·綜述·

補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)干預(yù)癌性疼痛的研究現(xiàn)狀

李穎1,2，李萍1，劉宸希1

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，新疆 石河子 832000；

2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，甘肅 蘭州 730000)

【 基金項(xiàng)目】新疆維吾爾自治區(qū)兵團(tuán)科技計(jì)劃基金資助項(xiàng)目(2012BA050)

【 通信作者】李萍，E-mail:1450291938@qq.com

癌性疼痛是由癌癥本身以及癌癥診療導(dǎo)致的疼痛[1]。癌性疼痛給患者的身心造成嚴(yán)重的不良影響，同時也危害著他們的家庭、社會功能和生活質(zhì)量[2]。目前，癌性疼痛已受到臨床工作者的普遍關(guān)注，但由于患者病情、經(jīng)濟(jì)狀況、認(rèn)知水平及醫(yī)療條件等因素的影響，許多患者的癌性疼痛并未得到有效的控制。全球每年約有1000萬新發(fā)腫瘤患者，其中50%的患者存在癌痛癥狀，70%的癌癥晚期患者以疼痛為主要癥狀[3]?；谝陨显?，越來越多的癌性疼痛患者開始尋求補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)(complementary and alternative medicine，CAM)的幫助。近年來在美國，CAM就越來越多地被癌性疼痛患者使用?，F(xiàn)就CAM及其幾種主要的癌性疼痛干預(yù)措施做以下介紹。

1補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)

美國國家補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)中心(National Center for Complementary and Alternative Medicine，NCCAM)將CAM定義為：一組多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生保健體系、實(shí)踐和產(chǎn)品。CAM包含的范圍很廣，包括天然產(chǎn)品、身心治療、手法和身體為基礎(chǔ)的鍛煉及其他方法等。其中天然產(chǎn)品包括使用的各種中藥、維生素、礦物質(zhì)、益生菌和其他天然產(chǎn)物；身心治療側(cè)重于大腦、心智、身體和行為之間的互動，目的是用心靈影響身體機(jī)能、促進(jìn)健康，方法包括冥想、瑜伽、深呼吸練習(xí)、意象引導(dǎo)、催眠治療、音樂療法、放松、針灸、氣功和太極拳等；手法和身體為基礎(chǔ)的鍛煉包括脊柱推拿、按摩等；其他方法還包括運(yùn)動療法、能量療法(如磁療、光療)等[4]。其中，中藥、針灸、氣功、太極拳、推拿等又被定義為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)(traditional Chinese medicine,TCM)[5]。

1992年，美國國家衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)創(chuàng)辦了補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)辦公室(Office of Alternative Medicine,OAM)以來，CAM受到了醫(yī)學(xué)工作者的廣泛關(guān)注，同時CAM也因?yàn)橛兄诰徑饽壳皞鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)無法解決的問題而受到患者的青睞。CAM現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種疾病、癥狀的干預(yù)，用于緩解疼痛已有近20年的歷史。Molassiotis等[6]調(diào)查了歐洲11個國家的282例乳腺癌患者，發(fā)現(xiàn)44.7%的患者曾應(yīng)用過CAM，僅6.5%的患者認(rèn)為應(yīng)用CAM進(jìn)行干預(yù)沒有任何效果。Mao等[7]對包括1471例晚期癌癥患者在內(nèi)的23 393例患者進(jìn)行了橫斷面研究，以評估癌癥患者和非癌癥患者使用CAM的差異，研究發(fā)現(xiàn)，與非癌癥患者相比，晚期癌癥患者在過去1年中更常使用CAM，其中6.7%是為了治療癌性疼痛。

2癌性疼痛的補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)干預(yù)

