魏江磊治驗二則

★夏振威指導(dǎo)：魏江磊*通信作者：魏江磊，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。Tel：13795449368，E-mail：weijianglei1426@163.com。(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院上海 201210)

摘要：魏江磊教授擅于運用中醫(yī)藥治療內(nèi)科疑難雜癥，尤其對蟲類藥通絡(luò)治療頗有心得體會。現(xiàn)結(jié)合其臨床驗案2則，將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

關(guān)鍵詞：魏江磊；疑難雜癥；中醫(yī)藥治療；經(jīng)驗

魏江磊教授系上海市名中醫(yī)，從醫(yī)近40余載，擅于運用中醫(yī)藥療法治療內(nèi)科疑難雜癥。吾跟師1年余，多次目睹恩師巧妙運用中醫(yī)藥治療各類雜癥，往往效如桴鼓，尤其是應(yīng)用蟲類活血通絡(luò)藥物，屢起沉疴?，F(xiàn)將其治療心得分享如下。

1痹癥

陳某，女，31歲，已婚，農(nóng)民。2014年7月11日初診?；颊呒韧欣鋷旃ぷ魇?年，6年前出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛，常因寒冷、潮濕天氣而加重，以肘、肩、膝關(guān)節(jié)疼痛為主。冬、春季發(fā)作頻繁，且病狀較重，嚴(yán)重時不能行走，納差，寐尚可，小便尚可，大便不暢，舌黯、苔白，脈沉遲緩。曾在外院就診，查抗“O”，血沉，C反應(yīng)蛋白均異常，擬診“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，予布洛芬等藥物治療，但控制欠佳，近半月因淋雨后癥狀明顯加重，服用布洛芬無明顯改善，遂來我院要求中藥治療。查體：體溫37℃，心率82次/分，呼吸21次/分，血壓120/80mmHg；神清，心、肺正常；四肢關(guān)節(jié)無畸形，雙上肢屈伸稍受限。輔助檢查：血沉40mm/h，抗“O”(+)，類風(fēng)濕因子(-)，抗核抗體(-)。中醫(yī)診斷：痹癥(風(fēng)寒阻絡(luò)，氣滯血瘀證)；西醫(yī)診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。處方：制川草烏各6g，細(xì)辛3g，生麻黃10g，延胡索12g，徐長卿15g后下，丹參15g，全蝎粉2g，蜈蚣粉2g，生薏苡仁30g，紅花10g，川芎12g，甘草4g。7劑。上方加水煎3次。第1、2煎口服，3煎每晚睡前浴足。另加用生馬錢子0.3g，硏粉吞服。囑注意保暖，避風(fēng)寒。

二診，四肢關(guān)節(jié)疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，納尚可，便通。舌淡黯、苔薄白，脈沉遲?？紤]風(fēng)寒漸去，陽氣漸通，氣血漸旺，故疼痛漸緩。宗法上方去川芎、延胡索，加莪術(shù)12g、姜黃10g，加強破血行氣，祛風(fēng)除濕之效。再進7劑，用法同前，仍囑生馬錢子0.3g，硏粉吞服，每日1次。

三診：患者因兩天前偶感風(fēng)寒，四肢關(guān)節(jié)疼痛稍加劇。舌黯，苔薄白，脈弦緊遲?？紤]寒邪收引，氣血不暢，痹阻經(jīng)絡(luò)，故而作痛。仍法上方加川桂枝6g，羌活15g以祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)。7劑。生馬錢子0.3g繼續(xù)如前研粉吞服。后續(xù)治療宗上法。

2014年9月8日八診：自述諸證悉減，納寐可，二便通暢。舌淡、苔薄白，脈稍遲。后改天丹通絡(luò)膠囊每次3粒，每日3次，連服4周，門診隨訪2個月，諸證平，查血沉正常，臨床告愈。

