趙 蕾，王 碩，沈皛磊，趙 蓉，陶曉曉，姚 前，劉楓荻，劉建仁

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011)

急診神經內科輪轉在神經內科住院醫(yī)師培訓中的作用

趙 蕾，王 碩，沈皛磊，趙 蓉，陶曉曉，姚 前，劉楓荻，劉建仁*

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011)

目的:分析急診神經科培訓對神經內科住院醫(yī)師培養(yǎng)的重要性，探索需要改進之處。方法:學生和教師各12位，分別填寫調查表。結果:神經內科急診訓練可以提高學員的各項臨床能力，但需要改進訓練的時間和形式，培養(yǎng)主動學習的習慣等。結論:神經內科急診是神經內科住院醫(yī)師培訓中的一個重要環(huán)節(jié)，各醫(yī)院需要結合實情，合理安排培訓時間和方式，以提高培訓效率。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓;神經內科;急診神經內科;輪轉

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生完成醫(yī)學院校教育后，接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓。住院醫(yī)師培訓在國外具有完整的體系和豐富的經驗［1］，但在我國尚處探索階段。上海的住院醫(yī)師改革已三年，期間取得了豐碩的成果，當然還有很多地方需要進一步完善［2］。神經內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是一名優(yōu)秀的神經內科醫(yī)師培養(yǎng)的必經之路，神經科急癥是急診診療過程中的常見疾病，因此神經內科急診培訓是神經內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要組成部分，如何提高神經內科基地住院醫(yī)生急診臨床技能成為規(guī)范化培訓中的一大課題。

我院神經內科采取急診幫班的方式讓神經內科基地住院醫(yī)師進行急診培訓已有三年時間，目前，通過對我院12名培訓學員及12名帶教教師進行問卷調查，了解我院神經內科急診幫班培訓的相關內容，通過分析培訓的效果評價其能否提高神經內科基地住院醫(yī)師急診臨床技能，進一步探索推廣神經內科急診培訓對神經內科住院醫(yī)師培養(yǎng)的作用。

一、神經內科急診診療的特殊性、必要性及培訓方式

參加神經內科急診培訓對于培養(yǎng)基地住院醫(yī)師的獨立問診、體檢、鑒別診斷、處理急危重情況等能力具有重要的意義。通過問卷調查我們發(fā)現，所有的基地學員和帶教教師均認為參加神經內科急診培訓是必要的，教師和學生的大部分都認為培訓時間以3-4月為宜(見表1)。

表1 神經內科急診適宜培訓時間(%)

我院的神內急診培訓方式主要采取幫班的形式，即每人跟隨1名本院帶教教師接診病人，每月兩位住院醫(yī)師輪流值班，平時早上8：00到下午4：00，周末分為白班(早8：00到下午4：00)和晚班(下午4：00到下午10：00)。關于具體的工作形式，培訓學員與帶教教師的觀點略有差異，培訓學員中66.7%選擇首診病人、詢問病史+測量血壓、輸入醫(yī)囑等輔助形式，而58.3%的帶教教師僅選擇首診病人、詢問病史;這可能是因為教師覺得讓學生輸入醫(yī)囑容易出錯。關于幫班具體時間安排，教師中，50%認為2人輪班，且分為早晚兩班，早班是從早8：00到下午3：00，晚班是從下午3：00到下午10：00;33.3%的教師認為可以采用2人輪班、部分早晚班，每天一位學員從早上8：00到下午9：30，第二天換一位學員。由于前一種排班方法需要4個左右的學員，而后一種方法由2位學員就能完成，各個培訓基地可以按照學員的多少進行適當的安排，使得既能緩解急診帶教教師工作壓力，又能保證培訓學員足夠的培訓時間及休息時間。

二、急診培訓效果評估

通過問卷調查評估我院已參加神經內科急診基地培訓人員的臨床水平有無明顯提高(見表2)。

表2 急診培訓效果評估(%)

結果表明，通過急診的培訓，58.3%的教師和50%的學生認為培訓學員熟練掌握神經內科常見病的診療能力，而掌握程度因人而異。對于神經影像掌握情況，學生與帶教教師答案一致:58.3%的被調查者認為已經“熟練”掌握頭顱CT，半數以上認為“一般”掌握頭顱MR。此結果也與急診檢查的特殊性有關，因為神經內科急診的檢查以頭顱CT為主，行頭顱MRI檢查的病人占少數，患者很快就分流到門診和病房進行進一步的MRI等檢查，所以學員對頭顱CT的閱片技術更為熟練。對于神經內科常見疾病獨立處理能力和危重病搶救能力提高情況，大部分教師及學生均認為明顯提高，可見，通過急診輪轉，可以有效地提高學生的臨床技能水平，這種能力的提高對學生以后的職業(yè)生涯是最重要的，也是培訓的主要目標。對于常用藥物使用掌握情況，教師中91.7%認為有明顯的提高;學生中75%認為有一定的提高?？梢?，急診的患者由于病情變化很快，醫(yī)囑比較復雜，但是這種情況反而能夠提高學生對常用藥物的使用能力。對于醫(yī)患溝通能力，教師中，58.3%認為有明顯提高，16.7%認為有一定的提高;學生中，41.7%認為有明顯提高，58.3%認為有一定的提高?？梢?，大多數被調查者認為通過急診輪轉，醫(yī)患溝通能力得到提升。急診患者的處理往往是多學科合作的結果，通過對多學科及他科疾病診療掌握情況調查發(fā)現，學員的這種能力得到了一定的提高。