2.1天然產(chǎn)品中藥、維生素等天然產(chǎn)品在美國癌癥患者中的使用率達(dá)到70%[8]。癌癥患者常使用天然產(chǎn)品以緩解癌性疼痛、癌因性疲乏、失眠等癥狀，從而達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的[9]。在干預(yù)癌性疼痛方面，中藥的使用率最高[10]。中藥無成癮性、不良反應(yīng)少，可通過減少外周致痛物質(zhì)、抑制局部致痛物質(zhì)的堆積、調(diào)節(jié)C-fos原癌基因及神經(jīng)系統(tǒng)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[9]。中藥可采用靜脈注射、內(nèi)服、外敷等多種方式給藥，其中中藥外敷因可經(jīng)局部皮膚、黏膜吸收，止痛迅速有效且避免口服藥經(jīng)消化道吸收所引起的一系列滅活作用[11]而受到廣泛的研究與使用。

陳宏等[12]將63例癌性疼痛患者按住院號順序分為對照組(31例)和干預(yù)組(32例)，對照組采用三階梯鎮(zhèn)痛及常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上給予中藥貼敷及相關(guān)護(hù)理，干預(yù)7 d后使用疼痛數(shù)字評價量表(numerical rating scale,NRS)評估疼痛干預(yù)的有效率，結(jié)果顯示，干預(yù)組的有效緩解率(84%)高于對照組(42%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)為中藥貼敷及相關(guān)護(hù)理可有效緩解癌性疼痛。馮麗紅[13]將140例原發(fā)性肝癌合并肝區(qū)或上腹部輕度疼痛的患者作為研究對象，隨機(jī)分為治療組(73例)及對照組(67例)，分別給予雙柏散和安慰劑局部外敷，觀察治療前后患者的NRS分值，結(jié)果顯示，干預(yù)組的有效緩解率(60.27%)高于對照組(28.36%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)為雙柏散局部外敷能有效緩解肝癌輕度癌性疼痛。

2.2針灸針灸是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是世界上最古老的治療方法。目前在美國，針灸常用來治療癌癥及其治療引起的各種癥狀[7]。中醫(yī)認(rèn)為針灸能通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血、改善氣滯血瘀，解除病痛。同時，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，針灸鎮(zhèn)痛作用的生化基礎(chǔ)是對內(nèi)源性阿片肽的調(diào)節(jié)，這說明針灸有治療癌性疼痛的理論基礎(chǔ)。此外，Lu等[14]認(rèn)為，針灸可以顯著減輕癌性疼痛患者心理方面的痛苦，同時也能減少患者對鎮(zhèn)痛藥物的需求。

吳繼等[15]選擇47例癌性疼痛患者作為研究對象，對治療組(24例)和對照組(23例)患者分別采用針灸+耳穴和假針灸+耳穴的方法進(jìn)行為期21 d的干預(yù)，干預(yù)后使用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評估患者癌性疼痛的緩解程度，發(fā)現(xiàn)治療組患者癌性疼痛的完全、部分、輕微緩解率和無效率分別為16.67%、54.17%、20.83%及8.33%，而對照組對應(yīng)數(shù)據(jù)分別為0、8.70%、26.09%、65.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，認(rèn)為耳穴+針灸能有效緩解癌性疼痛。彭杰等[16]將47例中重度癌性疼痛的患者隨機(jī)分為藥物組(24例)和針?biāo)幗M(23例)，藥物組中度疼痛患者給予氨酚羥考酮治療，重度疼痛患者給予鹽酸嗎啡緩釋片治療，針?biāo)幗M在口服鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上給予針灸治療，連續(xù)治療7 d，記錄治療前后患者的NRS分值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的疼痛緩解率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但針?biāo)幗M患者疼痛緩解的起效時間[(24.55±8.16)min]早于對照組[(39.37±15.86)min]，鎮(zhèn)痛時間[(9.20±1.61)h]長于對照組[(8.24±2.04)h]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，認(rèn)為針?biāo)幉⒂每捎行У鼐徑獍┩?，且起效快、?zhèn)痛時間長。雖然NCCAM將針灸歸類為身心治療范疇，但基于國內(nèi)較多且較深入的研究，筆者認(rèn)為相對于其他的身心治療方式，針灸的作用不單單局限于利用心靈影響身體機(jī)能。

