張博源

(首都醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生管理與教育學(xué)院， 北京 100069)

●專題_立法權(quán)限與體制研究

我國(guó)醫(yī)事立法權(quán)限配置及其制度完善

張博源

(首都醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生管理與教育學(xué)院， 北京 100069)

醫(yī)療服務(wù)的立法完善是國(guó)家醫(yī)改政策實(shí)施過(guò)程中的一個(gè)重要議題。我國(guó)學(xué)界對(duì)醫(yī)事法屬性的認(rèn)識(shí)缺陷不僅影響了對(duì)醫(yī)療服務(wù)法制化重要性的認(rèn)識(shí)，更制約了醫(yī)事立法及其研究的整體水準(zhǔn)。我國(guó)《憲法》規(guī)定了國(guó)家保障公民健康權(quán)的法定職責(zé)，然而醫(yī)事立法的不足始終是落實(shí)公民憲法權(quán)利的重要障礙。國(guó)內(nèi)醫(yī)事立法長(zhǎng)期缺乏基礎(chǔ)性法律指引，內(nèi)容結(jié)構(gòu)與公共衛(wèi)生法的發(fā)達(dá)形成鮮明反差。除了對(duì)醫(yī)事立法的功能定位、價(jià)值取向存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)外，立法權(quán)限配置缺乏合理性成為阻礙醫(yī)事立法健康發(fā)展的關(guān)鍵障礙，致使醫(yī)事立法權(quán)的行使缺乏有效監(jiān)督，并一定程度上造成了衛(wèi)生行政部門(mén)的行業(yè)政策的“壟斷”地位。為此，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步明確醫(yī)事法律制定權(quán)，依法規(guī)制醫(yī)事授權(quán)立法，促進(jìn)醫(yī)事法規(guī)與規(guī)章的立法協(xié)調(diào)，并進(jìn)一步發(fā)揮地方醫(yī)事立法的特殊功能。

公共衛(wèi)生；醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)事立法；立法權(quán)限；健康權(quán)；立法法

一、 研究背景

狹義的醫(yī)事僅指醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)事法律是指醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中所形成的各種社會(huì)關(guān)系的法律規(guī)范的總稱。國(guó)外學(xué)者早期觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)事法學(xué)(medical jurisprudence)更關(guān)注針對(duì)于患者個(gè)體的內(nèi)、外科醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用過(guò)程[1]。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)事法律是一種兼具行政法和民事法律性質(zhì)、國(guó)內(nèi)性和國(guó)際性的部門(mén)法[2]。這種觀點(diǎn)與英國(guó)學(xué)者摩根的觀點(diǎn)比較類似[3]。在學(xué)理意義上，衛(wèi)生法包括屬性截然不同的醫(yī)事法和公共衛(wèi)生法。醫(yī)事法(Medical Law)的涵蓋范圍小于通常意義上的衛(wèi)生法(Health Law)。按照美國(guó)學(xué)者的觀點(diǎn)，公共衛(wèi)生法的研究對(duì)象是，政府及其合作伙伴在確保公眾健康所需條件方面的權(quán)利和義務(wù)，以及政府為實(shí)現(xiàn)共同利益而對(duì)人民的各種權(quán)利施加限制的界限。其首要目標(biāo)是在合乎社會(huì)正義的前提下，盡可能使人群的身體與心理健康達(dá)到最高水平[4]。醫(yī)事法律的綜合性和復(fù)雜性與醫(yī)療服務(wù)自身屬性有關(guān)，從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，對(duì)產(chǎn)品屬性的界定是科學(xué)合理劃分政府與市場(chǎng)邊界的前提。許多國(guó)家把醫(yī)療服務(wù)(或其中的部分)納入政府提供的范圍。疾病預(yù)防與控制、傳染病防治和健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)具有較強(qiáng)的非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性，可以近似地認(rèn)為是由政府提供的公共品；特需服務(wù)則通常劃入私人品的范疇。而介乎兩者之間的(主要是基本醫(yī)療服務(wù))，既可以由政府提供也可以由市場(chǎng)提供。準(zhǔn)確地講，醫(yī)事法律是關(guān)于醫(yī)療服務(wù)供給和管制及其責(zé)任的法律制度體系，既應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療服務(wù)提供的法律制度，也應(yīng)當(dāng)包括行業(yè)規(guī)制以及與之相關(guān)的社會(huì)保障機(jī)制的法律規(guī)范。國(guó)內(nèi)研究更多的是集中討論具體的醫(yī)療法律問(wèn)題，對(duì)國(guó)家醫(yī)改公共政策下醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)化問(wèn)題少有問(wèn)津[5]。對(duì)醫(yī)事法屬性的認(rèn)識(shí)偏差致使國(guó)內(nèi)醫(yī)事立法研究仍然限于具體醫(yī)療問(wèn)題的討論，回避了對(duì)立法權(quán)限等體制性問(wèn)題的探討。