臨床體悟：風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為屬于自身免疫性疾病，屬于中醫(yī)痹證范疇。《諸病源候論·風(fēng)痹候》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹?！北哉?，閉也，邪阻經(jīng)脈，氣血閉塞，氣血不通，不通者痛。故治療常常祛風(fēng)散寒勝濕三法并施，兼通氣血。然而臨床實踐中，按照常規(guī)思路往往收效欠佳，尤其對于病程較久，病情較重者，療效甚微。對此，恩師在多年臨床中，勤求古訓(xùn)，博采眾方，大膽實踐，對于痹證治療，取得了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)簡要總結(jié)如下。

1.1　標(biāo)本兼顧

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！北宰C患者往往素體正氣不足，加之風(fēng)、寒、濕等邪氣過重，致使邪氣留戀于筋骨肌肉之間，痹阻經(jīng)絡(luò)，脈道澀滯，氣血不通而成。痹之未成，本已不足；痹之初成，風(fēng)寒濕邪氣突出，體現(xiàn)為標(biāo)實；痹之日久，經(jīng)脈不暢，臟腑失榮，則肝腎俱虛，表現(xiàn)為本虛。故痹證治療當(dāng)謹(jǐn)記正氣不足，需行扶正祛邪，標(biāo)本兼顧之法。針對本虛，病程較短者，往往表現(xiàn)為腠理疏松，衛(wèi)表不固，故治療常加用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)以固護肌表為主；病程較長，關(guān)節(jié)畸形者則多肝腎虧虛，則非附子、肉桂、地黃、鹿茸、杜仲、仙靈脾無以扶正。針對標(biāo)實，根據(jù)風(fēng)寒濕偏盛，則治法有所偏重，其痛游走，尤風(fēng)善行，謂之行痹，治當(dāng)祛風(fēng)為先，則多選用羌活、獨活；其痛劇烈，乃寒之所為，謂之痛痹，重在散寒，則以川烏、草烏、細(xì)辛為主；其痛固定，尤濕黏膩，謂之著痹，勝濕為上，則加防己、蒼術(shù)、薏苡仁等。

1.2　活血通絡(luò)

《類證治裁·痹癥》謂痹久“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”。葉天士認(rèn)為“病初在經(jīng)在氣，日久入絡(luò)入血?！倍鴮τ诒宰C風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)日久，使脈絡(luò)瘀阻，氣滯血瘀明顯。故活血通絡(luò)是通用治法。恩師在臨床治療中，尤其擅長運用蟲類藥活血通絡(luò)，并對活血有深刻領(lǐng)悟，認(rèn)為完整、科學(xué)、有效的“活血”應(yīng)涵蓋理氣、化瘀、通絡(luò)三要素，三要素從理論上闡述了血流不暢原因，血流和通路的狀態(tài)及應(yīng)對策略。理氣主要改善血液運行動力，化瘀主要改善血液本體，通絡(luò)主要解決血液通道障礙[1]。故針對痹證的血脈瘀滯，恩師常常在溫補陽氣基礎(chǔ)上，加用蟲類活血通絡(luò)藥，如全蝎、蜈蚣、蘄蛇等，病情嚴(yán)重者可用粉劑加強療效；另多加用徐長卿、延胡索等行氣止痛。

1.3　擅用馬錢子

馬錢子苦、寒、劇毒，其具有散結(jié)消腫、通絡(luò)止痛之功效。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中對其倍加推崇，稱其“開通經(jīng)絡(luò)，透達關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)勝于他藥也”?，F(xiàn)代藥學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其具有很好的抗炎、免疫系統(tǒng)及鎮(zhèn)痛作用[2]。然而由于毒性較大，大部分醫(yī)生仍見之色變，而恩師卻對其追捧至極，用于治療諸多疑難雜癥，如運動神經(jīng)元病，克羅恩病，重癥肌無力等免疫系統(tǒng)疾病，收效甚佳。對于痹證，恩師認(rèn)為其是止痹痛王牌之品，對于病程較久，疼痛明顯，一般藥物效果欠佳者，用之立效，但因性毒，每日用量一般不大于0.5g則較安全，可膠囊包裹吞服，亦可合諸藥煎服。

