周春山　李一璇

(中山大學地理科學與規(guī)劃學院，廣東廣州，510275)

發(fā)達國家(地區(qū))長期照護服務體系模式及對中國的啟示*

周春山李一璇

(中山大學地理科學與規(guī)劃學院，廣東廣州，510275)

長期照護服務體系是發(fā)達國家(地區(qū))應對人口老齡化下老年人養(yǎng)老和服務問題的主要途徑。文章梳理了發(fā)達國家(地區(qū))長期照護服務體系的理論進展及實踐經(jīng)驗，研究表明：(1)長期照護服務體系遵循“就地養(yǎng)老”的照護理念，目標是通過連續(xù)性照護進行資源整合，主要有居家照護、社區(qū)照護和機構照護三種模式；(2)不同融資結構和服務提供情況作用下形成五種服務體系支持類型；(3)服務的需求預測主要通過馬爾可夫循環(huán)仿真模型樹結構實現(xiàn)。最后針對我國老年長期照護服務體系存在的問題，應重點實現(xiàn)多元協(xié)作模式、系統(tǒng)高效的老年服務設施規(guī)劃、相關政策法規(guī)體系構建等方面的工作。

長期照護服務體系；人口老齡化；體系建構；需求預測

一、引言

目前，人口老齡化已經(jīng)成為世界各國共同面臨并引起普遍關注的問題。據(jù)有關研究，在21世紀前25年，全球將遭遇老齡化的嚴峻挑戰(zhàn)。到2020年，約20%的歐盟國家公民進入退休年齡。到2030年，德國和日本等國成年人口中一半是年齡超過65歲以上的人口。

我國自1999年正式進入老齡社會以來，人口老齡化發(fā)展迅速。2007年，我國成為世界上唯一一個老年人口逾億的國家。第六次人口普查數(shù)據(jù)表明，我國60歲及以上老年人口已達到1.78億人，預計2010-2015年期間，全國60歲及以上老年人口將以年均約800萬人的速度增加，其中，80歲以上的老年人口的年均凈增人口數(shù)約為100萬。老年人是健康最脆弱的人群，具有患病率高、病情嚴重、病程長等特點。人口老齡化和高齡化將帶來因疾病、傷殘、衰老而失去生活自理能力的老年人比例的顯著增加，老年人尤其是失能老人的養(yǎng)老問題將面臨巨大挑戰(zhàn)。

自1865年法國率先進入老齡化社會，發(fā)達國家的老齡化已有100多年的歷史。總體來看，發(fā)達國家，特別是德國、日本和美國已經(jīng)初步建立起以長期照護保險為核心、服務機構為主體、服務標準和規(guī)范為準繩，輔之以家庭成員、社會工作者和志愿者積極參與的長期照護服務體系(Long-Term Care System)，并為解決發(fā)達國家的養(yǎng)老保障問題起到了積極的作用。

基于此，本文系統(tǒng)地研究了長期照護服務體系，梳理了長期照護的內(nèi)涵、特點、理論基礎、模式、支持類型以及長期照護服務需求的預測方法，旨在為在為中國的老年長期照護服務體系的建設提供參考與借鑒。

二、長期照護基本內(nèi)涵與理論基礎

(一)基本內(nèi)涵

Kane(1978)首次提出了長期照護(Long-Term Care，LTC)的概念，認為長期照護是為先天或后天失能者提供醫(yī)療護理、個人照顧和社會性服務。世界衛(wèi)生組織(WHO，2000)則將長期照護定義為健康和社會的整合系統(tǒng)，是指由非專業(yè)護理者和專業(yè)人員進行的護理活動，以保證生活不能完全自理的人能獲得最大可能的獨立、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴，維持最佳的生活品質。美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心(NCHS)在其2013年的長期照護服務調查報告(Long-Term Care Services in the United States: 2013 Overview)中對長期照護進行了概括：因慢性疾病、傷病、身體殘疾、認知或精神殘疾而自我保健能力有限的人提供的包括健康管理、個人護理和支持服務在內(nèi)的一系列服務。

