★ 梁啟軍 (江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肺病科 南昌330006)

咳嗽變異性哮喘(CVA)是以咳嗽為主要或唯一癥狀、病理機制與支氣管哮喘相同的一種常見呼吸道疾病。CVA是西醫(yī)診斷病名，其病原雜于中醫(yī)咳嗽、風咳或燥咳之中，隨其診斷確立，針對性的中醫(yī)辨證治療、臨床研究逐漸增多。茲綜述近年CVA中醫(yī)辨證治療的主要進展以溫故推新。

1 病因病機及治法

咳嗽主要與肺相關，但“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”劉樹林等［1］認為當包括CVA的各種慢性咳嗽是因胃及肺時，治療多用溫胃散寒、蠲飲止咳或養(yǎng)胃潤肺止咳;當咳嗽是因為陽明大腸邪熱犯肺，或陽明大腸腑氣不通、肺不肅降上逆而咳，治療則采用瀉熱通腑或行氣通腑;咳嗽是因為腎氣虧虛、腎不納氣，肺腎陰虛、虛火灼肺，或腎陽虧虛、陽微運轉無力、水泛為痰、上逆于肺而咳，治療多從補腎氣、補腎陰、補腎陽入手。張燕萍［2］認為CVA的病因主要為“風”“痰”，主要病機為風邪犯肺、肺氣失宣、氣道攣急，治療以疏風宣肺、健脾祛痰、益氣養(yǎng)陰為主要方法，治肺在先、肺脾同顧、肺腎同補在后為治療大法。斯建中［3］從咳嗽發(fā)作的時間性研究小兒咳嗽變異性哮喘(CVA)，發(fā)現其咳嗽多在清晨、黃昏、午夜三個時間段，并總結出，清晨咳嗽病因病機主要是肺脾氣虛，治療當以補脾益肺、化痰止咳為法，方選玉屏風散合六君子湯加減，藥選杏仁、防風、炙麻黃、紫苑、款冬花、白前、茯苓、半夏、陳皮、白術、黃芪、黨參、桃仁等;黃昏咳嗽主要病因病機是肺脾腎三臟陽氣虛弱、虛陽上浮入肺而致咳，或過食生冷、其寒從肺脈上行入肺而咳，治療當以補肺健脾、益腎納氣、斂肺止咳，方選玉屏風散合附桂理中丸、金匱腎氣丸加減，藥選黃芪、白術、黨參、熟地、山藥、附子、肉桂、干姜、甘草、訶子、五味子等;午夜咳嗽病因病機多為肺腎陰虛，治療當以益肺滋腎、養(yǎng)陰止咳為法，方選玉屏風散合沙參麥冬湯加減，藥選黃芪、白術、紫苑、款冬花、沙參、麥冬、天冬、玉竹、五味子、百部、川貝母、地骨皮等。張忠德等［4］認為CVA主要病因病機是風邪犯肺、氣急咳嗽，治之以紫蘇葉、紫蘇子、炙批把葉、地龍、蟬蛻、僵蠶、五味子等;風寒郁肺、氣逆急咳，治之以炙麻黃、細辛、橘紅、炙批把葉、荊芥、防風、前胡等;肺腎不足、久咳傷肺，治之以前胡、紫蘇葉、百部、菟絲子、牛膝、山茱萸等;肝郁氣逆、陰虛血燥，治之黃琴、厚樸、積實、杏仁、浙貝母、柴胡等。朱紅云［5］認為緩解CVA的根本方法是解痙，除根靠化痰，病久血瘀者應活血，間者并行合解表，治未病防深入就需未雨綢繆平喘。孫建［6］總結中醫(yī)治療CVA6法:(1)利咽法，以止嗽散加減疏風利咽，以桑菊飲加減清熱利咽，以百合固金湯加減養(yǎng)陰利咽法;(2)解痙法，常用麻黃、荊芥、蟬衣、鉤藤、全蝎等舒管解痙;(3)降肺法，以蘇子降氣湯降氣化痰，以旋覆代赭湯肅降肺氣，以血府逐瘀湯化瘀降肺;(4)開郁法，以半夏厚樸湯或五磨飲子化裁以疏肝開郁、降氣止咳;(5)潤燥法，以杏蘇散輕宣溫潤，以清燥救肺湯甘涼滋潤，以麥門冬湯養(yǎng)陰潤燥;(6)補益法，以補肺湯補益肺氣，以保真湯補氣養(yǎng)陰，以參苓白術散補益肺脾，以麥味地黃湯補益肺腎。