2.3放松、意象引導(dǎo)和音樂干預(yù)CAM中的放松、意象引導(dǎo)和音樂干預(yù)等措施可以配合鎮(zhèn)痛藥最大限度地緩解癌性疼痛，提高患者對疼痛的控制能力[17-18]。放松、意象引導(dǎo)和音樂干預(yù)等措施的實(shí)施方法簡單，護(hù)理人員及患者易于掌握，且實(shí)施方便，為癌性疼痛的臨床護(hù)理、家庭護(hù)理提供了更多的選擇。

2.3.1放松療法放松療法既可以減輕肌肉收縮，使大腦皮層處于較低的喚醒水平，又可以減輕負(fù)性情緒，從而緩解疼痛[19]。蔣梅艷[20]將80例乳腺癌患者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，對照組給予常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予放松療法，干預(yù)后使用中國人癌癥疼痛評估工具(Chinese cancer pain assesment tool,CCPAT)對患者的疼痛緩解效果進(jìn)行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后對照組的疼痛總評分[(230.16±5.86)分]高于實(shí)驗(yàn)組[(212.53±0.32)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，認(rèn)為放松療法可降低或消除患者的痛苦體驗(yàn)。Kwekkeboom等[21]對26例住院癌痛患者進(jìn)行了CAM干預(yù)，其中包括14 min的放松療法及15 min的意象引導(dǎo)，結(jié)果顯示，81%的患者認(rèn)為放松療法有效，62%的患者認(rèn)為意象引導(dǎo)有效。

2.3.2意象引導(dǎo)意象引導(dǎo)就是讓患者回憶或生動地描繪美好的經(jīng)歷、一個故事、一種感覺，或想象一些情景[22]。Kristine等[23]將78例癌性疼痛患者隨機(jī)分為干預(yù)組(36例)和預(yù)干預(yù)組(42例)，干預(yù)組給予為期2周的意象引導(dǎo)和放松練習(xí)，2周后使用NRS評估兩組患者的疼痛程度，發(fā)現(xiàn)預(yù)干預(yù)組的NRS分值[(3.27±1.67)分]高于干預(yù)組[(2.26±1.47)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；且干預(yù)組患者的疲勞感、睡眠狀況等均較預(yù)干預(yù)組好轉(zhuǎn)，因此認(rèn)為意象引導(dǎo)和放松練習(xí)可有效地改善癌癥患者的疼痛、疲乏及睡眠障礙。但Kwekkeboom等[24]使用意象引導(dǎo)干預(yù)癌性疼痛，發(fā)現(xiàn)有10%的患者報(bào)告疼痛沒有變化或加劇，認(rèn)為雖然有證據(jù)支持該療法的有效性，但也有研究證明對于不同的患者，它的作用有很大的差異。

2.3.3音樂療法音樂療法的形式多樣，如擊鼓、唱歌、演奏樂器、歌曲創(chuàng)作及其他形式的音樂接觸等[25]。Zhang等[26]檢索了6個英文數(shù)據(jù)庫和3個主要中文數(shù)據(jù)庫，收集整理1966-2011年發(fā)表的關(guān)于音樂療法干預(yù)癌性疼痛的隨機(jī)對照試驗(yàn)和準(zhǔn)隨機(jī)試驗(yàn)，共納入30個臨床試驗(yàn)和1891例研究對象，隨后進(jìn)行了系統(tǒng)評價和Meta分析，結(jié)果表明，音樂干預(yù)可以減輕中度癌性疼痛(SMD=-0.59，P=0.0003)。但萬永慧等[27]將136例癌性疼痛患者隨機(jī)分為對照組(71例)和干預(yù)組(65例)，干預(yù)組給予為期3周、3次/周的音樂干預(yù)，對照組予以常規(guī)治療和護(hù)理，運(yùn)用NRS和狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(state-trait anxiety inventory，STAI)評估干預(yù)前后兩組患者癌性疼痛和焦慮程度的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后干預(yù)組患者的疼痛[(3.5±0.8)分]較干預(yù)前[(3.7±0.7)分]并未緩解(P>0.05)，但干預(yù)后的焦慮程度[(35.4±5.9)分]較干預(yù)前[(56.1±7.4)分]降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)為音樂療法可緩解癌癥患者的焦慮情緒。