國內(nèi)對長期照護服務的研究尚處于起步階段，主要集中在護理、社會保障和公共管理等領域，對其內(nèi)涵的界定也因研究視角的不同有所差異。國內(nèi)最早于1995年引入長期照護的概念，認為長期照護是為老年人提供的一系列長期性的(除常規(guī)醫(yī)院短期治療之外的)衛(wèi)生服務，包括醫(yī)療、護理和生活服務等(張笑天等，1995)。國內(nèi)學者認為長期護理指對身心功能障礙者，在一段時間內(nèi)提供醫(yī)療與生活護理支持。老年人長期照護是相對于臨時或短期照護而言，一般認為一個較為合理的長期應為6個月以上(黃方超等，2010)。長期照護既包括專業(yè)護理，也包括家庭、社區(qū)提供的非專業(yè)性照料及服務保障系統(tǒng)等，是在特定的經(jīng)濟、政治、文化及社會背景下，由不同的社會部門所構成的制度性體系，與我們以往所說的家庭照料有著質的區(qū)別(婁方麗等，2012)。本文認同這個概念。實際上，隨著人口結構的變化，患有慢性疾病的老年人口驟增，老年人對護理需求比其他年齡階段都要迫切，西方在建立長期照護服務體系時多以老年人，尤其是失能老人為主要對象，以此應對人口老齡化帶來的老年人的長期照護與養(yǎng)老問題。

(二)發(fā)達國家(地區(qū))長期照護發(fā)展特點

經(jīng)過發(fā)達國家(地區(qū))幾十年的長期照護服務體系的發(fā)展，目前其體系發(fā)展的主要特點為倡導“就地養(yǎng)老”的照護理念，并以連續(xù)性照護為目標進行資源整合。

1.倡導“就地養(yǎng)老”的照護理念

國外許多學者認為，“就地養(yǎng)老”是使老年人得到養(yǎng)老機構保健以外的照護，并允許他們留在自己的家中。換句話說，老人應該住在穩(wěn)定、舒適和熟悉的家庭環(huán)境之中，最關鍵的是，他們應該與社區(qū)中的照護設施在地理上接近，以獲得他們所需要的支持和服務(Kristina L. Guo，2012)。從政府的角度來說，居家照護和社區(qū)照護的成本較之機構照護低，還可以促進照護資源的合理配置。由此，發(fā)達國家(地區(qū))的長期照護的模式重心轉入居家照護和社區(qū)照護，并提出社區(qū)居家服務(home- and community-based services，HCBS)的概念。

美國為將居家照護與社區(qū)照護更好地整合以達到就地養(yǎng)老的目的，實行了各種住房建設和改造計劃，如明確浴室、臥室和廚房可操縱移動設備的建筑面積等(Migette Kaup，2009)；丹麥1987年開始禁蓋護理之家，并將已有的護理之家改建為生活輔助設施；澳大利亞在1973年也開始控制護理之家的發(fā)展，鼓勵居家照護服務。

2.以連續(xù)性照護為目標進行資源整合

目前發(fā)達國家建立長期照護體系的核心目標是整合以家庭、社區(qū)和機構為平臺的不同類型的服務來滿足老年人持續(xù)照護的需求，其目的就是為了連接醫(yī)療照護與長期照護服務，保障服務的完整性和連續(xù)性，并促進資源配置的合理化、使用的高效化。

日本先后在2005年和2011年對其長期照護服務體系進行了改革，形成了以社區(qū)為基礎，連接醫(yī)療服務體系的綜合照護模式(Mie Morikawa，2014)(見表1)。

資料來源：據(jù)Mie Morikawa(2014)整理所得。

(三)理論基礎

長期照護的建構主要以老年健康學、馬斯洛需求層次和福利多元主義作為其理論基礎。

機體的衰老是一個不可逆的漸進過程，在不同階段對環(huán)境的適應能力、生理與心理需求有所差異。而隨著人口預期壽命的延長，這種差異的層次性愈發(fā)顯著。長期照護服務體系的構建可以將養(yǎng)老服務資源進行合理的整合與使用，以滿足老年人不同的養(yǎng)老服務需求。