2慢性腎炎

朱某，男，46歲，公務(wù)員，2012年7月28日初診?；悸阅I炎3年余，尿蛋白一直(++～+++)，血尿(+～+++)，曾在多家醫(yī)院求治，使用過潑尼松、雷公藤總苷等治療，病情未得到控制，感冒、勞累時則尿蛋白(+++)，血尿(+++)。初診時形體偏瘦，面色黧黑，腰痛，小便不利，雙下肢輕度浮腫，舌暗苔白，脈沉細(xì)澀。輔檢：血肌酐為232umol/L，肌酐清除率68mL/min，尿蛋白(+++)，血尿(++)。辨證為脾腎陽虛，水飲瘀血內(nèi)停。治以溫補脾腎，活血化瘀行水。處方一：生地黃15g，熟地黃15g，黃芪30g，防己15g，丹參30g，全蝎6g，川芎10g，澤瀉10g，茯苓15g，車前子30g，土茯苓30g，六月雪30g。14劑。水煎服，日2次。處方二：大黃27g后下，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，丹參30g，蒺藜15g，地龍15g，肉桂15g后下，熟附片15g。14劑。水煎服至100mL，灌腸，日1次。

二診：面色略有改善，雙下肢浮腫減輕，小便不利較前改善，舌脈同前。輔助檢查：血肌酐198umol/L，尿蛋白(++)，血尿(+)?；颊卟∏楦纳?，無不適反應(yīng)。宗上方堅持使用三月后復(fù)查，患者面色黧黑明顯改善，精神好轉(zhuǎn)，腰痛消失，小便正常，舌淡暗，脈沉細(xì)。血肌酐83umol/L，尿檢未見異常，隨訪1年無反復(fù)。

臨證體悟：慢性腎病是一組常見的腎臟疾病的綜合征，以水腫、蛋白尿、血尿為特征。臨床證見患者面色黧黑無華，腰酸乏力，納差神疲等癥，屬中醫(yī)學(xué)“水腫、虛勞、腰痛”等范疇。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)除了對癥治療、透析、腎移植等外，尚無治療腎功能不全的理想方法[3]。中醫(yī)對其基本病機認(rèn)識是肺脾腎臟腑虛衰，水飲痰濁血瘀內(nèi)停，而呈現(xiàn)正虛邪實或本虛標(biāo)實之侯。對此恩師在多年臨床實踐中對其認(rèn)識進一步深化發(fā)展，主要體現(xiàn)在以下三點。

2.1　肺脾腎同調(diào)，尤重腎陽氣化

慢性腎病以水腫、蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)，水腫一證，是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)，其基本病理變化是肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)運，腎失開闔，三焦氣化不利。肺主一身之氣，而治節(jié)行焉，肺虛則宣降失常，水飲失于氣化布散；脾主運化水液，脾虛不能制水，則水漬妄行；腎主臟腑氣化，腎陽不振，精血從乎陰化，則水液積聚。正如《景岳全書·腫脹》所言“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化氣，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！惫手委熒蠁渭兝畡t難收良效，理應(yīng)肺脾腎通調(diào)，從而使氣化復(fù)常，水精歸于正化。并且恩師宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽化氣，陰成形”的認(rèn)識，認(rèn)為腎為先天之本，藏有元陰元

陽，其中元陽主一身之陽。臟腑中停聚之水飲、痰濁之邪乃陰氣所化，故治療上要尤為重視溫補腎陽，促進氣化，才能使陰邪得散，瘀濁得化，水飲正常運化。故臨床上常以生地黃、熟地黃調(diào)補腎氣，茯苓、黃芪調(diào)理肺脾，車前子、防己、澤瀉等利水通便。如果病情較重，常以肉桂、熟附片，大黃等藥煎煮灌腸來溫陽化氣，通過大便使淤濁之邪排出體外。

