張建華
(陜西省大荔縣人民醫(yī)院中醫(yī)科,陜西 大荔 714000)
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarg disease,COPD),是一種可以預(yù)防和治療的常見疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展,伴有氣道和肺對(duì)有害顆?;驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加[1]。中醫(yī)防治COPD已成為近年研究的熱點(diǎn),中醫(yī)藥治療在緩解癥狀,提高運(yùn)動(dòng)耐力,改善生活質(zhì)量,預(yù)防急性加重等方面已發(fā)揮出獨(dú)特優(yōu)勢(shì),其有效性和安全性已得到臨床公認(rèn)。2012-01—2013-03,我們采用升陷湯加減聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療COPD緩解期患者45例,并與單純沙美特羅替卡松粉吸入劑治療30例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。
1.1 一般資料 全部75例均為我院中醫(yī)科門診(55例)及住院(20例)的COPD緩解期患者,隨機(jī)分為2組。治療組45例,男29例,女16例;年齡53~80歲,平均(63.8±10.7)歲;病程3~10年7例,11~20年15例,21~30年15例,30年以上8例;肺功能分級(jí)Ⅲ級(jí)25例,Ⅳ級(jí)20例。對(duì)照組30例,男18例,女12例;年齡52~79歲,平均(63.2±11.5)歲;病程3~10年4例,11~20年9例,21~30年11例,30年以上6例;肺功能分級(jí)Ⅲ級(jí)17例,Ⅳ級(jí)13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 病例選擇
1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2007年修訂版)[2],肺功能評(píng)估屬于Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的患者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)制訂的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》(2011版)[3]中虛證類及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[4]中肺氣虛證的相關(guān)內(nèi)容。
1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為18~80歲;③就診前3個(gè)月內(nèi)未服用影響本研究療效的相關(guān)藥物;④簽署知情同意書者。
1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①因支氣管擴(kuò)張、心臟疾病等原因引起的上述癥狀者;②無支氣管哮喘、結(jié)核病病史;③惡性腫瘤患者;④合并有心、腦、肝、腎及造血、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病者;⑤處于妊娠期或哺乳期婦女;⑥患有精神類疾病患者;⑦過敏體質(zhì)者。
1.3 治療方法
1.3.1 對(duì)照組 予沙美特羅替卡松粉吸入劑(英國(guó) Glaxo Wellcome UK Limited,注冊(cè)證號(hào)H20090242)吸入,每次 1 吸(50 μg/500 μg),每日2次。
1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上以升陷湯為主方隨證加減,升陷湯藥物組成:黃芪30 g,知母15 g,柴胡 15 g,桔梗 12 g,升麻 10 g。若兼有脾氣虛者加六君子湯;痰多者加用二陳湯;兼有腎氣虧虛而無明顯寒熱所偏,聯(lián)合參蛤散、人參胡桃湯;若腎陰偏虛,聯(lián)合七味都?xì)馔韬仙}飲以滋陰納氣;若腎陽虛損,腎不納氣,加用金匱腎氣丸或右歸飲;兼有血瘀者加澤蘭、紅花、桃仁、當(dāng)歸、丹參;自汗明顯者加浮小麥、大棗;怕冷畏風(fēng)、易感冒者加桂枝、白芍藥、附子。以上中藥均為華潤(rùn)三九醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒劑。日1劑,用少量溫開水浸潤(rùn)1~2 min,然后加入300~400 mL開水,攪勻,待充分溶解后,分早晚2次服用。
1.3.3 療程 12周為1個(gè)療程,1個(gè)療程后評(píng)定療效。
1.4 觀察指標(biāo) ①COPD評(píng)估測(cè)試(COPD assessment test,CAT):問卷共包含8個(gè)問題,咳嗽、痰液、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務(wù)活動(dòng)、外出信心、睡眠、乏力,每個(gè)問題的評(píng)分范圍為0~5分,將8個(gè)問題的得分相加即可,總分范圍為0~40分;②6 min步行距離;③隨訪1年內(nèi)的急性加重次數(shù);④安全性指標(biāo):觀察治療前后血、尿常規(guī),肝、腎功能,心電圖等,記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況及處理方法。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈:肺氣虛的臨床癥狀、體征消失或基本消失;顯效:肺氣虛的臨床癥狀、體征明顯改善;有效:肺氣虛的臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn);無效:肺氣虛的臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重[4]。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,符合正態(tài)分布者用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布者用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。
2.1 2組療效比較 見表1。
表1 2組療效比較 例
由表1可見,2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。
2.2 2組治療前后CAT評(píng)分、6 min步行距離及1年內(nèi)急性加重次數(shù)比較 見表2。
表2 2組治療前后CAT評(píng)分、6 min步行距離及1年內(nèi)急性加重次數(shù)比較 ±s
表2 2組治療前后CAT評(píng)分、6 min步行距離及1年內(nèi)急性加重次數(shù)比較 ±s