鑒于當(dāng)代醫(yī)療活動(dòng)的技術(shù)性、社會(huì)性、跨國(guó)性等復(fù)雜面相以及相應(yīng)的眾多風(fēng)險(xiǎn)規(guī)制難題，醫(yī)事活動(dòng)的法律規(guī)制成為各國(guó)公共政策的必然選擇。一個(gè)更為具體的“中國(guó)問(wèn)題”是，在國(guó)家醫(yī)改向縱深推進(jìn)之當(dāng)下，如何依托法治建構(gòu)醫(yī)療服務(wù)法制化的“治理結(jié)構(gòu)”，如何設(shè)定具體的制度進(jìn)路。這是關(guān)乎轉(zhuǎn)型期中國(guó)公民健康權(quán)保障的重大課題，也是國(guó)家治理能力建設(shè)的一個(gè)熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。醫(yī)療服務(wù)立法權(quán)應(yīng)當(dāng)歸哪一級(jí)立法機(jī)關(guān)享有，如何依法行使并有效監(jiān)督，以期在解決醫(yī)療保障社會(huì)問(wèn)題的前提下，兼顧患方權(quán)益保障和醫(yī)療事業(yè)之發(fā)展，成為立法者面臨的一個(gè)重要課題。這一問(wèn)題的提出并不全然是基于學(xué)理層面的追問(wèn)，更多是源自對(duì)我國(guó)醫(yī)事法制實(shí)踐普遍存在的立法權(quán)錯(cuò)置的法律資源“錯(cuò)配”的深入反思。2009年，國(guó)家醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)事立法的豐富立法需求表明，探討醫(yī)事立法權(quán)限配置問(wèn)題對(duì)于通過(guò)立法促進(jìn)衛(wèi)生公共政策的貫徹實(shí)施有著顯著的實(shí)踐意義。為此，借《立法法》修訂之際，本文擬針對(duì)我國(guó)醫(yī)事立法權(quán)限劃分問(wèn)題作出初步解答。

二、 我國(guó)醫(yī)事立法缺失檢討及其歸因分析

(一) 醫(yī)事立法的“失衡現(xiàn)象”

醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生監(jiān)管，有機(jī)地構(gòu)成了一國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療體系。2009年國(guó)家醫(yī)改政策提出建立醫(yī)療服務(wù)體系、公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系四大體系。我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)并未嚴(yán)格區(qū)分公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的基本屬性、供給方式以及政府和社會(huì)各自的責(zé)任。醫(yī)事立法并沒(méi)有被作為一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的子系統(tǒng)看待。這種立法觀以直接或間接的方式影響著我國(guó)醫(yī)療服務(wù)法律制度的總體規(guī)模和質(zhì)量水準(zhǔn)，使得醫(yī)療衛(wèi)生法律體系總體上呈現(xiàn)出“兩種失衡”：

其一，公共衛(wèi)生法律制度與醫(yī)療服務(wù)法律制度的數(shù)量失衡。我國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域核心法律眾多，先后制定了《傳染病防治法》《職業(yè)病防治法》《國(guó)境衛(wèi)生檢驗(yàn)法》《母嬰保健法》《精神衛(wèi)生法》《獻(xiàn)血法》《職業(yè)病防治法》《人口與計(jì)劃生育法》等一系列法律；在醫(yī)事法領(lǐng)域，除了規(guī)制醫(yī)療主體的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》等，規(guī)制醫(yī)療責(zé)任的《侵權(quán)責(zé)任法》之外，全國(guó)人大和國(guó)務(wù)院出臺(tái)的專門(mén)立法非常少見(jiàn)。