2 經典方治療

帥明華等［7］研究證實加味玉屏風散(生黃芪10～15 g、防風6 g、白術6 g、紫草8 g、蟬蛻8 g、地龍8 g)可以降低CVA患者血清IgE水平。宮成軍等［8］研究發(fā)現加味止嗽散(炙麻黃、杏仁、桔梗、蟬蛻、地龍、甘草、紫菀、桑白皮、百部、枇杷葉、陳皮、荊芥、白前、黃芩、五味子、紫蘇子、當歸、川芎、葶藶子)可以更好地改善CVA患者氣道高反應。卓進盛［9］以加味止嗽散(枇杷葉、全瓜蔞、桑白皮、百部、紫苑、白前、陳皮、荊芥、紫蘇、蟬蛻、杏仁、桔梗、防風、白術、黃芪、百合、甘草)治療CVA療效顯著，且可以明顯改善FEV1和PEF。陳海濤等［10］在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，結合柴胡桂枝干姜湯(柴胡、桂枝、干姜、黃芩、花粉、生牡蠣)加減治療CVA，偏于寒者加紫蘇葉、半夏以溫化痰飲，偏于熱者加杏仁、桔梗以清熱宣肺，體虛者加太子參、沙參以益氣養(yǎng)陰，獲效良好。阮俊英［11］以止嗽散與杏蘇散合方而成的杏蘇止嗽湯(杏仁、蘇葉、半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳殼、白前、前胡、荊芥、桔梗、紫苑、百部)治療兒童CVA獲效良好。朱曉紅［12］以麻黃附子細辛湯加味(麻黃10g、附子3g、細辛6g、前胡8g、炒黃芩10g、炙紫菀12g、炙百部12g、防風10g、五味子6g、蟬衣6g;夜咳甚者加丹參10g，有氣陰虛癥候者加沙參6g)治療CVA獲效良好。曾鶯［13］以射干麻黃湯加減(基礎方:射干、炙麻黃、細辛、法半夏、紫菀、款冬花、五味子、生姜、大棗、干地龍、蟬衣。鼻癢、噴嚏連聲者加辛荑花、蒼耳子;皮膚瘙癢、濕疹病史者加土茯苓、蒺藜;久咳氣虛乏力自汗者去細辛、生姜加太子參、白術、黃芪、牡蠣;食欲不振加神曲、麥芽)

3 自擬方治療

張偉等［14］以自擬方解痙止咳沖劑(黃芩、僵蠶、鉤藤、地龍、桑白皮、柴胡、莪術、前胡、白芍、郁金，比例2∶1∶1∶2∶2∶1∶1∶2∶2∶2)治療CVA療效良好。王來群［15］以解郁化滯散(柴胡、厚樸、枳實、地龍、川貝母、甘草、防風、蟬蛻、桔梗)治療CVA98例療效良好。李玉盛［16］自擬宣肺止咳湯(炙麻黃10g、蘇葉10g、杏仁10g、蘇子10g、麥冬10g、五味子10g、前胡10g、炙杷葉10g、地龍10g、白僵蠶10g、蟬蛻10g)治療CVA獲效良好。王正林［17］自擬止咳解痙湯(炙麻黃、桔梗、地龍、蟬蛻、烏梅、當歸)治療CVA療效良好。孫安禮［18］自擬降氣化痰湯(桑白皮、白芥子、半夏、厚樸、蘇子、紫菀、款冬花、杏仁)治療CVA，痰熱戀肺加黃芩、桔梗、瓜蔞、前胡，痰濁郁肺加細辛、干姜、白前、萊菔子，痰伏正虛黃芪、訶子、五味子、沉香，療效良好。毛梅仙［19］自擬抗敏止咳湯:炙麻黃、杏仁、地龍、白僵蠶、秦艽、蒸百部、五味子、北沙參、炙甘草治療CVA，獲效良好。郭士全等［20］用潤肺止咳湯(桔梗6g、前胡6g、法半夏6g、陳皮6g、炙紫菀6g、炙款冬花6g、川貝母6g、炙遠志6g、杏仁6g、炙甘草3g、蜂蜜6g。痰多加茯苓6g、澤瀉6、，膽星6g，氣喘加炙麻黃6g、蘇子6g、地龍6g、生龍骨15g、生牡蠣15g，鼻塞、流清涕、噴嚏加蒼耳子6g、辛夷6g、薄荷6g、白芷6g，自汗加黃芪15g、防風6g、白術6g)治療小兒CVA獲效良好。王東旭［21］自擬鉤薄過敏顆粒(鉤藤30g、薄荷6g、銀柴胡10g、黃芪20g、防風10g、烏梅6g、生甘草6g、桔梗6g、紫菀10g、款冬花10g、魚腥草30g、虎杖10g、馬鞭草15g)治療CVA獲效良好。王琦［22］基于辨證以祛風法、祛痰法、溫陽法、養(yǎng)陰法、活血法治療小兒CVA療效良好。

4 文獻回顧性研究

葛資宇等［23］按系統(tǒng)評價方法篩選中醫(yī)藥治療兒童CVA臨床隨機對照的相關文獻進行Meta分析，結論是中醫(yī)藥治療兒童CVA療效良好。高翻英等［24］研究2002年至2012年中醫(yī)藥治療CVA的臨床文獻，從文獻看CVA的病變部位主要在與通調水道相關的肺、脾三臟，祛除風、濕、痰、瘀、積實邪及調理氣機、調動機體功能是治療CVA主要方法。馬風桐等［25］總結文獻得出，中醫(yī)治療CVA從病因論治時主要是治風、治燥，從病理產物論治時主要是治瘀、治痰，從臟腑論治時主要是治肺、治肝、治脾、治腎。李娥等［26］觀點類似。陶玲等［27］總結是，中醫(yī)治療CVA的基本治則是以驅邪為主的扶正驅邪療法，可以從整體上調節(jié)患者的的陰陽平衡和臟腑功能、增強患者體質、全面改善患者身體狀況、減少發(fā)病次數。

5 總結

CVA多是外邪入肺、正虛無力祛邪盡出引起，為中醫(yī)外感咳嗽范圍。中醫(yī)治療CVA是治本思維，可以扶正祛邪、糾正體質偏差，提高療效、乃至治愈。目前中醫(yī)對CVA病因病機的認識較既往有較大進步，臨床研究及療效亦有提升，但進行長期療效評定的研究較少，需要更高質量的臨床研究。

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