與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05
治療組(n=45)治療前 治療后對(duì)照組(n=30)治療前 治療后CAT評(píng)分 30.4±3.6 21.2±2.6*△ 29.6±3.3 25.0±2.9*6 min步行距離(m) 191.3±25.1 310.7±35.5*△ 189.1±25.2 265.3±32.4*1年內(nèi)急性加重次數(shù)(次) 2.9±0.5 0.8±0.3*△ 3.0±0.6 1.7±0.5*
由表2可見,2組治療后CAT評(píng)分均降低(P<0.05),6 min步行距離均增加(P<0.05),1年內(nèi)急性加重次數(shù)降低(P<0.05),且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。
2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組患者在治療過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng),無脫落病例。
COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎性反應(yīng)為特征[5],主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、氣短、呼吸困難等癥狀,急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度。COPD在全世界范圍內(nèi)是一種發(fā)病率和死亡率較高的重要疾病,造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān),而且這種負(fù)擔(dān)在不斷增加。其治療目標(biāo)包括2個(gè)方面:其一是迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn);其二是降低患者未來健康惡化的風(fēng)險(xiǎn),例如反復(fù)發(fā)作的COPD急性加重期(AECOPD)。在既往的COPD全球策略中,COPD的治療僅基于肺功能分類,然而已經(jīng)有證據(jù)表明第1 s用力呼氣容積(FEV1)水平并不能很好的反映疾病狀態(tài),因此《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略》指出穩(wěn)定期COPD的治療應(yīng)基于癥狀和急性加重情況綜合制訂治療策略[6]。目前多數(shù)指南推薦的COPD穩(wěn)定期患者藥物治療方案為吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素或長(zhǎng)效抗膽堿能藥物聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑,糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的治療作用已獲得了廣泛肯定[1,7]。
COPD屬中醫(yī)學(xué)咳嗽、喘證、肺脹等范疇。病位主要在肺,多由于肺臟遭受多種內(nèi)傷、外感之邪的侵襲,而導(dǎo)致宣降失職,肺虛日久,則子盜母氣,而出現(xiàn)肺脾兩虛,久而病勢(shì)深入耗傷腎氣,最終導(dǎo)致肺、脾、腎虧虛,進(jìn)而導(dǎo)致痰濁、瘀血內(nèi)生,故本病病機(jī)為本虛與標(biāo)實(shí)。清代沈金鰲《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》曰:“肺不傷不咳,脾不傷不久咳,腎不傷火不熾,咳不甚,其大較也?!闭f明咳嗽累及的臟腑是隨著病情的加重而由肺至脾,由脾及腎逐漸發(fā)展的。如全貞雪[8]提出COPD因證候特點(diǎn)不同,因而具有“咳嗽”、“上氣”、“喘證”、“肺脹”等不同的中醫(yī)診斷。“咳嗽”以辨別外感、內(nèi)傷為要,治肺為主;“上氣”和“喘證”以辨別虛實(shí)為要,除肺以外要結(jié)合治療其他相關(guān)臟腑;“肺脹”以辨別本虛、標(biāo)實(shí)之多寡為要,標(biāo)本兼治。近年來“COPD緩解期以虛證多見,治療多以扶正為主”的意見得到多數(shù)專家的認(rèn)可[3]。
本研究選用升陷湯為主方治療COPD穩(wěn)定期患者,該方出自張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,是治療“大氣下陷證”的代表方劑。該方以黃芪為主,黃芪既善補(bǔ)氣,又善升氣,可升補(bǔ)宗氣,惟其性稍熱,以知母涼潤(rùn)之,二者相伍有“行云布雨”之作用;柴胡為少陽之藥,能引大氣之陷者自左上升,升麻為陽明之藥,能引大氣之陷者自右上升;桔梗為藥中之舟楫,能載諸藥上達(dá)胸中,故用之為向?qū)?,共助黃芪上升之力。大氣之名,始見于《內(nèi)經(jīng)》,張錫純認(rèn)為“《內(nèi)經(jīng)》之所謂宗氣,亦即胸中大氣”?!鹅`樞·五味》曰:“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之兩焦,以溉五臟,別出兩行,營(yíng)衛(wèi)之道。其大氣之摶而不行者,積于胸中,命曰氣海,出于肺,循咽喉,故呼則出,吸則入?!逼渖砉δ苡卸?一為走息道以行呼吸,一為貫注心脈而行氣血。在《靈樞·邪客》記載:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉?!睆堝a純也指出“胸中之氣,獨(dú)名為大氣者,誠以其能撐持全身,為諸氣之綱領(lǐng),包舉肺外,司呼吸之樞機(jī)”;《素問·平人氣象論》說:“出于左乳下,其動(dòng)應(yīng)衣,脈宗氣也?!泵鞔鷮O一奎認(rèn)為:“宗氣又叫大氣,是為諸氣的宗主……肺臟必因之始能呼,腎臟必因之始能吸,營(yíng)氣賴之始能營(yíng)于中,衛(wèi)氣賴之始能衛(wèi)于外?!笨梢?,大氣(宗氣)是積于胸中之氣,不僅能司呼吸,行血脈,而且能主宰全身氣機(jī)的升降出入。大氣下陷,司呼吸功能減退,可見短氣,或少氣不足以息,語聲低微,努力呼吸,肢體乏力,精神昏憒。在張錫純所錄治驗(yàn)近30例中,有大氣下陷后“不能緊緊包舉肺外”,肺臟失去主氣、司呼吸的功能,見呼吸短氣,氣不上達(dá),胸悶及勉強(qiáng)呼吸似喘等癥[9]。近年來有學(xué)者提出“宗氣下陷證是以肺氣虛衰為主的臟器功能不足”之理論,近代不乏以該法治療肺系疾病的相關(guān)研究得以驗(yàn)證[10-13]。
本研究結(jié)果表明,以升陷湯為主方隨證加減聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療COPD緩解期患者在降低CAT評(píng)分、延長(zhǎng)6 min步行距離及減少1年內(nèi)急性加重次數(shù)等方面均獲得滿意療效,使患者臨床癥狀及生活治療得到改善,且無藥物相關(guān)性不良反應(yīng)。
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