其二，醫(yī)事法體系內(nèi)部的失衡。我國(guó)醫(yī)事法在數(shù)量、內(nèi)容均衡性方面都存在“發(fā)育不良”的癥候，核心法律、法規(guī)少，部門(mén)規(guī)章數(shù)量?jī)?yōu)勢(shì)明顯。在醫(yī)療主體規(guī)制方面只有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》一部法律，以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》等少量法規(guī)；在醫(yī)療責(zé)任方面只有《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》兩個(gè)權(quán)威性法律文件。至于具體醫(yī)療行為的規(guī)制和行業(yè)監(jiān)管方面的規(guī)則，幾乎無(wú)一例外地出自衛(wèi)生行政部門(mén)之手，例如《醫(yī)院處方管理辦法》《醫(yī)院感染管理辦法》《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體系建設(shè)的若干規(guī)定》《衛(wèi)生行政許可管理辦法》等。

(二) 醫(yī)事立法的價(jià)值偏離

我國(guó)自1985年以來(lái)啟動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化改革失敗，誘發(fā)了“看病難、看病貴”的嚴(yán)重社會(huì)矛盾，醫(yī)患之間缺乏信賴且矛盾日益深重。“市場(chǎng)化”改革實(shí)驗(yàn)并沒(méi)有提升醫(yī)療行業(yè)的法治意識(shí)，固守既往醫(yī)療行業(yè)管制體制下的法律制度，帶來(lái)的是2002年后我國(guó)醫(yī)療訴訟數(shù)量激增以及當(dāng)前醫(yī)療暴力事件頻發(fā)的態(tài)勢(shì)。與此同時(shí)，醫(yī)療市場(chǎng)的擾動(dòng)和局部“失序”更為清晰地證實(shí)醫(yī)療行業(yè)自律管理模式的日漸衰微以及強(qiáng)化立法規(guī)制的迫切性。這種價(jià)值偏移主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.行業(yè)自律異化

我國(guó)醫(yī)事法律帶有比較突出的“行業(yè)本位主義”傳統(tǒng)，由于缺乏上位法的約束，一些基于行業(yè)自律、自我管理的制度規(guī)范效果不佳，甚至誘發(fā)了“道德風(fēng)險(xiǎn)”。根據(jù)1994年國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第41條規(guī)定：“國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度，由專家組成的評(píng)審委員會(huì)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)制定。”然而，醫(yī)院評(píng)審制度設(shè)定權(quán)并未依法行使。由于對(duì)自律機(jī)制的“過(guò)分自信”，原衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第73條將權(quán)力下放，規(guī)定“縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的組織和管理；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的具體實(shí)施”。根據(jù)同年衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)章程》第8條規(guī)定，“各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)主任委員由政府衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)兼任”。在評(píng)審委員會(huì)人員構(gòu)成中缺乏患者群體等社會(huì)公眾有效參與的情形下，醫(yī)院評(píng)估存在合法性缺陷，引發(fā)了1989年啟動(dòng)的我國(guó)第一期醫(yī)院分級(jí)管理和評(píng)審中的嚴(yán)重問(wèn)題。由于各地普遍存在浮夸、弄虛作假和形式主義、勞民傷財(cái)?shù)膼毫忧樾?，加之評(píng)審招致的“突擊效應(yīng)”失效后醫(yī)院管理滑坡的現(xiàn)象屢有發(fā)生，衛(wèi)生部不得不暫停第二周期醫(yī)院評(píng)審工作①。由此觀之，早期的醫(yī)療評(píng)審制度已經(jīng)完全背離了國(guó)家設(shè)置評(píng)審制度的立法初衷，不僅未能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)主體質(zhì)量的提高，反而誘發(fā)了地方層面的醫(yī)院硬件裝備“競(jìng)賽”，這種政策“烏龍”的直接誘因是醫(yī)事立法模式和法制監(jiān)督機(jī)制的缺陷。

