張洪濤，梅繼文，朱鶴飛 (吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科，吉林 吉林 132013)

隨著我國工業(yè)事業(yè)的高速發(fā)展，工傷事故和交通事故導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率也逐年遞增，踝關(guān)節(jié)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，內(nèi)固定和解剖復(fù)位及術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)是治療踝關(guān)節(jié)骨折、提高治愈率、降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵因素。本研究對56 例因踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床治療資料進(jìn)行回顧分析，探討踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)用固定手術(shù)方法治療的臨床療效，具體情況如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

資料來自于2012 年1 月至2013 年10 月骨科收治的56 例因踝關(guān)節(jié)骨折住院患者，其中男36 例，女20 例，年齡25 ～62 歲，平均40.1 歲。56 例患者中有7 例是開放性骨折并脫位，10 例雙踝關(guān)節(jié)骨折，11 例外踝骨折，28 例內(nèi)踝骨折。根據(jù)臨床Danis-Weber［1］分類，A 型有10 例，B 型有28 例，C 型有18 例。56例患者中有31 例為交通事故骨折，6 例爆炸傷骨折，12 例高處墜落骨折，7 例扭傷骨折。

1.2 方 法

本組56 例踝關(guān)節(jié)骨折患者均行內(nèi)固定手術(shù)法治療，手術(shù)時間為受傷后的4 h ～15 d，平均5.8 d。針對患者骨折情況進(jìn)行分析，如軟組織允許并且無皮膚外傷者即可及早給予手術(shù)治療。若患者軟組織狀況不佳，情況嚴(yán)重不適宜立即手術(shù)的患者首先應(yīng)閉合復(fù)位，保持脛距復(fù)位，以免表面皮膚發(fā)生壓力性壞死，復(fù)位后應(yīng)用U 形石膏托進(jìn)行暫時固定，固定的同時給予常規(guī)消腫、消炎、抗感染等治療手段，手術(shù)延至軟組織消退，出現(xiàn)皮紋征后可決定給予內(nèi)固定治療。手術(shù)治療前對全部患者常規(guī)行X 線拍片檢查，包括三個投照體位:前后位、側(cè)位和踝穴位，必要時踝關(guān)節(jié)CT+三維重建，對患者踝穴位和正側(cè)位進(jìn)行觀察。全部患者均行硬膜外麻醉，外踝手術(shù)切口取腓骨后緣縱行，如手術(shù)需暴露后踝，可延長內(nèi)踝的手術(shù)切口，固定后踝需要根據(jù)患者骨折和踝關(guān)節(jié)大小等情況進(jìn)行確定，如患者骨折塊比較小并且無明顯功能障礙，便可以考慮不進(jìn)行固定，如患者骨折線累及關(guān)節(jié)在15% ～25%則應(yīng)參考患者術(shù)中內(nèi)踝、外踝骨折的復(fù)位等臨床情況決定是否進(jìn)行固定。如骨折線累及關(guān)節(jié)在25%以上［2］，則必須要進(jìn)行固定。內(nèi)踝的臨床固定一般選用4.0 mm 或4.5 mm 半螺紋空心螺釘或者是松質(zhì)骨螺釘，固定方法是將螺釘垂直與骨折線進(jìn)行固定，外踝一般選用解剖型鋼板螺釘固定，傷口多層縫合。

1.3 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

手術(shù)后指導(dǎo)患者正確的體位，需抬高下肢并運用石膏托將功能位進(jìn)行固定。術(shù)后給予患者3 ～5 d 的常規(guī)的抗生素治療。從患者術(shù)后的第2 天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉伸縮，膝關(guān)節(jié)、足趾等正確的肌肉關(guān)節(jié)鍛煉。在手術(shù)后一周給予患者行紅外線理療輔助關(guān)節(jié)恢復(fù)治療。術(shù)后恢復(fù)階段指導(dǎo)患者正確的飲食和日常生活，若患者術(shù)后切口愈合效果好，便可在術(shù)后的三周后進(jìn)行熱水浴，切口未愈合不可沾水。石膏拆除后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的鍛煉，但避免超負(fù)荷運動。指導(dǎo)患者出院后的康復(fù)知識，并叮囑定期進(jìn)行復(fù)查以及觀察踝關(guān)節(jié)的骨折愈合狀況。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

