石 琳，程 志，吳 藝，呂殿亮，馮 磊，馬秋玲， 張明明，鄭曉靜

(1.河南省中醫(yī)院血液科，河南 鄭州 450002； 2.西安市中醫(yī)院內(nèi)科，陜西 西安 710000)

三氧化二砷聯(lián)合化療治療難治性白血病23例*

石 琳1，程 志1，吳 藝1，呂殿亮1，馮 磊1，馬秋玲1， 張明明1，鄭曉靜2

(1.河南省中醫(yī)院血液科，河南 鄭州 450002； 2.西安市中醫(yī)院內(nèi)科，陜西 西安 710000)

目的：觀察三氧化二砷聯(lián)合化療治療難治性白血病的臨床療效。方法：選擇本院收治的難治性白血病(非APL)患者46例，按照1∶1的比例隨機分為兩組。對照組給予MEA方案化療。治療組于MEA7天方案治療1周后給予三氧化二砷注射液2周，兩組均治療2個療程后判定療效。結(jié)果：治療組完全緩解10例，部分緩解3例，無緩解7例，緩解率65.00%；對照組完全緩解3例，部分緩解4例，無緩解14例，緩解率33.33%。兩組對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：三氧化二砷聯(lián)合化療治療難治性白血病療效確切。

難治性白血病/中西醫(yī)結(jié)合療法；三氧化二砷；臨床觀察

急性白血病的本質(zhì)源于造血干細胞的惡性克隆，化療是主要的治療手段，雖然目前急性白血病的緩解率已達60～80%，但是難治性白血病(refractory leukemia，RL)仍占急性白血病患者的20%左右，其不易緩解，即使緩解也容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后更難治[1]，成為影響白血病預(yù)后的主要原因。自上世紀(jì)70年代，三氧化二砷(As2O3)已被用于腫瘤的治療，經(jīng)幾代人的探索發(fā)現(xiàn)，As2O3在誘導(dǎo)細胞凋亡、逆轉(zhuǎn)耐藥等方面優(yōu)勢突出，在急性早幼粒細胞白血病(APL)的治療上取得重大突破，近年來在治療難治性非APL、骨髓增生異常綜合癥(MDS)、非霍奇金淋巴瘤等方面的研究也逐漸增多。2010年3月—2013年11月，筆者采用三氧化二砷聯(lián)合化療治療難治性白血病23例總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫(yī)院血液科收治的難治性白血病患者46例。按照1∶1的比例隨機分為治療組和對照組，治療組23例，男15例，女8例；年齡平均(46.55±15.66)歲；病程平均(1.25±0.50)a；其中M0 1例、M1 1例、 M2 7例、M44例、M5 3例，AML16例，ALL7例。對照組23例，男11例，女12例；年齡平均(38.95±12.56)歲；病程平均(1.28±0.52)a；其中M0 1例、M1 1例、 M2 8例、M42例、M53例，AML15例，ALL8例。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國難治性白血病學(xué)術(shù)研討會制定的標(biāo)準(zhǔn)(2004年)為主。難治性急性髓性白血病(AML)符合下列條件之一者可診斷：①初治者經(jīng)典方案誘導(dǎo)化療2個療程未獲CR的；②首次CR后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)者(早期復(fù)發(fā))；③首次CR后6個月后復(fù)發(fā)，且正規(guī)誘導(dǎo)化療失敗者(晚期復(fù)發(fā))，④2次以上(含2次)復(fù)發(fā)者。難治性急性淋巴細胞白血病(ALL)符合下列條件之一者可診斷：①對常規(guī)化療方案無反應(yīng)者，②經(jīng)典誘導(dǎo)方案化療2個療程未CR者。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的非APL白血病，年齡<65歲，愿意接受砷劑、化療治療者，知情同意，志愿參加，依從性好，可隨訪者；且無嚴(yán)重肝腎功能、心電圖異常者納入。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

對砷過敏;合并嚴(yán)重感染、出血，病情危篤；孕乳期婦女；或有精神疾患；已接受有關(guān)治療并可能影響觀測指標(biāo)者；未按規(guī)定用藥，或加用其他相似藥物，無法判定療效者，以及資料不全失訪者。脫落標(biāo)準(zhǔn)則為治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并癥不宜繼續(xù)進行研究者。

4 治療方法

對照組給予MEA方案化療1周，具體用法同治療組。治療組給予As2O3注射液10 mg(由黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號2003034)加入5%葡萄糖液500 mL靜脈滴注，1 d 1次，靜滴時間每次為3～4 h，使用1周后加用MEA方案(米托蒽醌：5 mg～10 mg/m2，1～3 d；依托泊苷：50～100 mg/m2，1～5 d；阿糖胞苷：50～100 mg/m2，1～7 d)化療，化療結(jié)束后繼續(xù)給予As2O32周。28 d為1個療程。兩組均治療2個療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

