汪兆文　王立江　樊巍　郭凱　王哲　李蘭濤　孟憲卿

作者單位: 053000河北省衡水市第四人民醫(yī)院

經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路與肱三頭肌兩側(cè)入路治療肱骨遠(yuǎn)端C2、C3型骨折臨床對(duì)比研究

汪兆文王立江樊巍郭凱王哲李蘭濤孟憲卿

作者單位: 053000河北省衡水市第四人民醫(yī)院

【關(guān)鍵詞】肱骨骨折;手術(shù)入路;骨折固定術(shù)

肱骨遠(yuǎn)端骨折雖較常見，但處理起來卻較為困難，技術(shù)要求較高。多數(shù)患者適于手術(shù)治療，特別是AO分型中C2和C3型骨折，肱骨遠(yuǎn)端干骺端粉碎或干骺端及關(guān)節(jié)面均粉碎，術(shù)中復(fù)位困難，術(shù)后易發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。術(shù)野顯露的優(yōu)劣對(duì)骨折復(fù)位固定至關(guān)重要，影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能。肱骨遠(yuǎn)端骨折處理中的相關(guān)問題包括正確的選擇手術(shù)入路，固定策略，全肘關(guān)節(jié)置換的意義，尺神經(jīng)的處理以及實(shí)施異位骨化預(yù)防措施的指征等。2006年7月至2013年10月我科采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路和經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路治療86例肱骨遠(yuǎn)端C2和C3型骨折患者，經(jīng)回顧性對(duì)比分析，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料86例肱骨遠(yuǎn)端骨折按AO分型分為C2和C3型，均為閉合性骨折，無血管、神經(jīng)損傷。受傷距手術(shù)時(shí)間3～14 d，平均(6.4±2.1) d。44例C2型骨折患者中，采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路的24例，其中男15例，女9例;年齡34～75歲，平均年齡(54.1±2.9)歲。20例采用肱三頭肌兩側(cè)入路，其中男12例，女8例;年齡30～76歲，平均年齡(56.5±1.8)歲。2組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。42例C3型骨折患者中，采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路的22例，其中男13例，女9例;年齡32～73歲，平均年齡(57.2±2.7)歲。20例采用肱三頭肌兩側(cè)入路，其中男9例，女11例;年齡35～76歲，平均年齡(58.4±1.9)歲。2組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1尺骨鷹嘴截骨入路組:取肘后正中S形切口，切開皮膚，皮下組織和深筋膜。由距鷹嘴尖2～2.5 cm處與尺骨干縱軸垂直平面行V形截骨，注意保護(hù)尺神經(jīng)，將骨塊連同肱三頭肌向近端翻開，充分暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。按照AO垂直放置雙接骨板理論對(duì)內(nèi)外側(cè)柱進(jìn)行固定。尺神經(jīng)根據(jù)是否存在卡壓再?zèng)Q定是否前置。尺骨鷹嘴截骨處用克氏針張力帶固定。置負(fù)壓引流管，術(shù)后24～48 h拔除。術(shù)后不附加外固定，早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛練。術(shù)后常規(guī)服用吲哚美辛腸溶片(25 mg，3次/d)，連服4周預(yù)防異位骨化。

1.2.2肱三頭肌兩側(cè)入路組:同樣取肘后正中S形切口，切開皮膚，皮下組織和深筋膜。向兩側(cè)游離皮瓣至肱三頭肌肌腱兩側(cè)緣。小心游離尺神經(jīng)，并妥善保護(hù)在肱三頭肌兩側(cè)緣進(jìn)入，向上在骨膜外鈍性剝離肱骨干適當(dāng)長度，向下銳性剝離至肱骨內(nèi)外側(cè)髁，最大限度保持肱三頭肌連續(xù)性。用長紗條套入鷹嘴滑槽，提起牽開肱三頭肌，剔除腱下脂肪組織，在肘關(guān)節(jié)不同屈曲狀態(tài)下，行各種類型肱骨髁間骨折復(fù)位，屈肘45°位肱骨髁處于向后全移狀態(tài)，提起牽開肱三頭肌，直視下行肱骨髁間骨折復(fù)位固定;屈肘15°位，肱三頭肌處于松弛狀態(tài)，牽開行肱骨髁與骨干的復(fù)位固定。骨折內(nèi)固定方法及術(shù)后處理同前。

