丑 賽，趙 峻，楊 萍

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院1.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè);2.臨床學(xué)院 教育處;3.教務(wù)處，北京100730)

2014年8月在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院短期出國(guó)交流計(jì)劃的支持下，筆者有幸以訪問學(xué)生的身份對(duì)美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校的教學(xué)醫(yī)院灣區(qū)醫(yī)學(xué)中心(Harbor-UCLA Medical Center，HUMC)進(jìn)行為期4周的訪問學(xué)習(xí)。作為洛杉磯灣區(qū)最大的教學(xué)醫(yī)院，這里承擔(dān)了醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)，住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓(xùn)的任務(wù)，整個(gè)加州大學(xué)系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)學(xué)院均可申請(qǐng)到這里接受培訓(xùn)。作為教學(xué)醫(yī)院，HUMC 非常重視教學(xué)，教學(xué)活動(dòng)不僅內(nèi)容豐富、形式多樣，而且非常具有針對(duì)性和計(jì)劃性，幾乎每個(gè)?？贫加谐Ｒ?guī)性、面向非本?？茝臉I(yè)人員的教學(xué)活動(dòng)和針對(duì)不同階段教學(xué)對(duì)象的系列課程。本文將從HUMC 參觀過程中經(jīng)歷的教學(xué)實(shí)例出發(fā)，探討教學(xué)反饋在不同文化背景下的特質(zhì)、效果及其帶來的思考。

筆者訪問期間，主要跟隨HUMC 心內(nèi)科會(huì)診團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)。在心內(nèi)科的會(huì)診名單上有1名妊娠32 周的重度二尖瓣狹窄患者，因急性左心衰竭等妊娠并發(fā)癥收入婦產(chǎn)科病房，請(qǐng)心內(nèi)科協(xié)助診治。HUMC的心內(nèi)科會(huì)診團(tuán)隊(duì)由1名主治醫(yī)師、1名?？漆t(yī)師和2名低年資住院醫(yī)師組成，一般認(rèn)為主治醫(yī)師為小團(tuán)隊(duì)教學(xué)中的主要引導(dǎo)者。在住院醫(yī)師簡(jiǎn)要匯報(bào)完病歷后，主治醫(yī)師首先提問住院醫(yī)師:“對(duì)于心臟瓣膜疾病患者如何決定是否能夠妊娠?何時(shí)應(yīng)該終止妊娠?”當(dāng)住院醫(yī)師正確說出瓣膜病患者妊娠相關(guān)禁忌證后，主治醫(yī)師繼續(xù)提問，“如何評(píng)估此類患者的預(yù)后呢?”剛輪轉(zhuǎn)到心內(nèi)科的低年資住院醫(yī)師如實(shí)回答，“對(duì)不起，我不知道”。主治醫(yī)順勢(shì)請(qǐng)?jiān)撁≡横t(yī)師查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并提出了新的問題，根據(jù)該名患者目前的狀況，在查體時(shí)可能會(huì)有哪些陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)?針對(duì)兩名住院醫(yī)師給出的不同答案，主治醫(yī)師并沒有做出直接評(píng)價(jià)，而是分享了自己對(duì)這個(gè)問題的理解?；谂R床情況的瞬息萬(wàn)變，這一問題本身并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)答案。而在討論的最后，主治醫(yī)生提出了新的問題，“對(duì)于這樣一個(gè)有著明確終止妊娠指征卻仍舊堅(jiān)持妊娠的患者，應(yīng)該如何去管理和交流呢?”