2.4按摩運(yùn)用適當(dāng)壓力按壓患者局部可使局部麻木，減輕異常感覺；揉捏能緩解疲勞、松弛肌肉、改善微循環(huán)；背部按摩能產(chǎn)生與放松有關(guān)的生理學(xué)和心理學(xué)變化；足部按摩可緩解疼痛。按摩治療有諸多禁忌證，如心血管病史、使用抗凝藥物、外傷、局部皮膚破損或炎癥等，因此，目前國內(nèi)外對按摩干預(yù)癌性疼痛的研究相對缺乏，但作為一種方便可行的方法，仍有少量文獻(xiàn)證實(shí)了按摩在干預(yù)癌性疼痛方面的作用。

Hodgson等[28]對18例75歲以上的癌性疼痛患者實(shí)施了為期1周的瑞典式按摩治療，評估患者治療前后非語言性疼痛指標(biāo)量表(checklist of nonverbal pain indicators,CNPI)分值的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后患者的CNPI分值[(1.58±1.20)分]低于干預(yù)前[(2.29±1.20)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)為瑞典式按摩對老年患者癌性疼痛的干預(yù)是有效的。Kutner等[29]將171例癌性疼痛患者作為干預(yù)組，給予按摩治療；同時將177例癌性疼痛患者作為對照組給予簡單的觸摸治療，2周后，采用Memorial疼痛評估卡片(the Memorial pain assessment card,MPAC)評估患者干預(yù)后即刻的疼痛程度，采用簡明疼痛調(diào)查表(brief pain questionnaire,BPQ)評估患者治療結(jié)束后1周內(nèi)發(fā)生疼痛的最嚴(yán)重和平均程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后干預(yù)組的即刻疼痛分值低于對照組(MSD=-1.87)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但治療結(jié)束后1周內(nèi)，兩組患者的疼痛狀況并無差異，因此認(rèn)為按摩可減輕患者的癌性疼痛程度，但這種作用是短暫的。

3討論

隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，癌性疼痛由于其對患者生理、心理、社會各方面的嚴(yán)重不良影響而日益受到重視。劉琳[30]指出，恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用藥物可使90%的癌性疼痛得到有效緩解，但實(shí)際上癌性疼痛并沒有得到令人滿意的控制。護(hù)理人員在癌性疼痛的管理中發(fā)揮著重要的作用，如何滿足患者的身心需求，促進(jìn)患者心理、生理的舒適與健康，更好地體現(xiàn)“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，是每一位護(hù)理人員都應(yīng)思考的問題。

CAM能有效緩解癌性疼痛，且易掌握、無損傷、費(fèi)用低，有助于幫助患者減輕痛苦，因此近20年來，CAM在美國得到了健康、長足的發(fā)展，且中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)已成為CAM的重要組成部分[54]。目前，國內(nèi)對CAM的認(rèn)識尚不夠充分，僅在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)干預(yù)癌性疼痛方面有較多且深入的研究，但與之形成鮮明對比的是，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)干預(yù)方法并沒有在臨床上廣泛運(yùn)用；放松、意象引導(dǎo)、音樂療法等有著實(shí)踐運(yùn)用方面的優(yōu)勢，但目前國內(nèi)相關(guān)研究較少，實(shí)踐運(yùn)用更是稀缺。綜上所述，有關(guān)CAM干預(yù)癌性疼痛的研究與運(yùn)用，還需要進(jìn)一步的拓展和深入。

【 關(guān)鍵詞】癌性疼痛；補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)；研究現(xiàn)狀

【 收稿日期】2014-12-28【 修回日期】2015-05-12

【 作者簡介】李穎，碩士，護(hù)師，研究方向?yàn)閶D產(chǎn)科護(hù)理學(xué)

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.15.008

【 中圖分類號】R441.1

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【 文章編號】1008-9993(2015)15-0027-04

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(本文編輯：沈園園)