2.“專業(yè)利益”與“患者權(quán)益”的對(duì)峙

發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)事法律實(shí)踐表明，醫(yī)事法律規(guī)范的一個(gè)重要任務(wù)就是把醫(yī)療方法、程序、操作規(guī)范、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)性規(guī)范“制度化”。然而，大量醫(yī)事法律規(guī)范仍然比較執(zhí)著于工具性的技術(shù)管理模式，以強(qiáng)勢(shì)的行業(yè)管理話語(yǔ)替代了“以患者為中心”的價(jià)值追求，甚至成為規(guī)避執(zhí)業(yè)責(zé)任的“遁甲”。1987年國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理辦法》將鑒定權(quán)歸屬衛(wèi)生行政部門(mén)、剝奪患者的病歷復(fù)制權(quán)等措施，帶有明顯的部門(mén)保護(hù)主義色彩。2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》試圖做出修正，卻因第49條第2款規(guī)定“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”備受詬病。這條規(guī)定不僅背離了基本法理，更與《民法通則》的規(guī)定相互矛盾，患者權(quán)利救濟(jì)并不是以損害事實(shí)發(fā)生為前提，反倒是與對(duì)醫(yī)療事故的行政確認(rèn)掛鉤。立法上的錯(cuò)誤抉擇直接導(dǎo)致了我國(guó)醫(yī)療糾紛自2002年起呈現(xiàn)出爆發(fā)性增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。其后,隨著最高人民法院相關(guān)司法解釋和2010年《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)，“不屬于醫(yī)療事故不賠償”的“魔咒”才被徹底終結(jié)。盡管如此，患者健康權(quán)益與醫(yī)院、醫(yī)師群體的經(jīng)濟(jì)利益如何權(quán)衡，仍然是一個(gè)尚待解決的兩難問(wèn)題。由于防御性醫(yī)療的存在，衍生出過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，對(duì)此行業(yè)監(jiān)管者只是祭出了“院長(zhǎng)責(zé)任制”的傳統(tǒng)管理模式，下發(fā)政策性文件而不是訴諸行業(yè)立法②。由于與《侵權(quán)責(zé)任法》第63條有關(guān)過(guò)度醫(yī)療的規(guī)定缺乏銜接，更進(jìn)一步引發(fā)了檢查方法和設(shè)備的過(guò)度使用、抗生素過(guò)度使用以及對(duì)國(guó)外診療指南的過(guò)分依賴等問(wèn)題，且并未引起醫(yī)事立法者的高度重視。實(shí)踐表明，中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一直處于扭曲狀態(tài)，補(bǔ)償機(jī)制不解決，無(wú)法解決當(dāng)前的過(guò)度檢查問(wèn)題，其立法規(guī)制亟待加強(qiáng)，否則難以遏制“看病貴”的頑疾。

(三)《立法法》制度缺陷的消極影響

一個(gè)國(guó)家立法權(quán)限劃分的歷史，往往是這個(gè)國(guó)家政治變遷、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)變革的歷史寫(xiě)照[6]。我國(guó)醫(yī)事立法缺陷產(chǎn)生與存續(xù)的原因是多方面的，既有體制方面的原因，也有深刻的立法制度背景，更有立法理念亟待廓清的認(rèn)知困擾。這些因素相互裹挾、此消彼長(zhǎng)的景狀，造成了我國(guó)醫(yī)事法律理念落后、體系不完備、功能不彰的復(fù)雜生態(tài)。但是，目前的多數(shù)研究只是側(cè)重對(duì)國(guó)家公共政策變遷于“體制性”視角上的對(duì)策研究。本文認(rèn)為，我國(guó)《立法法》的制度缺失是造成醫(yī)事立法在中央立法層面“無(wú)作為”、部門(mén)立法層面“濫作為”以及地方立法“禁止作為”并存的重要制度緣由。列示如下：

1.缺乏基本醫(yī)療衛(wèi)生制度立法權(quán)的明確規(guī)定

我國(guó)的醫(yī)事立法權(quán)是由多部門(mén)分享的，除了分別由全國(guó)人大及其常委會(huì)、國(guó)務(wù)院制定的法律、行政法規(guī)之外，多數(shù)為國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)出臺(tái)的專業(yè)性規(guī)章，數(shù)量龐大且管轄面廣。我國(guó)《立法法》第8條規(guī)定，除了國(guó)家主權(quán)事項(xiàng)、基本經(jīng)濟(jì)制度、民事制度等內(nèi)容外的其他事項(xiàng)，全國(guó)人民代表大會(huì)及其常務(wù)委員會(huì)可以在必要時(shí)制定法律。在該條列舉的前9項(xiàng)內(nèi)容中并沒(méi)有“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的規(guī)定。然而，究竟哪些內(nèi)容屬于“基本”的經(jīng)濟(jì)制度、民事制度，以及財(cái)政、稅收、海關(guān)、金融和外貿(mào)的基本制度，立法法并沒(méi)有做出明確的概括和限定。顯然，立法法在中央、地方立法權(quán)劃分問(wèn)題上采取了“重要程度”的權(quán)限劃分標(biāo)準(zhǔn)，而非德國(guó)、美國(guó)采取的“影響范圍”的劃分標(biāo)準(zhǔn)。然而，第8條的規(guī)定并不能窮盡所有的重要事項(xiàng)，對(duì)于一個(gè)社會(huì)所必須的基本社會(huì)保險(xiǎn)制度、基本醫(yī)療保障制度以及社會(huì)救助制度等重要內(nèi)容沒(méi)有做出明確規(guī)定，這是造成我國(guó)醫(yī)事核心法律創(chuàng)制權(quán)“虛置”的根本原因。

