LZ11108)

月經(jīng)過少/中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師 @陳霞

R271.11

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.12.033

△南京市中醫(yī)院(南京 210001)