馬斯洛(Maslow)將人類的需求由低到高逐級劃分為生理需求、安全需求、情感和歸屬需求、尊重需求、自我實現(xiàn)需求五個層次。馬斯洛需求層次理論認為，任何一種需要都不會因為更高層次需要的發(fā)展而消失，只是對行為影響的程度發(fā)生了變化。老年人的生理需要、安全需要已基本得到滿足之后，其進一步追求的是來自家庭、社會的情感支持，以及對自身尊嚴與價值的認同。相應的，對養(yǎng)老服務也從對物質的需要上升到了對個人性化服務的需求，因此，提供的養(yǎng)老服務也理應是多元的、持續(xù)的。

福利多元主義是在西方福利國家遭遇危機以后，對傳統(tǒng)福利模式(社會福利主要來源于政府)進行改革的一種替代方案。福利多元主義認為社會福利可以由公共部門、社區(qū)、家庭以及非營利組織四個部門共同一起承擔(Evers A.& Olk T.，1996)，分權化和民營化是福利多元主義理念的核心內(nèi)涵。福利多元主義正是通過福利提供的多元化途徑實現(xiàn)社會團結和社會資源的整合，以此提高福利的供給效率(彭華民，2006)。長期照護服務體系即是在福利多元主義的影響下，提倡由個人、家庭、社會、政府不同主體共同承擔養(yǎng)老責任，化解養(yǎng)老需求帶給某類單一對象造成沉重壓力，實現(xiàn)老年人獲得長期照護服務的需求。

三、長期照護的模式

長期照護的模式一般分為以下三類(WHO, 2000)：以家庭為平臺的居家照護服務；以社區(qū)為平臺的社區(qū)照護服務；以專門機構為平臺的機構照護服務。各個國家和地區(qū)的具體建設內(nèi)容有所不同(見表2)。

資料來源：據(jù)Douglas A. Singh(2010), Luis Salvador-Carulla, Javier Alvarez-Galvez(2013), Lina Maria Ellegard(2012), Mie Morikawa(2014), I-chuan Li, Shwu-ling Fann, Huai-Ting Kuo(2011)整理所得。

(一)居家照護

居家照護主要是指老人在家接受照護服務的模式，主要包括兩個層次：由家人提供的家庭照護和老人住在家中接受到的居家上門服務，前者為非正式照護，后者是由社區(qū)、政府購買、養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構以及志愿者隊伍提供的專業(yè)照護服務。居家照護服務的內(nèi)容非常全面，涵蓋了包括日常生活居家服務、居家護理、送餐服務、緊急救援服務和住宅修繕等各個方面。居家照護能使老年人在熟悉的居住環(huán)境中得到家人的照顧，為老年人提供精神支持與情感慰藉，利于老年人身心健康，然而一定質量的居家照護對子女而言時間、醫(yī)療成本較高，部分家庭難以負擔。

居家照護是臺灣地區(qū)最主要的老年照護方式。臺灣地區(qū)的各縣(市)政府及鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、市、區(qū))公所均設置居家服務支持中心，作為居家服務的組織者，支持中心不僅充當服務中介，還為家庭照護提供者提供咨詢，以期更有效地為老年人提供服務。

(二)社區(qū)照護

社區(qū)照護是指社區(qū)提供適當程度的干預和支持，以使人們能獲得最大的自主性，掌握自己的生活(曹艷春，2013)。發(fā)達國家(地區(qū))的經(jīng)驗顯示，即使在人口已經(jīng)老齡化的社會，也沒有哪個國家老年照護機構的老年人口超過這個國家老年人口總數(shù)的5%。社區(qū)作為聯(lián)系家庭和社會的服務平臺，既能提供老人相對熟悉的生活環(huán)境，行動和生活方式自由度高，又避免了單純依靠子女的家庭照護的局限性；同時，社區(qū)照護服務的覆蓋面大，可以為社區(qū)內(nèi)絕大多數(shù)需要護理的老年人提供服務，并且能夠有效地利用社區(qū)資源，合理配置并充分利用各類服務設施。