2.部門(mén)規(guī)章制定權(quán)缺乏必要的約束

《立法法》第71條第2款規(guī)定，部門(mén)規(guī)章規(guī)定的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)屬于執(zhí)行法律或者國(guó)務(wù)院的行政法規(guī)、決定、命令的事項(xiàng)。第72條規(guī)定，涉及兩個(gè)以上國(guó)務(wù)院部門(mén)職權(quán)范圍的事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)提請(qǐng)國(guó)務(wù)院制定行政法規(guī)或者由國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén)聯(lián)合制定規(guī)章。事實(shí)上，由于缺乏必要的制度約束，衛(wèi)生行政部門(mén)立法存在如下不規(guī)范情形：一種是醫(yī)事立法權(quán)行使不夠規(guī)范，衛(wèi)生行政部門(mén)實(shí)際上“代位行使”了本應(yīng)屬于國(guó)務(wù)院甚至是全國(guó)人大的立法權(quán)；另一種是“不當(dāng)委托”行使，這一點(diǎn)在近期被國(guó)家衛(wèi)計(jì)委廢止的《衛(wèi)生部衛(wèi)生立法管理辦法》中不難窺見(jiàn)端倪③。《辦法》第3條規(guī)定：“衛(wèi)生立法工作在部長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行歸口管理，分工負(fù)責(zé)。衛(wèi)生法制與監(jiān)督司(以下簡(jiǎn)稱法監(jiān)司)負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)衛(wèi)生立法工作。各司、局按照職責(zé)，負(fù)責(zé)做好業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的衛(wèi)生立法工作?！边@就使得我國(guó)醫(yī)事立法權(quán)由衛(wèi)生部各業(yè)務(wù)部門(mén)具體操控，理應(yīng)擔(dān)綱規(guī)章起草的法制部門(mén)卻承擔(dān)組織和協(xié)調(diào)的功用，使得部門(mén)規(guī)章起草權(quán)被授予具體業(yè)務(wù)部門(mén)行使。

3.立法監(jiān)督機(jī)制的匱乏

中央政府立法權(quán)的部門(mén)化傾向、部門(mén)立法權(quán)的利益化與部門(mén)利益的合法化，成為我國(guó)立法領(lǐng)域的三大突出問(wèn)題[7]。我國(guó)醫(yī)事立法領(lǐng)域也不同程度存在這些問(wèn)題，現(xiàn)行立法監(jiān)督機(jī)制的不完善使得這些突出問(wèn)題缺乏必要的糾錯(cuò)機(jī)制。2002年國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第49條第2款規(guī)定“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”，這條規(guī)定不僅背離了基本法理，更與《民法通則》的規(guī)定相互矛盾。這一與上位法的嚴(yán)重沖突竟然在《立法法》實(shí)施之后仍然免于撤銷，足見(jiàn)我國(guó)立法監(jiān)督機(jī)制存在著個(gè)案層面的“運(yùn)轉(zhuǎn)失靈”。更為嚴(yán)重的是，許多關(guān)乎公眾健康權(quán)益的醫(yī)事法律制度由于信息公開(kāi)渠道不暢通，作為利益相關(guān)方的公民、社會(huì)團(tuán)體在信息不對(duì)稱的情形下，失去了進(jìn)一步質(zhì)詢、利益表達(dá)和參與決策的權(quán)利，根本無(wú)法發(fā)揮在“自上而下”型監(jiān)督失靈之后的“補(bǔ)強(qiáng)功能”。