三、通過急性腦梗死靜脈溶栓掌握程度評價急診培訓的效果

急性腦梗死重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)靜脈溶栓是缺血性腦卒中的主要的治療手段［3］。因靜脈溶栓操作時間窗很短，不能超過4.5小時，故而我院靜脈溶栓在神經內科急診進行，因此，靜脈溶栓掌握情況評估也是學員急診培訓評估的一部分。我院神經內科平均每月急診溶栓5例(見表3)。結果表明，大部分教師及學員均認為培訓學員能熟練掌握腦卒中診斷及NIHSS評分;熟練掌握溶栓適應癥、禁忌癥及溶栓并發(fā)癥的觀察;而與患者家屬談話溝通能力方面還有提高的空間。

表3 急性腦梗塞靜脈溶栓掌握程度(%)

四、神經內科急診培訓需要改進之處

通過調查問卷，教師和學員都提出了目前我院神經內科急診培訓的不足之處，對于帶教教師而言，需要注意以下方面:(1)明確教學目標及帶教任務，提高帶教意識，根據具體疾病進行分析講解，帶教教師要演示病史采集的相關步驟，并規(guī)范學生神經系統(tǒng)的體格檢查，尤其是對于昏迷患者的體格檢查，更要向學生介紹不配合體檢病人的應對措施;結合患者的臨床資料來給學生講解神經影像，提高學員的閱片水平，以幫助培訓學員更好的理解疾病，鍛煉臨床思維。(2)診療過程中，要鼓勵學生與患者及家屬進行充分的溝通，培養(yǎng)學生與患者及家屬的溝通能力，使患者及家屬了解疾病基本的診療方案，做到知情同意，尤其對于危重患者，須告知家屬最壞的結果，要注意說話的方式、方法及語氣。急診患者就診時情緒多比較急躁，就診心理迫切，需注意引導學生控制自己的情緒，避免由于醫(yī)患溝通的不當出現醫(yī)療糾紛。

對于培訓學員而言，需要注意:(1)在進行急診培訓之前，要在神經內科病房進行常規(guī)培訓2月以上，熟練掌握神經內科常見病及多發(fā)病的診斷及治療，能夠熟練掌握神經科常用藥物;(2)要充分重視在急診的培訓，增加主觀能動性，主動學習，多提問，多看、多想、勤動手、多練習，主動接觸病人，提高醫(yī)患溝通能力，為將來的臨床工作打基礎。

五、結 語

神經內科急診臨床能力的訓練是神經內科基地住院醫(yī)師培養(yǎng)的重要組成部分，是培養(yǎng)神經內科專門人才的關鍵階段?；厝陙砼囵B(yǎng)和正在培養(yǎng)14名基地學員，對其中的12位學員和12位教師進行了量表調研，結果發(fā)現，絕大多數學員和教師都認為神經內科急診的訓練可以提高學員的臨床診療能力、閱片水平、對危重癥的搶救能力和獨立處理問題的能力，并且可以提高學員的醫(yī)患溝通能力和多學科合作能力。另外，還可以培養(yǎng)學員對急性腦卒中診療中“時間就是大腦”的觀念，重視綠色通道和時間窗內的溶栓治療，并提高學員對溶栓治療技術的掌握程度。因此，通過急診神經內科的培訓，可以培養(yǎng)學員的綜合實戰(zhàn)能力和素質——這是住院醫(yī)師培養(yǎng)的核心目標。通過調查也發(fā)現了一些需要改進之處，包括對學員進急診前先在病房進行一定時間的輪轉，以提高醫(yī)療安全和學習效率;結合各醫(yī)院的實際情況，更加合理安排訓練的時間和形式;注重培養(yǎng)基本臨床技能包括臨床問診和體檢能力、閱片能力以及醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng);培養(yǎng)主動學習的習慣等。

［1］唐國瑤，陳建俞.北美住院醫(yī)師培養(yǎng)模式運行現狀與發(fā)展趨勢［J］.中華醫(yī)學教育雜志，2006，26(1):88-91.

［2］王若蛟，高志宏.關于當前住院醫(yī)師培訓制度的幾點看法［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，23(11):738-739.

［3］Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke［J］.N Engl J Med，2008，359 (13):1317-1329.

The Role of Neurology Emergency Rotation in Neurology Residency Training

Zhao Lei，Wang Shuo，Shen XiaoLei，et al
(Shanghai Ninth People’s Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200011，China)

Objective:To investigate the importance of rotation in neurology emergency department for neurology residency training.Methods:Twelve trainees and twelve teachers were asked to fill the survey questionnaire.Results:Rotation in neurology emergency was very important in improving clinical skills.Future improvements included more suitable schedule and training ways and cultivating self-motivation to learn.Conclusion:Rotation in neurology emergency department is a necessary part of neurology residency training.Hospital need to make reasonable arrangements for training schedule and choose feasible method to improve training efficiency.

Standardized residency training;Neurology;Neurology emergency;Rotation

G642.0

A

1002-1701(2015)05-0007-03

2014-07

趙 蕾，女，博士，住院醫(yī)師，研究方向:阿爾茨海默病的基礎和臨床研究。

上海交通大學醫(yī)學院教材建設研究項目;上海交通大學醫(yī)學院教育研究項目;上海交通大學醫(yī)學院085研究生課程建設項目;上海交通大學醫(yī)學院新百人計劃;上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院精神文明建設項目(JS201401);上海浦東新區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生(計生)科技項目(PW2013D-4)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.05.004