1.3療效評(píng)價(jià)指標(biāo)采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(mayo elbow performance score，MEPS)系統(tǒng)［1］評(píng)價(jià)患肢肘關(guān)節(jié)總體功能，主要包括疼痛(45分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(20分)、穩(wěn)定程度(10分)、日常功能(25分)等其中≥90分優(yōu)，75～89分良，60～74分可、＜60分差

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

術(shù)后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，對(duì)于C2型骨折，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路組優(yōu)良率87.5%明顯優(yōu)于肱三頭肌兩側(cè)入路組的60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ;對(duì)于C3型骨折，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路組優(yōu)良率81.8%優(yōu)于肱三頭肌兩側(cè)入路組的50.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療肱骨遠(yuǎn)端C2、C3型骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較%(例)

3　討論

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，牢固支撐固定和術(shù)后早期輔助下功能鍛煉。常見的入路有:肱三頭肌腱舌形瓣入路，肱三頭肌腱劈開入路，肱三頭肌—肘肌翻轉(zhuǎn)切開入路，肱三頭肌兩側(cè)入路，尺骨鷹嘴截骨入路等。每個(gè)入路都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。傳統(tǒng)的肱三頭肌舌形瓣入路，雖然操作簡單，不干擾其他骨性結(jié)構(gòu)，但肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面顯露不夠充分，且因切斷肱三頭肌造成斷面滲血及纖維化，愈合后肱三頭肌與肱骨遠(yuǎn)端及周圍組織發(fā)生廣泛粘連和攣縮，術(shù)后不能早期功能鍛煉加重肘關(guān)節(jié)僵硬，現(xiàn)已較少應(yīng)用。O’Driscoll［2］提出的以肘肌為蒂逆行翻轉(zhuǎn)肱三頭肌入路，保留了伸肘裝置的完整性，完整的尺骨鷹嘴為滑車復(fù)位提供了最好的參照關(guān)系，同時(shí)不影響一期或二期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)置換，是一個(gè)較好的入路，但應(yīng)用時(shí)間較短，還需進(jìn)行大量臨床病例的驗(yàn)證。

目前治療肱骨遠(yuǎn)端骨折最常用的入路為經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路和經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路。肱三頭肌兩側(cè)入路操作簡單易行，能較理想顯露肱骨遠(yuǎn)端各個(gè)部位，較從容復(fù)位和固定骨折，由于沒有切斷肱三頭肌和尺骨鷹嘴截骨，對(duì)患者損傷小，術(shù)后滲出少，可早期功能鍛煉［3］。該入路完全保護(hù)維持了伸肘裝置正常解剖的連續(xù)性，保持了伸肘裝置正常的生理肌張力及彈性，術(shù)后無軟組織修復(fù)問題，無需外固定，有利于肘關(guān)節(jié)早期鍛煉和功能恢復(fù)，但由于肱三頭肌腱和尺骨鷹嘴的阻擋，對(duì)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面核心區(qū)的顯露欠佳，影響復(fù)雜髁間骨折的復(fù)位固定。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路的出現(xiàn)較好的解決了肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不能充分顯露的問題，移開了尺骨鷹嘴和肱三頭肌，能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，并有充分的空間進(jìn)行固定操作，術(shù)后仍然可早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。但也有部分病例會(huì)出現(xiàn)截骨處骨不愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)，向患者及家屬交代病情時(shí)，可能并不易被接受，影響其實(shí)際應(yīng)用。