①血常規(guī)：觀察血涂片以及兩組患者化療后第1天、第14天血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)的數(shù)目，并分別比較其變化。②骨髓象：觀察骨髓涂片，并比較兩組患者化療后第1天、第14天骨髓原始細胞較治療前下降指數(shù)(MBDI)，MBDI(%)=(治療前骨髓原始細胞比例-化療后骨髓原始細胞比例)/治療前骨髓原始細胞比例×100%。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。完全緩解：無白血病細胞浸潤所導(dǎo)致的臨床癥狀和體征，生活接近正常；血象Hb≥100 g/L，或≥90 g/L(女及兒童)，中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，PLT≥100×109/L，外周血涂片分類中無白血病細胞；骨髓白血病細胞≤5%。部分緩解：骨髓白血病細胞>5%而≤20%；臨床、血象中有一項未達CR標(biāo)準(zhǔn)者。未緩解：骨髓白血病細胞≥20%者；髓外有白血病細胞浸潤。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 脫落情況

41例患者最終完成觀察，治療組2例難治性AML和1例難治性ALL患者因出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染未完成療程，為脫落病例。對照組1例難治性AML患者因出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染未完成療程，1例難治性ALL患者出血較重，未完成療程，為脫落病例。

8.2 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.34，P<0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組療效對比

8.3 兩組治療前后Hb、PLT對比

見表2。

組 別例數(shù)Hb(g/L)治療前化療后第14天PLT(×109/L)治療前化療后第14天治療組2058.10±7.6872.55±15.13**#63.15±19.00140.75±65.31**##對照組2160.23±5.8861.56±17.9765.58±15.2772.33±53.86

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01，#P<0.05。

8.4 兩組治療后MBDI變化對比

見表3。

組 別例數(shù)化療后第1天化療后第14天治療組200.42±0.30#0.60±0.38##對照組210.23±0.280.29±0.31

注：與對照組治療后對比，##P<0.01，#P<0.05。

9 不良反應(yīng)

治療組患者，完成治療的20例患者中有3例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶2倍左右的升高，予保肝治療后恢復(fù)正常；1例發(fā)生尿素氮輕度升高，2例出現(xiàn)顏面部及雙足踝部水腫，1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)和肌肉痛，3例出現(xiàn)惡心、胃脘不適，均未影響治療，于停藥后消失；未出現(xiàn)胸腔積液、手足麻木以及心血管系統(tǒng)癥狀。

10 討 論

白血病的發(fā)病和治療是一個非常復(fù)雜的過程，近年來，雖然白血病的緩解率逐年上升，但因為難治性白血病(RL)的存在，白血病患者長期無病生存率仍舊不理想。這在很大程度上與白血病細胞多藥耐藥(MDR)有關(guān)。研究表明：MDR陽性組的白血病患者的CR率僅為21.5%，而MDR陰性組的CR率高達66%以上[3]。多藥耐藥使得RL對化療反應(yīng)差，誘導(dǎo)緩解率降低，復(fù)發(fā)率升高，而導(dǎo)致生存期變短，是急性白血病臨床治療中的難題，復(fù)發(fā)耐藥成為RL不能根治的主要原因。多耐藥蛋白能夠使白血病細胞內(nèi)的化療藥物濃度下降，不能完全發(fā)揮其細胞毒作用，因此，抑制MDR的產(chǎn)生，成為提高白血病CR率的關(guān)鍵所在[4]。

AS2O3由中藥砒霜中提取，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“以毒攻毒”理論，越來越多地用于惡性疾病的治療，尤其對惡性血液病有科學(xué)的使用依據(jù)[5]。其治療白血病，可直接殺傷白血病細胞，誘導(dǎo)白血病細胞分化，促進白血病細胞凋亡。研究表明：AS2O3可調(diào)節(jié)與細胞凋亡有關(guān)的多種基因如Bcl-2基因、Bax基因、活化半光氨酸激酶caspase 3基因等的表達[6-9]；As2O3與還原型谷胱甘肽結(jié)合促進細胞凋亡[10]，并以劑量依賴方式使細胞周期阻滯從而抑制細胞增殖；可抑制骨髓血管生成，使其在蛋白水平白血病細胞 VEGF 的表達受抑，從而抑制白血病細胞生長[11]；As2O3還可誘導(dǎo)K562/ADM等耐藥白血病細胞通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)-線粒體途徑凋亡，而誘導(dǎo)對藥物敏感的白血病細胞(K562)通過經(jīng)典的線粒體途徑發(fā)生凋亡[12]。現(xiàn)代研究表明：As2O3有去甲基化作用[13]，而去甲基化治療目前在治療MDS、繼發(fā)性白血病乃至難治性白血病方面越來越受到重視。