在發(fā)達國家(地區(qū))，隨著社區(qū)照護的快速發(fā)展，除在社區(qū)內(nèi)設置相應的日常服務機構、日托照料、活動中心等滿足居家老年人日常需求的服務設施外，以老年人需求為目標建設的老年社區(qū)也發(fā)展蓬勃。在美國，“退休社區(qū)”(Retirement Communities)被認為是老人退休后的一種住房選擇，采取開放式布局模式，為老年人提供全生命周期的養(yǎng)老服務與設施。從其服務類型來看，主要有以提供休閑生活為目的的“退休新鎮(zhèn)”、“退休村”、“退休營地”和以提供醫(yī)療服務為目的“老年人照顧中心”、“持續(xù)照顧退休社區(qū)”。

(三)機構照護

機構照護是指老人集中在養(yǎng)老機構接受照護服務的形式，是長期照護服務中最常見的模式，歐洲國家推行福利制度時，推崇的就是發(fā)展各種各樣的照護機構。經(jīng)過20世紀70年代的經(jīng)濟危機之后，發(fā)達國家在老年人的長期照護服務方面開始轉向市場化?，F(xiàn)在西方的老年照護機構不僅僅局限于大型的提供生活照料和醫(yī)療護理全方位服務的養(yǎng)老院，很多社區(qū)也會興辦一些類似的老年人照護機構，如托老所、社區(qū)養(yǎng)老院、生活護理院等，這使社區(qū)照護和機構照護的邊界變得不那么清晰。老年人集中在專業(yè)機構內(nèi)照護，服務遞送直接及時，政府的資金投入集中，管理方便。然而，機構照護集體化、制度化的管理使得老年人生活缺乏自由。此外，機構照護的費用往往超出老年人的經(jīng)濟承受力，使得服務覆蓋面窄，社會資源利用率低(徐勤，2007)。

目前，發(fā)達國家對機構照護相對成熟的做法是將其劃分為不同的層次，以針對不同年齡和不同健康情況的老年人。在英國，老年照護機構可以分為健康老年人居住的老年之家和失能老年人居住的護理之家；日本也根據(jù)老年人照護的需要和健康情況的嚴重程度將機構照護劃分為老人日常照料福利設施(特別護理老人院)、老人日常照料保健設施(老人保健設施)和日常照料養(yǎng)老型醫(yī)療設施(療養(yǎng)型病床群)三種類型。

四、長期照護服務體系的支持類型

經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(OECD)依據(jù)克勞斯(Kraus，2011)基于對融資結構(通用、發(fā)放救濟或混合)和長期照護服務體系的服務提供情況的聚類分析，劃分了長期照護服務體系的支持類型(表3)。

資料來源：據(jù)Robert Applebaum, Anthony Bardo, and Emily Robbins(2013)整理所得。

(一)全民覆蓋

類型Ⅰ的國家開發(fā)了國家公共資金資助系統(tǒng)，為老年人提供長期照護全民覆蓋。使用包括工資稅、個人所得稅和(國家、地區(qū)與/或地方的)一般收入等一系列的資金來源，為老年人提供家庭和機構服務的全覆蓋。這類國家建立了識別和確定長期照護需求水平的系統(tǒng)方法，并建立了一系列的服務選項。其長期照護服務體系通常包括與住房相關的支持性服務選擇，以及自主性現(xiàn)金支付選擇。整個國家的長期照護服務支持系統(tǒng)旨在協(xié)調整合非正式與正式的服務供應商，非正規(guī)護理人員則包括無薪和有薪資的專業(yè)護理人員。這種類型的國家包括德國、日本、韓國、和荷蘭。