2.2　重視活血化瘀

中醫(yī)認(rèn)為慢性腎病的致病因素有風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血等，但慢性腎病長期發(fā)展，肺脾腎失調(diào)，水飲濕濁積聚，更影響氣的正常運化。氣為血之帥，氣化失常，久病必及血。正應(yīng)“久病入絡(luò)”之說，故可見血瘀不僅是慢性腎病的一個致病因素，更是其長期發(fā)展的病理產(chǎn)物。恩師認(rèn)為久病必虛，久病必瘀。中醫(yī)治療慢性腎病蛋白尿，從現(xiàn)象分析，多認(rèn)為尿中大量精微物質(zhì)流失，是腎之封藏失職，精氣外泄的表現(xiàn)，治從固腎澀精入手，但難以為功。問題是尿中除蛋白外，還有諸多細(xì)胞沉渣，關(guān)鍵是清濁不分，只注意臟腑虧損的一面，而忽略了濁瘀內(nèi)停的另一面。故血瘀為患在慢性腎病治療中理應(yīng)引起足夠重視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實如此，比如首先診斷標(biāo)準(zhǔn)上就有血脂的升高；病理認(rèn)識上，IgA、IgG、IgM、C3等免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)和毛細(xì)血管區(qū)的沉積；在治療上，往往也要配合改善微循環(huán)的藥物。另外，血栓及血栓并發(fā)癥治療的重要性也僅次于感染。足見現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性腎病中血瘀病機的認(rèn)識[4]。故臨床中常加用全蝎、蜈蚣、川芎、丹參及配合中成藥脈血康活血化瘀。

2.3　兼顧免疫調(diào)節(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于體液免疫在腎炎發(fā)病機制中的作用已得到公認(rèn)，細(xì)胞免疫在某些類型腎炎中的重要作用也得到肯定。并且臨床及實驗研究證實免疫反應(yīng)引起的炎癥反應(yīng)更是對加重腎小球的損傷起到推波助瀾的作用。在治療上免疫調(diào)節(jié)劑及激素也成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來控制腎病的重要武器，對于改善臨床癥狀確實有很好的療效。但由于其巨大的毒副作用，往往使臨床醫(yī)生投鼠忌器。然而中醫(yī)中藥在治療慢性腎病上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識及藥理研究，使用一些有免疫調(diào)節(jié)作用的中藥往往能揚長避短。故恩師臨床上常應(yīng)用六月雪、土茯苓等藥物。現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)六月雪有提高細(xì)胞免疫和體液免疫的功能，能改善機體對抗原的清除力，對腎小球基底膜的損傷有修復(fù)作用，另外可提高腎血流量，促進纖維組織吸收，使廢用的腎小球得以修復(fù)而達到消除尿蛋白。據(jù)研究報道土茯苓能抑制一些免疫因子在腎小球內(nèi)的表達，減少腎小球基底膜增生，并且能有效舒張血管，改善腎微循環(huán)狀態(tài)和血流動力學(xué)，進而延緩慢性腎病的進一步發(fā)展[5]。

參考文獻

[1]魏江磊,吳星宇.蟲類通絡(luò)法臨床思維[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2006,24(12):2 182-2 183.

[2]殷武馮錢子生物堿類成分鎮(zhèn)痛作用研究[C].南京:南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文,2000:7-60.

[3]馮喜財.慢性腎病中醫(yī)藥治療的幾點認(rèn)識[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6(4):237.

[4]尹亞東，劉書紅.“腎病三法”芻議—腎病綜合征中西醫(yī)結(jié)合認(rèn)證治療體會[J].光明中醫(yī)，2012,27(12):2 396-2 397.

[5]王德軍，壽旗楊,陳方明，等.土茯苓對糖尿病腎病大鼠腎組織形態(tài)學(xué)及相關(guān)因子ET、NO、TGF-β的影響[J].中國中醫(yī)藥科技，2010,17(4):320-321.

(收稿日期：2014-07-21)編輯：王河寶

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