總之，As2O3作為從中藥中提取的藥物其作用機制是多方面的，從不同的角度和層面發(fā)揮其“以毒攻毒”抗腫瘤作用。筆者觀察到使用As2O3聯(lián)合化療治療難治性非APL白血病較單純西藥化療具有明顯優(yōu)勢，其中髓系白血病患者的外周血原始細胞均出現(xiàn)了不同程度的向成熟階段分化，淋巴細胞白血病患者則無此現(xiàn)象，這與之前的臨床觀察是一致的[14]。筆者設(shè)計As2O3使用1周后聯(lián)合化療，目的是通過其抑制多藥耐藥以便細胞毒藥物更好地發(fā)揮殺死白血病細胞的作用。通過臨床觀察分析，治療組患者治療后血紅蛋白、血小板均較對照組明顯上升，尤其是血小板的變化更明顯。As2O3能有效降低骨髓原始細胞數(shù)目，提高其緩解率。提示在臨床中對難治性白血病患者，可選擇聯(lián)合As2O3提高CR率，延長生存時間，改善生活質(zhì)量，并為進行造血干細胞移植等更積極的治療爭取時間。但需要大樣本以及更長期深入的研究。

11 參考文獻

[1]Schoch C,Kern W,Krawitz P,et al.Dependence of age-specific incidence of acute myeloid leukemia on karyotype[J].Blood,2001,989(120):3500.

[2]張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：科學(xué)出版社，2007：131-132.

[3]陳麗娟，朱廣榮.白血病多藥耐藥基因和多藥耐藥相關(guān)蛋白的表達及臨床研究[J].臨床血液學(xué)雜志，2002，15(1)：34-35.

[4]Recombinant human PDCDS protein enhances chemosensitivties of hematologic [J].Chinese Science Bulletin,2009，21(23):3981-3989.

[5]張維民，楊希才.三氧化二砷抗腫瘤臨床運用進展[J].中外醫(yī)療，2014，26：195-196.

[6]Ai Z，Lu W，Qm X.Arsenic trioxide induces gallblasdder carcinoma cell apo - ptosis a downregulation of Bcl - 2 [J].Biophys Res Commun，2006，348(3):235.

[7]張亞莉，魏虎來，孫利軍.三氧化二砷誘導(dǎo)K562 ∕ADM 細胞凋亡過程中對 Bcl -2、Survivin、ROS 表達的影響 [J].中國腫瘤，2008，17(6)：235.

[8]Zhao X Y，He Z W，Wu D，et al.Berbamine selectively induces apoptosis of human acutepromyelocytic l eukemia cells via survivin-mediated pathway [J].Chin Med J(Engl)，2007，120(9): 802.

[9]華海應(yīng)，高華強，孫愛寧，等.三氧化二砷誘導(dǎo)骨髓增生異常綜合征SKM-1細胞凋亡機制的研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(29)：3897-3900.

[10]Bernardini S，Nuccetelli M，Noguera N I，et al.Role of GSTP1-1 inmed-iating the effect of As2O3in the Acute Promyelocytic Leukemia cell line NB4 [J].Ann Hematol，2006，85(10):681.

[11]Xiao Yanfeng，ChenXi，Liu Shanxi，et al.Effect of arsenic trioxide on vascular endothelial growth factor in K562 and HL-60 cells [J].China Pediatric Blood Cancer [J].2008，113(3) : 108.

[12]王春霞.三氧化二砷誘導(dǎo)耐藥和敏感白血病細胞凋亡機制的比較[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，16(34)：2075-2077.

[13]孟真，王東梅，李英華，等.三氧化二砷去甲基化作用對白血病細胞株HL-60中SHP-1和c-kit基因表達的影響[J].中國實驗血液學(xué)雜志，2013，21(3)：613-616.

[14]石琳，程志.三氧化二砷治療復(fù)發(fā)難治性急性非早幼粒細胞白血病臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，29(2)：169-170.

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2015)10-0016-03 ·臨床研究·

R733.71

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.10.08

程志，主任醫(yī)師，chzhi63@163.com

河南省科委重點攻關(guān)項目(082300450090)

2015-05-05；

2015-06-17