依照Mazur 系統(tǒng)［3］，治愈為踝關(guān)節(jié)腫痛消除，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動自如;有效為踝關(guān)節(jié)有輕微腫痛，正常步態(tài)，關(guān)節(jié)活動度可達(dá)正常關(guān)節(jié)的75%;顯效為活動時有疼痛感，關(guān)節(jié)活動度僅為正常的50%，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥;無效為行走或靜息有痛感，關(guān)節(jié)活動度僅為正常的50%，跛行，踝關(guān)節(jié)處腫脹。治療總有效=治愈+有效+顯效。

1.5 結(jié) 果

56 例踝關(guān)節(jié)骨折患者在固定手術(shù)治療后有31例治愈，14 例顯效，8 例有效，3 例無效，總有效率為94.6%;術(shù)后1 ～3 年進(jìn)行跟蹤回訪，平均回訪時間15 個月，全部患者骨折愈合時間為11 ～15 周，手術(shù)后有1 例患者出現(xiàn)切口淺部感染，經(jīng)對癥治療痊愈，全部患者未發(fā)生骨折不愈合以及畸形等不良情況。

2 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體非常重要的承重關(guān)節(jié)，也是人體最常受傷的負(fù)重關(guān)節(jié)，隨著我國工傷事故和交通事故發(fā)生率的增高，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率也隨之遞增，因此近年來，踝關(guān)節(jié)骨折已然是臨床骨關(guān)節(jié)骨折中最常見的骨折，對人們的工作生活造成了極大的影響。踝關(guān)節(jié)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在臨床上，踝關(guān)節(jié)骨折和脫位治療目的是維持穩(wěn)定匹配的關(guān)節(jié)，從而允許早期活動、骨折愈合，最終防止關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。臨床上踝關(guān)節(jié)骨折固定方法主要分為內(nèi)固定和外固定兩種手術(shù)方式［4］。內(nèi)固定手術(shù)與外固定手術(shù)相比較，其優(yōu)點在于:踝關(guān)節(jié)的復(fù)位相對較為牢固和準(zhǔn)確，容易實現(xiàn)解剖復(fù)位的效果，預(yù)后好，可以盡早的進(jìn)行術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能性鍛煉，達(dá)到有效治愈，有效預(yù)防和降低并發(fā)癥發(fā)生率等特點。

踝關(guān)節(jié)周圍軟組織菲薄，其在許多病例中非常脆弱，有許多肌腱和血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)通過踝關(guān)節(jié)到達(dá)足部，由于缺乏軟組織和局部血供少，踝關(guān)節(jié)傷后和手術(shù)后軟組織問題和傷口并發(fā)癥非常常見，所以對于手術(shù)時機和軟組織處理的考慮就非常重要。踝關(guān)節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)有充血、腫脹及淤血等，會造成患者局部軟組織疼痛，嚴(yán)重者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，愈合畸形或關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重后果［5］，雖然手術(shù)治療是踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位的重要手段，但若忽視術(shù)后的健康指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉，將會影響患者預(yù)后及發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量。因此在患者手術(shù)治療前后應(yīng)加強功能性鍛煉，如:適當(dāng)?shù)臒崴】梢员苊庹尺B和關(guān)節(jié)僵硬的情況發(fā)生;紅外線理療可以幫助加快炎癥滲出的吸收，消炎止痛改善肌肉痙攣，目的就是使圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險率降至最小。

本組56 例踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行固定手術(shù)法及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)后，治療總有效率達(dá)94.6%，手術(shù)后對患者進(jìn)行跟蹤回訪，全部患者骨折愈合時間為11 ～15周，有1 例患者出現(xiàn)切口淺部感染，經(jīng)對癥治療痊愈。全部患者未發(fā)生骨折不愈合以及畸形等不良情況。說明踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)用固定手術(shù)方法臨床效果明顯，治愈率高，并發(fā)癥低，術(shù)后配合合理的健康指導(dǎo)效果更佳，而手術(shù)方法、手術(shù)時機及術(shù)前處理和計劃的選擇是保證踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后療效的重要因素。

［1］ 張茂，梁新剛，劉昌春，等.內(nèi)固定手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折臨床分析［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14(31):961-963.

［2］ 林洪烽，鄧思然.開放性踝關(guān)節(jié)骨折——脫位的處理體會(附23 例報告)［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2000，2(3):237-238.

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［5］ 王金軍，余新平，何智勇.110 例踝關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)治療效果觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(12):192-193.