邢文山

（山西省永濟(jì)市肝膽胃病醫(yī)院，044500）

失代償期肝硬化腹水是慢性肝病患者晚期肝功能失代償出現(xiàn)的臨床癥狀，是門靜脈壓升高，血漿交替滲透壓降低，水鈉潴留等多種因素作用的結(jié)果，容易導(dǎo)致自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征等并發(fā)癥。臨床如何消除腹水，改善肝功能，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，是改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生命的重要措施。筆者在臨床實(shí)踐中采用加味胃苓湯治療失代償期肝硬化腹水124例，療效滿意，報(bào)道如下。

一般資料

病例選擇：共收治124例肝硬化腹水患者，均為2011年8月～2013年8月入院患者。診斷根據(jù)肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中男82例，女42例。年齡22～66歲，平均（40.0±9.8）歲。隨機(jī)分為治療組84例，對(duì)照組40例。兩組患者在性別、年齡、療程、治療前情況等方面統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無顯著性，具有可比性。

全部病例均為肝炎后肝硬化失代償期，其中乙肝119例，丙肝5例。病程4個(gè)月～21年。Child-pugh分級(jí)A級(jí)4例，B級(jí)82例，C級(jí)38例。

治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療，利尿、輸入蛋白、限制水鈉攝入、消炎、保肝及支持對(duì)癥處理。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用加味胃苓湯。組方：炒蒼術(shù)8g，厚樸8g，炙甘草8g，桂枝6g，白術(shù)12g，茯苓12g，豬苓12g，澤瀉12g，黃芪30～90g，炒大黃6～12g，丹參12g。加減：黑便、嘔血加三七粉、藕節(jié)炭、仙鶴草；舌質(zhì)紅、口干去桂枝，加北沙參、生地黃；神昏加石菖蒲、郁金、藿香；小便不通加車前子、蔥白；腹脹甚者加瞿麥、檳榔、青皮；腹痛拒按，肌膚甲錯(cuò)加赤芍、延胡索；黃疸明顯者加茵陳、虎杖。服用方法：上藥微火熬煎2次后混勻，總量約200 mL，分早、晚2次口服。每日1劑，15d為1個(gè)療程。

治療結(jié)果

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：腹水清除，肝功能基本正常；有效：腹水改善，肝功能好轉(zhuǎn)；無效：腹水無消除或加重，肝功能無改善或惡化。

結(jié)果：治療組顯效率及總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），見表1。

表1 治療組與對(duì)照組療效比較（例）

討論

失代償期肝硬化患者肝功能屬Child-Pugh B、C級(jí)（常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥）。多有明顯的肝功能失代償表現(xiàn)，如血清白蛋白＜35g／L，膽紅素＞35μmol／L，轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）＜60%。因?yàn)榛颊吒闻K炎癥明顯，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素顯著升高，此時(shí)必須進(jìn)行抗病毒治療，選用核苷（酸）類似物。治療目標(biāo)是通過抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，延緩疾病進(jìn)展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局，只能通過抗病毒、消炎、利尿、補(bǔ)充白蛋白、限制鈉的攝入、排放腹水等支持對(duì)癥治療，以延緩病情，延長(zhǎng)患者的壽命。

肝硬化失代償期出現(xiàn)的腹水歸屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，其發(fā)病為肝脾腎功能失調(diào)，氣血水互結(jié)所致。古醫(yī)籍又稱“單腹脹”“蜘蛛蠱”等。屬“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大頑癥之一。其屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜之癥。臨床治療當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，疏通兼?zhèn)洌赃_(dá)氣血調(diào)暢，水道暢通。臨床常用十棗湯、舟車丸、己椒藶黃丸等方，均有峻逐之功，但有耗陰傷正之弊，且短期病情易反復(fù)波動(dòng)。筆者在臨床中多年體會(huì)，胃苓湯有健脾利濕之功，小劑量用有活血利水之效。臨床加用大量黃芪以扶正、益氣、利水?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，黃芪可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力［2］，降低乙肝標(biāo)志物滴度或使其轉(zhuǎn)陰；加用炒大黃以活血、瀉下、通腑調(diào)暢；丹參有抗脂質(zhì)過氧化以及抗纖維化、活血化瘀作用。全方合用達(dá)攻補(bǔ)兼施、活血理氣、利水之用，以達(dá)平緩收功。

［1］王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：493.

［2］唐宗椿，楊喜民，李栓德，等.黃芪對(duì)急性腦損傷后大鼠腦組織一氧化碳合酶活性影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2003，10：232-233.