經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路和肱三頭肌兩側(cè)入路究竟哪一種是最佳選擇仍存爭(zhēng)議［4］。關(guān)于兩種手術(shù)入路方法的療效雖然已發(fā)表了大量文章，但這些研究多為觀察性研究，研究結(jié)果的評(píng)價(jià)缺乏獨(dú)立性，未評(píng)估可能存在的混淆變量及研究中固有偏倚，使研究結(jié)果的可信性受到質(zhì)疑。另外，這些研究樣本量均較小且無對(duì)照組，使其結(jié)論的有效性受到了限制［5］。本研究86例采用上述兩種入路的C2和C3型骨折患者發(fā)現(xiàn)對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端C2和C3型骨折，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨與肱三頭肌兩側(cè)入路比較，前者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率較高，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究的結(jié)論與國內(nèi)學(xué)者報(bào)道觀點(diǎn)相符［5］。分析其中原因，肱骨遠(yuǎn)端C2和C3型骨折干骺端和關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路對(duì)于骨折核心區(qū)的顯露更加充分，骨折更易達(dá)到解剖復(fù)位，內(nèi)固定物的放置更加從容，合理和堅(jiān)固，為術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)，再加上術(shù)后不需外固定即可早期功能鍛煉，進(jìn)一步確保了術(shù)后較高M(jìn)ayo評(píng)分的優(yōu)良率。只要按照術(shù)后尺骨鷹嘴截骨時(shí)的注意事項(xiàng)操作，由截骨帶來的并發(fā)癥大部分是可以避免的。解剖學(xué)表明，鷹嘴截骨入路對(duì)關(guān)節(jié)面的顯露視野更佳。然而，回顧性對(duì)照研究［5］顯示肱三頭肌劈開入路與鷹嘴截骨入路在功能效果方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且二者主觀肌肉力量測(cè)試和在臂-肩-手殘障功能評(píng)分(DASH)，SF-36評(píng)分等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但作者同時(shí)指出，鷹嘴截骨入路組的11例患者中有3例實(shí)施了鷹嘴部內(nèi)固定物的取出手術(shù)。研究表明，鷹嘴截骨入路手術(shù)的內(nèi)固定取出率為6%～30%，鷹嘴截骨處的不愈合率為0～9%［5］。本文認(rèn)為，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端C2和C3型骨折，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路應(yīng)為首選;而對(duì)于C1型骨折，有研究顯示，2組入路并無明顯區(qū)別，術(shù)者可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和患者情況靈活選擇［5］。

綜上所述，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端C型骨折治療，沒有一種完美的手術(shù)入路，不能用一種入路來治療所有類型的骨折。對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端C2和C3型骨折來說，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路較其他入路在術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面更有優(yōu)勢(shì)，推薦臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1Morrey BF，Adams RA.Semiconstrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow.J Bone Joint Surg(Am)，1992，74: 479-490.

2O’Driscoll SW.Optimizing stability in distal humeral fracture fixation.J Shoulder Elbow Surg，2005，14(1 Suppl S) : 186S-194S.

3王勝國，馬興明，王文強(qiáng)，等.經(jīng)肱三頭肌側(cè)方手術(shù)入路治療肱骨遠(yuǎn)端閉合性骨折.河北醫(yī)藥，2011，33: 1192-1193.

4Riseborough EJ，Radin EL.Intercondylar T fractures of the humerus in the adult: a comparison of operative and non-operative treatment in twenty-nine cases.J Bone Joint Surg(Am)，1969，51: 130-141.

5王靜，姜保國，張培訓(xùn).尺骨鷹嘴截骨與肱三頭肌兩側(cè)入路內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折的療效比較.中華骨科雜志，2009，29: 235-240.

(收稿日期:2014－11－06)

通訊作者:王立江，053000河北省衡水市第四人民醫(yī)院; E-mail: wanglijiang1977@ sina.cn

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.039

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 09－1388－02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類號(hào)】R 683.41