這是一個(gè)典型的基于問題的教學(xué)(problem based learning，PBL)[1]，其核心問題是嚴(yán)重心臟瓣膜疾病患者妊娠的臨床管理。從教學(xué)中教學(xué)反饋的方法上來看，學(xué)者傾向于把教學(xué)反饋分為集中式形成性教學(xué)反饋和開放式形成性教學(xué)反饋[2]。前者源于教師試圖判斷學(xué)生是否已經(jīng)知道、理解或預(yù)習(xí)過相應(yīng)的知識(shí)，而后者側(cè)重于發(fā)現(xiàn)學(xué)生知道什么、理解什么和可以做什么。最初的兩個(gè)問題具有集中式形成性教學(xué)反饋的特征，主治醫(yī)師試圖判斷住院醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握，并以此決定本次教學(xué)的內(nèi)容、方向和難度。而接下來的問題則為開放式形成性教學(xué)反饋，側(cè)重于發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師潛在的知識(shí)薄弱點(diǎn)。因?yàn)樽≡横t(yī)師現(xiàn)階段完全有能力自學(xué)、掌握相關(guān)內(nèi)容并深入探討。隨著不同層次教學(xué)的展開，主治醫(yī)師借助其知識(shí)儲(chǔ)備的優(yōu)勢(shì)，選擇性探討部分問題，而對(duì)另一些問題則采取了留白。一方面幫助住院醫(yī)師構(gòu)建知識(shí)框架[1]，另一方面根據(jù)心理學(xué)的蔡格尼克效應(yīng)加深住院醫(yī)師對(duì)知識(shí)的記憶并調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性[3]。而從教學(xué)反饋發(fā)生的主體來看，PBL教學(xué)反饋特點(diǎn)主要是真實(shí)性和雙向性[4]。從教學(xué)內(nèi)容上來看，包括疾病本身的臨床表現(xiàn)、診斷、預(yù)后和治療，也包括醫(yī)學(xué)的“人本”主義核心[1]，對(duì)倫理學(xué)和社會(huì)學(xué)方面的問題給予學(xué)生更多的思考。

通過這一案例，不難體會(huì)臨床教學(xué)反饋中明確性、及時(shí)性、真實(shí)性、針對(duì)性、雙向性和多樣性的特征[4]，亦可以從HUMC的教學(xué)實(shí)例中得到諸多啟發(fā)。

首先，就臨床具體病例討論的引導(dǎo)來說，教學(xué)結(jié)構(gòu)更偏向以疾病為起點(diǎn)，以串聯(lián)的形式整合疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的知識(shí)點(diǎn)。而反觀國(guó)內(nèi)許多臨床教學(xué)活動(dòng)仍以單個(gè)知識(shí)點(diǎn)出發(fā)，多停留在知識(shí)點(diǎn)灌輸、反復(fù)強(qiáng)化知識(shí)框架本身。產(chǎn)生這種現(xiàn)狀的原因既有教師對(duì)教學(xué)反饋理解的差異，也有國(guó)內(nèi)學(xué)生主觀能動(dòng)性較差的原因。

其次，教師對(duì)于學(xué)生的反饋方式來說，HUMC的教師對(duì)學(xué)生的答案并沒有明確的預(yù)期，也很少有“正確”、“錯(cuò)誤”、“應(yīng)該”等明顯帶有預(yù)估色彩的評(píng)判詞語(yǔ)，答案言之成理即可。教師評(píng)估學(xué)生反饋的方式及積極性，并以此指導(dǎo)教學(xué)[5]。國(guó)內(nèi)的PBL 盡管也采取開放的形式進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，但以教師為中心的考核色彩仍然較重，后者的反饋常常起到“督查”而非“啟發(fā)”作用。

第三，學(xué)生對(duì)于教學(xué)反饋的認(rèn)識(shí)上，HUMC的住院醫(yī)師對(duì)擔(dān)任教師角色的主治醫(yī)師所給予的反饋更多采取開放的態(tài)度。因此，學(xué)生愿意接受教師正面或負(fù)面的反饋。而國(guó)內(nèi)的學(xué)生仍然處于需要被認(rèn)同的焦慮中，當(dāng)無(wú)法得到教師的肯定時(shí)，容易陷入焦慮和自我懷疑的情緒中。馬斯洛理論的最高層次為自我實(shí)現(xiàn)，而認(rèn)同行為本身能極大滿足人們的這一需求[1]。但長(zhǎng)期需要通過認(rèn)同才能維持學(xué)習(xí)動(dòng)力的方式并不適合強(qiáng)調(diào)終身教育的臨床醫(yī)學(xué)。醫(yī)療發(fā)展日新月異，自我鞭策才是保持知識(shí)更新的恰當(dāng)途徑。學(xué)生的這種心理模式也與長(zhǎng)久以來應(yīng)試教育的教學(xué)模式及國(guó)內(nèi)考核評(píng)估體系的影響密不可分，學(xué)生常常因過分追求所謂的“正確答案”而忽略了學(xué)習(xí)過程本身。