三、《立法法》修改視野下優(yōu)化醫(yī)事立法權(quán)配置的若干維度

健康權(quán)是一種公認(rèn)的基本人權(quán)，醫(yī)事立法以保障公民健康權(quán)為終極目標(biāo)。國(guó)外學(xué)者對(duì)二戰(zhàn)后世界各國(guó)憲法條款的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)今世界上67.5%的國(guó)家憲法中都規(guī)定了健康權(quán)的相關(guān)內(nèi)容。我國(guó)《憲法》給出了健康權(quán)的基本內(nèi)涵：即公民健康不受侵犯(第33條第3款、第36條第3款)，公民在患病時(shí)有權(quán)從國(guó)家和社會(huì)獲得醫(yī)療照護(hù)、物質(zhì)給付和其他服務(wù)(第33條第3款、第45條第1款)，國(guó)家應(yīng)發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、體育事業(yè)，保護(hù)生活和生態(tài)環(huán)境，從而保護(hù)和促進(jìn)公民健康(第21條、第26條第1款)[8]。這表明了國(guó)家在保障公民健康權(quán)方面不可推卸的責(zé)任和義務(wù)。我國(guó)2005年批準(zhǔn)加入的《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)及文化權(quán)利國(guó)際公約》對(duì)此有著更為具體的要求。《公約》要求各締約國(guó)承認(rèn)人人有權(quán)享有能達(dá)到的最高的體質(zhì)和心理健康的標(biāo)準(zhǔn)，并為充分實(shí)現(xiàn)這一權(quán)利而采取一些步驟。合理配置醫(yī)療衛(wèi)生立法權(quán)限，是把憲法性權(quán)利轉(zhuǎn)化為實(shí)體性、可操作性權(quán)利的重要途徑?，F(xiàn)代憲政理論認(rèn)為國(guó)家的立法權(quán)限劃分不當(dāng)將會(huì)產(chǎn)生立法失序、過(guò)分集權(quán)或地方過(guò)分分權(quán)、政治體制結(jié)構(gòu)失衡等嚴(yán)重弊病。科學(xué)地確定各相關(guān)國(guó)家機(jī)關(guān)的立法權(quán)限，是建立起結(jié)構(gòu)合理、層次分明、規(guī)范詳盡的醫(yī)事法律體系的基本前提。具體對(duì)策思路如下：

(一) 基本醫(yī)事法律制度制定權(quán)的完善

確立醫(yī)事法律的基礎(chǔ)性、框架性法律規(guī)范成為醫(yī)事立法的“重中之重”。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域缺乏一部界定醫(yī)療主體、醫(yī)療行為及其管理、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療責(zé)任等具體問(wèn)題的醫(yī)療服務(wù)基本法，關(guān)于政府保障公民健康權(quán)的基本職責(zé)也未予明確，致使國(guó)家醫(yī)改公共政策無(wú)法具體“兌現(xiàn)”為具體的法律權(quán)利與義務(wù)、權(quán)力與責(zé)任。這里所說(shuō)的醫(yī)療服務(wù)基本法與當(dāng)前熱議的基本醫(yī)療服務(wù)法屬于不同性質(zhì)的法律[9]。本文認(rèn)為，基本醫(yī)事法律的制度框架可以囊括基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)的共通性問(wèn)題。而基本醫(yī)療服務(wù)法在邏輯上屬于基本醫(yī)事法律的特別法。如果說(shuō)基本醫(yī)事法律側(cè)重為各種類型的醫(yī)療服務(wù)提供“普適性”框架的話，基本醫(yī)療服務(wù)法則是一部以“去商品化”為立法宗旨的公民醫(yī)療福利社會(huì)法。所謂“去商品化”并非徹底剔除醫(yī)療服務(wù)的商品屬性，而是旨在防止基本醫(yī)療服務(wù)被過(guò)度商品化的傾向。具體表現(xiàn)為強(qiáng)化國(guó)家在醫(yī)療服務(wù)籌資、供給和管理中的責(zé)任。歷史表明，醫(yī)療服務(wù)的“商品化”和“去商品化”的博弈始終存在。在20世紀(jì)末的美國(guó)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)范式下的醫(yī)療服務(wù)使得大部分財(cái)富和權(quán)力從醫(yī)生和醫(yī)院方面轉(zhuǎn)移到雇主們、管制型衛(wèi)生保健組織的業(yè)主們以及其他實(shí)施成本控制的主體手中，一些需要治療的患者不能被批準(zhǔn)入院。另外，一些易于識(shí)別的患有重病、殘疾和慢性病的高花費(fèi)患者的大部分或全部保險(xiǎn)額度也幾乎不被批準(zhǔn)④。我國(guó)醫(yī)療體制改革中也始終存在著這兩種勢(shì)力的角逐。一方面，醫(yī)療服務(wù)的商品化程度較高，并且被視為“看病難、看病貴”的癥結(jié)。醫(yī)療服務(wù)的利用與否，主要取決于患者的支付能力而不是實(shí)際需求，使得我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的籌資公平性一直為國(guó)際社會(huì)所詬病。另一方面，一些“去商品化”的全國(guó)性和地方性政策措施也漸次展開(kāi)。其典型標(biāo)志是醫(yī)療救助制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以及針對(duì)特殊人群的醫(yī)療保障制度的建立。

