張靜，楊紅紅

（解放軍第89醫(yī)院 骨科，山東 濰坊 261021）

足跟部軟組織缺損患者對修復(fù)術(shù)后外觀和功能的要求比較高，穿支皮瓣的應(yīng)用有效解決了傳統(tǒng)皮瓣外形臃腫、需二次整形的難題。由于穿支血管比較細(xì)小，易被牽拉和扭曲，容易造成痙攣［1］，因此對術(shù)后護(hù)理提出了更高的要求。吳容等［2］研究認(rèn)為，造成皮瓣靜脈回流障礙的護(hù)理因素，如蒂部牽拉、扭曲、受壓、張力過大等都與體位有關(guān)。國內(nèi)文獻(xiàn)較多研究了各類型皮瓣術(shù)后加強(qiáng)體位管理的重要性，但缺乏實(shí)施的具體方法。2011年7月至2013年6月，解放軍第89醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所應(yīng)用穿支皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損32例，經(jīng)過系統(tǒng)的圍術(shù)期宣教，實(shí)施個(gè)體化管理方案，有效避免了因體位不當(dāng)造成的血液循環(huán)危象，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年7月至2013年6月，解放軍第89醫(yī)院骨科共收治了足部軟組織缺損的患者32例，其中男19例、女13例；年齡23～58歲，平均（32.5±6.5）歲，均為外傷所致。其中新鮮損傷17例、陳舊性損傷15例。采用內(nèi)踝上穿支皮瓣13例，腓動(dòng)脈穿支皮瓣19例，皮瓣面積為3.8cm×2.6cm～8.5cm×6.0cm。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在硬膜外麻醉下實(shí)施手術(shù)，根據(jù)創(chuàng)面大小，形狀設(shè)計(jì)皮瓣。手術(shù)切開皮瓣蒂部探查至確認(rèn)有穿支血管后，進(jìn)入深筋膜，逆向分離，結(jié)扎其他分支，形成穿支皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)均大于創(chuàng)面10%，以明道或皮下隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)受區(qū)。

1.3 結(jié)果 本組32例患者皮瓣全部成活。其中5例發(fā)生靜脈危象，給予對癥處理后，4例皮瓣完全成活；1例皮瓣遠(yuǎn)端愈合不良，給予光子治療儀治療6d后愈合。

2 體位管理

2.1 適應(yīng)性體位訓(xùn)練 由于足跟部位特殊性，為防止皮瓣蒂部受壓和靜脈回流受阻，患者術(shù)后需要嚴(yán)格臥床制動(dòng)。術(shù)前3d開始進(jìn)行側(cè)俯臥位適應(yīng)性訓(xùn)練，2次／d，30min／次。根據(jù)患者主訴，囑其臥位時(shí)避免關(guān)節(jié)肌肉主動(dòng)活動(dòng)，以減輕疲勞。每日進(jìn)行平臥、側(cè)俯臥位更換訓(xùn)練2～3次，并進(jìn)行床上排便訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)后體位管理的要求。

2.2 醫(yī)護(hù)床旁查房，明確護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 術(shù)前醫(yī)生和護(hù)士共同查房，使用多普勒血流探測儀確定患者穿支血管蒂的位置。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者和家屬了解血管蒂扭轉(zhuǎn)的位置，講解避免蒂部受壓，引起血循環(huán)不暢的原因，采用主動(dòng)規(guī)避錯(cuò)誤的肢體位置。患者術(shù)畢返回病房時(shí)，責(zé)任護(hù)士立即和醫(yī)生溝通，了解血管有無變異，吻合后一次通血是否通暢，解痙抗凝藥物的使用等情況，以期為觀察處理血管危象提供可預(yù)見性依據(jù)［3］。醫(yī)護(hù)人員在患者床旁溝通，明確風(fēng)險(xiǎn)，合理制訂出預(yù)防血循環(huán)危象的體位管理方案。

2.3 術(shù)后體位管理 術(shù)后保持正確體位是保證皮瓣血循環(huán)的根本。該組患者術(shù)后均采用踝前石膏托固定患肢，以保持皮瓣縫合后的自然張力。手術(shù)結(jié)束后醫(yī)護(hù)人員共同安置患者體位，避免血管蒂扭曲受壓，并嚴(yán)格做好交接班。

2.3.1 護(hù)理用具 梯形下肢墊（45°斜面，60cm長）1個(gè)；側(cè)臥位海綿墊（30°拱形，60cm長）1～2個(gè)；軟枕（15cm高，60cm長）1～2個(gè)；自制的“橡膠手套空氣墊”3～4個(gè)等。

2.3.2 臥位選擇 患者以平臥位為主，俯側(cè)臥為輔。平臥時(shí)患肢使用下肢墊抬高，屈髖20°屈膝30°。內(nèi)踝上穿支皮瓣下肢取外旋位，腓動(dòng)脈穿支皮瓣下肢取內(nèi)收位。側(cè)臥墊置于背部；下肢外旋時(shí)放健側(cè)，內(nèi)收時(shí)放患側(cè)；俯側(cè)臥位時(shí)，患肢在上，下肢墊抬高，屈髖30°～60°，屈膝20°～30°，軟枕抱于胸腹部，側(cè)臥墊置于健側(cè)胯部。兩種體位均使皮瓣觀察窗位于肢體側(cè)方，上下兩端用“空氣墊”襯墊保護(hù)，以避免血管蒂受擠壓。