(二)混合基金

類型Ⅱ的國家的長期照護服務體系依賴于公共保險與救濟資金相結合的策略，采取了一系列的融資方式。這類國家通常有廣泛的機構照護服務、社區(qū)照護服務以及專門的住房支持服務，如養(yǎng)老院護理，但缺少輔助生活服務和居家服務。非正式護理是長期照護服務體系中的重要組成部分。這種類型的國家包括澳大利亞、加拿大、法國、愛爾蘭、西班牙和瑞士。

(三)無公共保險

類型Ⅲ的國家提供一系列廣泛的長期照護服務，包括支持性住房、機構照護、居家和社區(qū)照護。在這種模式下，沒有公共保險基金來提供給長期照護服務體系，其服務對象通常是失能的低收入人群，長期照護服務對象須進行經(jīng)濟評估。非正式護理是該系統(tǒng)的一個組成部分，倡導在使用政府提供的服務之前由家庭成員進行照護。這種類型的國家包括愛沙尼亞、意大利、波蘭、羅馬尼亞和美國。

(四)公共基金與私人開發(fā)相結合

類型Ⅳ的國家支持個人長期照護需求的公共資金非常有限，其逐漸開始鼓勵市場化的長期照護服務供應，尤其是在養(yǎng)老院和居家照護領域。這種類型的國家包括阿根廷、巴西、埃及、印度、墨西哥、南非和泰國，老年人的長期照護在很大程度上必須依賴家人和朋友。

(五)無基金、服務少

類型Ⅴ的國家的正式照護服務非常有限，養(yǎng)老院也基本不存在。一般來說，沒有為失能老年人提供照護服務的公共資金，長期照護服務在很大程度上由家庭提供。這種類型的國家包括孟加拉國、加納、肯尼亞、尼泊爾。

五、長期照護服務需求預測

建立一個系統(tǒng)化、網(wǎng)絡化的長期照護服務體系需要對未來長期照護服務的需求和利用情況進行預測，以對長期照護服務體系進行適當?shù)囊?guī)劃。目前，發(fā)達國家主要采用馬爾可夫循環(huán)仿真模型樹結構(Markov Cycle Tree Structure)來預測年度的長期照護服務需求的方法，預測內(nèi)容包括每種長期照護服務(正式的和非正式的家庭照護、醫(yī)療門診服務和機構照護等)的年度需求量、滿足這些需求所需的資源(非正式照護者、上門醫(yī)療服務和床位等)以及相關的成本(Teresa Cardoso，2012)。

該預測模型選定年齡與性別、慢性疾病的類型、日常生活能力、家庭結構、收入水平這五類健康和社會經(jīng)濟特征作為長期照護服務需求的影響因素。首先，通過仿真模型中的短期決策樹(Short-term decision tree)預測長期照護服務最初的個人需求量(圖1-a)；進而，采用長期馬爾可夫模型(Long-term Markov model)對隨著時間的推移需要長期照護服務的個體數(shù)量進行預測(圖1-b)。該預測方法采用的是一種通用結構，可應用于定期收集相關數(shù)據(jù)的大多數(shù)國家，但可能需要根據(jù)不同國家的服務需求計劃和成本類型進行調整。

注：VLI—低收入人群；NVLI—非低收入人群；CWS—無癥狀慢性病人；CS—有癥狀慢性病人；NC—無慢性病人群；D—(日常生活)依賴型人群；ND—非依賴型人群；S—獨居者；NS—非獨居者；CD—慢性疾??；OC—其他因素

資料來源：據(jù)Teresa Cardoso, Mónica Duarte Oliveira, Ana Barbosa-Póvoa, and Stefan Nickel(2012)整理所得。

圖1長期照護服務的馬爾可夫循環(huán)仿真模型樹結構

六、結論與啟示

在人口老齡化快速發(fā)展的今天，長期照護服務體系已經(jīng)成為發(fā)達國家和地區(qū)應對老年人的養(yǎng)老和服務問題的主要方式。發(fā)達國家和地區(qū)的長期照護服務體系發(fā)展較為成熟，其居家照護、社區(qū)照護和機構照護三種模式綜合發(fā)展，形成了五種服務體系支持類型，在具體建構時多以科學的需求預測為導向。