最后，恥感文化與罪感文化在教學(xué)反饋中的作用。一般認(rèn)為恥感文化在東方文化中較為突出，而西方文化中以宗教色彩的罪感文化較為明顯。后者并非完全不存在恥感文化，只是其最終也需借助于罪感發(fā)揮作用。西方天主教和基督教的七原罪都不涉及“羞恥感”。在HUMC的教學(xué)案例中也可以看到這樣的文化特點(diǎn)。一方面，主觀能動(dòng)性發(fā)揮主導(dǎo)作用意味著更好地調(diào)控自己的行為;另一方面，自我中心的結(jié)果是外界很難對(duì)其行為進(jìn)行干預(yù)和影響。而國(guó)內(nèi)因?yàn)閻u感文化的存在，教學(xué)的負(fù)反饋會(huì)引起一定的自我懷疑和對(duì)自我評(píng)價(jià)的修正。這種心理在激勵(lì)學(xué)生完善自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)的同時(shí)，也會(huì)引起一定的焦慮，從而影響其在教學(xué)活動(dòng)中的表現(xiàn)[1]。因而，文化背景也會(huì)影響學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的表現(xiàn)和目標(biāo)規(guī)劃，最終影響教學(xué)目標(biāo)。

總結(jié)此次HUMC 之行給筆者帶來的思考，首先教學(xué)反饋?zhàn)鳛榻虒W(xué)觀念的外在化表現(xiàn)形式，其本身反映了教學(xué)團(tuán)隊(duì)對(duì)教學(xué)行為的理解和定位。其次，合適的反饋方式選取可使教學(xué)效果事半功倍。譬如在培訓(xùn)初期框架性理論知識(shí)和特征性知識(shí)點(diǎn)的補(bǔ)充，無(wú)疑對(duì)低年資住院醫(yī)師是必需的。與之對(duì)應(yīng)的是在?？漆t(yī)師的培養(yǎng)中，溫習(xí)疾病的發(fā)展、預(yù)后，更新診療相關(guān)的理念及知識(shí)將對(duì)工作大有裨益[1]。因此，根據(jù)不同醫(yī)學(xué)培養(yǎng)階段、不同教學(xué)場(chǎng)景等情況，應(yīng)隨機(jī)應(yīng)變的采取不同策略。最后，教學(xué)觀念可以更新，教學(xué)理論可以發(fā)展，但對(duì)于有著不同文化背景的教學(xué)對(duì)象，其自身特點(diǎn)所帶來特殊性則是相對(duì)固定。比如，亞裔文化中的壓抑、儒家關(guān)于“知恥”理論等潛移默化的影響，使得這種文化下學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性較弱，但對(duì)知識(shí)的識(shí)記能力較強(qiáng)。這些基于文化的特質(zhì)與其強(qiáng)行改變，不如通過教學(xué)反饋等方法學(xué)上的調(diào)整以適應(yīng)其特點(diǎn)，做到真正的以學(xué)生為中心的教學(xué)。

因此，在臨床教學(xué)中應(yīng)結(jié)合教學(xué)內(nèi)容、學(xué)生素質(zhì)等綜合考慮，采取靈活的教學(xué)反饋形式，以達(dá)到臨床教學(xué)目標(biāo)，更好地利用現(xiàn)有資源培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

[1]Dornan T，Mann KV，Spencer JA，et al.Medical education:Theory and practice[M].London:Elsevier Health Sciences，2010:211-229，229-257，317-339.

[2]張躍，王晶瑩.國(guó)外關(guān)于課堂教學(xué)形成性評(píng)價(jià)的研究[J].中小學(xué)教師培訓(xùn)，2011，4:61-64.

[3]籍莉.蔡格尼克效應(yīng)與課堂教學(xué)中的留白[J].基礎(chǔ)教育，2008，3:58-61.

[4]吳喜蓮.教學(xué)反饋:內(nèi)含、特性與策略[J]，讀與寫，2010，8:28-29.

[5]許華瓊，胡中鋒.形成性評(píng)價(jià)及其反饋策略[J].教育測(cè)量與評(píng)價(jià):理論版.2010，1:23-26.

[6]王鋒.恥感:個(gè)體自律的道德心理機(jī)制[J].天津社會(huì)科學(xué)，2010，1:34-37.