2.3.3 體位更換 術(shù)后安置患者平臥位，責(zé)任護(hù)士建立“體位更換記錄單”，詳細(xì)記錄臥位持續(xù)時(shí)間并根據(jù)患者主訴記錄舒適度及有無勞損疼痛部位。平臥位每1～2h更換，側(cè)俯臥位每0.5～1h更換，夜間可酌情延長。調(diào)整體位后，給予受壓承重部位紅花油按摩5min，尤其是髂前上棘、腓骨小頭骨突出處。翻身時(shí)要求患者放松，避免肌肉緊張用力。本組患者雖然進(jìn)行了術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，但仍有患者在術(shù)后疼痛，身體不適的狀態(tài)下，不能主動(dòng)配合，翻身時(shí)肌肉過度緊張，有造成血管蒂受牽拉痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。所以，護(hù)士在實(shí)施體位更換時(shí)需充分告知患者，評估患者狀態(tài)，實(shí)施肢體按摩，關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸后再翻身。本組5例患者于術(shù)后12～27h發(fā)生靜脈危象，均由夜間入睡后體位不當(dāng)造成。3例由護(hù)士及時(shí)調(diào)整體位后緩解，1例報(bào)告醫(yī)生后給予血管蒂部自遠(yuǎn)端向近心端按摩［4］，10min后靜脈回流障礙緩解，1例予以拆除部分縫線，應(yīng)用抗凝擴(kuò)血管藥物后緩解。

2.3.4 舒適護(hù)理 術(shù)后患者被動(dòng)體位引起腰肌酸痛是干擾患者舒適度的主要原因［5］。長時(shí)間的活動(dòng)限制必然引起肌肉勞損，煩躁易動(dòng)，情緒不穩(wěn)，增加皮瓣蒂受牽拉風(fēng)險(xiǎn)。平臥位時(shí)我們采用改良五點(diǎn)式腰背肌鍛煉，以枕骨、雙肩、雙肘為支撐，逐漸抬起頸背腰臀部，堅(jiān)持10s后放松，5～20個(gè)／組，3～5組／d，有效緩解了腰肌酸痛。巡視病房時(shí)，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)詢問患者的感受，以此為依據(jù)調(diào)整時(shí)間方案。本組8名老年患者在術(shù)后48h內(nèi)實(shí)施個(gè)體化的調(diào)整，每40～90min更換體位，期間配合腰背肌鍛煉和未固定關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，效果良好。1例老年女性患者術(shù)后6h主訴腰痛，按摩后不能緩解，予以吡氧噻嗪貼片治療6d好轉(zhuǎn)。

3 討論

穿支皮瓣的切取采用沿穿支逆行追蹤血管蒂的外科技術(shù)，手術(shù)難度的增高，給術(shù)后護(hù)理也帶來了更高的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后患者保持正確體位是保證皮瓣血液循環(huán)的根本。體位護(hù)理是人體力學(xué)原理與臨床護(hù)理工作相結(jié)合的產(chǎn)物，是骨科專業(yè)應(yīng)用最廣泛，最有使用價(jià)值的專業(yè)技能之一［6］。我們應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，充分考慮患者舒適度，減少因強(qiáng)迫臥位造成的身心影響［5］。合理的肢體放置可以有效避免血管蒂部受擠壓，及時(shí)調(diào)整體位方案可以提高患者舒適度，從而提升強(qiáng)迫臥位的依從性。筆者在大量傳統(tǒng)皮瓣護(hù)理經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，尤其加強(qiáng)了穿支皮瓣術(shù)后體位管理，總結(jié)要點(diǎn)如下：（1）體位管理的宣教，應(yīng)在醫(yī)生、護(hù)士、患者均認(rèn)可術(shù)后對血管蒂保護(hù)的重要性的基礎(chǔ)上實(shí)施宣教，進(jìn)一步明確血管蒂部位和受壓扭曲后造成的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，也要避免患者及家屬過度緊張，“以不動(dòng)保安全”的錯(cuò)誤理念，真正提高患者對體位管理的參與性。（2）個(gè)體化的調(diào)整方案。如肥胖、老年人及腰背部基礎(chǔ)疾病等患者，對固定體位的耐受力比較低，責(zé)任護(hù)士需篩選高風(fēng)險(xiǎn)人群，加強(qiáng)對其臥位舒適度的評估，以患者的感受為第一標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)調(diào)整體位方案，并做好記錄和交接班。（3）重點(diǎn)時(shí)間段的體位管理。皮瓣移植患者經(jīng)歷手術(shù)時(shí)長時(shí)間保持一種體位，可能造成身體受壓面、受壓支點(diǎn)、部分伸展肌束的疲勞和血供障礙［7］。在生命體征平穩(wěn)基礎(chǔ)上，盡早進(jìn)行首次體位調(diào)整，以緩解手術(shù)中疲勞。霍繼貞等［8］研究分析了夜間血液循環(huán)危象高發(fā)的原因，為保障患者睡眠，夜間可延長體位調(diào)整頻次，但須增加病房巡視次數(shù)，以及早糾正不自主的不良體位。

［1］張世民，徐達(dá)傳，顧玉東.穿支皮瓣［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2004，22（1）：32－33.

［2］吳容，徐華萍，蔡麗紅，等.防止皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣回流障礙的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39（9）：664－665.

［3］王愛蘭，王謙軍.應(yīng)用穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損患者的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29（8B）：62－63.

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［5］鄒春梅，何小燕，黃曉瑜，等.小腿交叉皮瓣移植術(shù)患者體位舒適護(hù)理［J］醫(yī)學(xué)信息，2010（6）：1517－1518.

［6］付麗華，雷蕾，王桂英，等.應(yīng)用軀體移動(dòng)指導(dǎo)評估表髖部骨折病人的體位護(hù)理［J］南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2004，11（1）：23－24.

［7］邵宣，許兢斌，史可人，等.實(shí)用頸腰背痛學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1992：56.

［8］霍繼貞，王愛蘭，相敏，等.游離胸臍皮瓣串聯(lián)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣治療小腿大面積皮膚缺損的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29（3A）：49－50.