因此，從這個(gè)意義上講，醫(yī)療服務(wù)基本法，旨在建立一個(gè)公允的醫(yī)療服務(wù)治理結(jié)構(gòu)和基本制度框架，促使醫(yī)療服務(wù)自身規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)行業(yè)監(jiān)管的合法化、科學(xué)化、“去部門(mén)化”；而基本醫(yī)療服務(wù)法則以“去商品化”為基本原則，旨在落實(shí)憲法確定的公民健康權(quán)，使其制度化為實(shí)定化的人權(quán)類別，其主要內(nèi)容包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、基本醫(yī)療救助、基本藥物制度、基本診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療服務(wù)體系、基本醫(yī)療設(shè)施、基本醫(yī)療人力資源，以及公民基本醫(yī)療服務(wù)權(quán)的救濟(jì)與保障措施等。2009年國(guó)家醫(yī)改政策指出要“加快推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生立法，明確政府、社會(huì)和居民在促進(jìn)健康方面的權(quán)利和義務(wù)”。國(guó)務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》明確要“積極推動(dòng)制定基本醫(yī)療衛(wèi)生法，以及基本醫(yī)保、基本藥物制度、全科醫(yī)生制度、公立醫(yī)院管理等方面的法律法規(guī)。本文認(rèn)為，不能將公共政策等同于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)理表述，更不能因此扭曲醫(yī)療基本法與基本醫(yī)療法的內(nèi)在邏輯關(guān)系，片面迎合衛(wèi)生政策語(yǔ)言立法。域外立法經(jīng)驗(yàn)表明，一些醫(yī)療服務(wù)的核心問(wèn)題通常是通過(guò)高位階法的形式予以規(guī)定的。例如：德國(guó)通過(guò)《社會(huì)福利法典》第五卷第135—139條規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量管理制度；泰國(guó)通過(guò)《醫(yī)療行為法》建立的醫(yī)療行為委員會(huì)承擔(dān)監(jiān)管職能；我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)則通過(guò)《醫(yī)療法》建立起合理的第三方評(píng)鑒體制維系醫(yī)療質(zhì)量。相比而言，我國(guó)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管由于缺乏社會(huì)公眾參與和公開(kāi)的法律程序運(yùn)轉(zhuǎn)，績(jī)效并不理想，立法上更是沒(méi)有獲得應(yīng)有的重視。