受經(jīng)濟發(fā)展階段以及傳統(tǒng)觀念和家庭結構的影響，中國大陸目前的長期照護服務主要以居家照護為主要類型。目前，機構照護已初具規(guī)模，而社區(qū)照護的建設則剛剛起步(表4)。同時，相較于發(fā)達國家活躍的老年人福利法律體系而言，我國只是在1996年頒布了《老年人權益保障法》，可以說法律法規(guī)層面也存在較大空白。結合對國外長期照護理論與方法的研究，對我國的長期照護服務體系構建具有以下啟示：

資料來源：據(jù)鄔滄萍(2012)整理所得。

(1)大力發(fā)展社區(qū)居家照護，形成多元協(xié)作式的發(fā)展模式。社區(qū)居家照護是目前發(fā)達國家長期照護服務體系的主要發(fā)展趨勢，也將是我國長期照護服務體系的建設重點。融資方式是長期照護服務體系建立的核心問題。中國的長期照護服務體系中，僅機構照護屬于多元化的市場運作，然而在整個服務體系的各個方面均需要多元主體的參與。以政府推動促進市場運作，并鼓勵民間力量，尤其是非營利組織和志愿者隊伍的廣泛參與，將各種資金來源進行合理的整合與組織將是中國長期照護服務體系亟須解決的問題。

(2)探索系統(tǒng)高效的老年服務設施規(guī)劃。目前，發(fā)達國家的長期照護服務體系是一個以需求為導向，社區(qū)居家照護為重點，服務模式多樣化、服務設施及內(nèi)容多元化、管理信息化的高效整合系統(tǒng)，與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)緊密結合。在我國長期照護服務體系的建立中，城市規(guī)劃對長期照護服務設施的合理規(guī)劃將起到關鍵性的作用。在長期照護服務設施規(guī)劃前應對其服務需求進行科學預測，掌握設施總供給量，同時依據(jù)年齡與性別、慢性疾病的類型、日常生活能力、家庭結構、收入水平等因素對不同地區(qū)進行差異化配置；規(guī)劃以社區(qū)層面的服務設施為主，整合各種類型的服務設施，促進資源配置的高效化；注重與醫(yī)療衛(wèi)生設施規(guī)劃的協(xié)調，保持設施使用的連貫性。

(3)完善相關政策法規(guī)體系。發(fā)達國家的長期照護服務體系建設均伴隨著相應的社會保障法律、法規(guī)以及老年醫(yī)療救助制度和養(yǎng)老保險制度，并對各類服務設施、參與主體進行規(guī)范化的管理，以此確保長期照護服務體系的健康化發(fā)展。我國的長期照護服務體系建設剛剛起步，各類保障制度有待完善，各類服務的管理規(guī)范和標準也尚待統(tǒng)一，需要加快老年人相關福利法規(guī)政策制定，確立老年服務機構的建設和管理標準。

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(責任編輯：H)

Long-term Care System Models in Developed Countries

and Regions and Its Enlightenment to China

ZHOU ChunshanLI Yixuan

In the context of rapid population aging, long-term care system is one of the major ways to tackle the prominent issues about caring the aged population in developed countries. Present paper reviewed the previous study on long-term care system and analyzed several practical cases in developed countries, the research findings are as followed:(1)Long-term care system aims to integrate resource by continuously caring,and it complies with the concept of "aging in place" and three different implementation models can be identified- home-based care, community-based care and institutional care;(2)Base on different financing structure and service, support systems and services of long-term caring can be divided into five categories;(3)The "Markov Cycle Tree Structure" model is the most common way of estimating the service demand. In the last section, based on the complexity of Chinese aged caring system, we suggest that:(1)multivariate cooperative model should be established;(2)systematic planning is essential for facilitating the construction of service system;(3)institutional and legislative supports is the key for aged caring system.

long-term care system，population aging，system construction，demand prediction

*本文系國家自然科學基金項目(項目批準號：41271182)成果。