醫(yī)療服務(wù)基本法的出臺(tái)與《立法法》法律制定權(quán)制度的完善直接相關(guān)。《立法法》第8條規(guī)定的國(guó)家專屬立法權(quán)范圍并未包括公民健康權(quán)保障等重要事項(xiàng)。盡管醫(yī)事法律問(wèn)題與社會(huì)保險(xiǎn)法律制度有著密切關(guān)系，但是把醫(yī)療服務(wù)法律問(wèn)題納入基本經(jīng)濟(jì)制度的范疇也似有不妥?；蛟S，我們還可以使用該條第10項(xiàng)所列的“必須由全國(guó)人民代表大會(huì)及其常務(wù)委員會(huì)制定法律的其他事項(xiàng)”的彈性規(guī)定，但這也是“一廂情愿”的預(yù)設(shè)。究竟什么事項(xiàng)屬于必須由全國(guó)人大及其常委會(huì)制定法律，亟待做出明確規(guī)定。主要原因是我國(guó)《立法法》在中央與地方立法權(quán)限的劃分標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題上采用的是“重要程度”或“重要事項(xiàng)”標(biāo)準(zhǔn)。只要該事項(xiàng)、事務(wù)，足夠的重要就必然應(yīng)被劃歸為制定法律的范疇。相比而言，美國(guó)、德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家主要是依據(jù)有關(guān)事務(wù)的“影響范圍”來(lái)界定中央和地方立法權(quán)的。1992年《歐洲聯(lián)盟條約》第5條規(guī)定，由于有關(guān)事務(wù)的“范圍和影響”，難以依靠單一成員國(guó)實(shí)現(xiàn)立法目標(biāo)時(shí)，歐洲共同體將采取行動(dòng)。這一點(diǎn)對(duì)于解決中國(guó)立法權(quán)限的優(yōu)化配置具有突出的借鑒價(jià)值。確切地說(shuō)，《立法法》第8條有關(guān)法律創(chuàng)制權(quán)限的規(guī)定并沒(méi)有科學(xué)地窮盡重要事項(xiàng)的范圍，充其量只是一部分重要事項(xiàng)，其中，“一府兩院”的組織制度、非國(guó)有資產(chǎn)的征收、基本經(jīng)濟(jì)制度等事項(xiàng)，表現(xiàn)出比較強(qiáng)烈的“國(guó)家本位主義”色彩，難與國(guó)家保障公民健康權(quán)的職責(zé)、“民生法治”的“人本主義”宗旨,以及新時(shí)期國(guó)家實(shí)施“社會(huì)建設(shè)”的立法需求相互協(xié)調(diào)。在對(duì)策上，建議未來(lái)《立法法》做出如下修改：其一，根據(jù)憲法規(guī)定，明確將保障公民基本權(quán)利納入《立法法》的“法律保留”事項(xiàng)之中，并進(jìn)一步明確有關(guān)公民基本權(quán)利和基本義務(wù)方面的事務(wù)，包括對(duì)公民基本權(quán)利的保護(hù)制度、對(duì)公民權(quán)利和自由的限制、對(duì)公民兵役、賦稅等基本義務(wù)的設(shè)定,以便為進(jìn)一步明確保障公民健康權(quán)益的法律制度提供立法權(quán)限。其二，細(xì)化《立法法》第8條的規(guī)定，明確將“基本社會(huì)保險(xiǎn)制度、基本醫(yī)療保障制度以及社會(huì)救助制度”等重要制度納入“法律保留”的范疇。其三，增設(shè)其他應(yīng)由全國(guó)人大及其常委會(huì)立法權(quán)控制的具有“全國(guó)性”事務(wù)以及“跨省性事務(wù)”的規(guī)定。

本文認(rèn)為，當(dāng)代我國(guó)醫(yī)事立法的一個(gè)重要使命，就是通過(guò)建立醫(yī)療服務(wù)基本法律制度，構(gòu)建一個(gè)科學(xué)合理的，以社會(huì)主體“多元參與”為特征的醫(yī)療行業(yè)“公共治理”權(quán)力結(jié)構(gòu)。這種具有“頂層設(shè)計(jì)”意義的立法權(quán)應(yīng)當(dāng)專屬全國(guó)人大及其常委會(huì)擁有。實(shí)踐表明，通過(guò)強(qiáng)化國(guó)家立法，完善醫(yī)療衛(wèi)生治理結(jié)構(gòu)，是當(dāng)今世界發(fā)達(dá)國(guó)家的不二選擇，伴隨著“治理”、“善治”等理念的導(dǎo)入，醫(yī)療職業(yè)權(quán)威主義立法觀日漸式微，以“他律”為特征的公共治理法律規(guī)制模式漸成主流。美國(guó)學(xué)者根據(jù)不同的價(jià)值取向勾勒出美國(guó)衛(wèi)生法的四個(gè)發(fā)展階段，其中前三個(gè)階段分別是醫(yī)療職業(yè)權(quán)威(1880—1960)、社會(huì)契約階段(1960—1980)以及20世紀(jì)80、90年代占據(jù)主導(dǎo)地位的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)階段。其中“社會(huì)契約”立法觀是通過(guò)立法和司法,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的平等分配的社會(huì)政策、法律理念及學(xué)說(shuō)的統(tǒng)稱[10]，這對(duì)于我們準(zhǔn)確界定當(dāng)前醫(yī)事立法的具體任務(wù)有著重要的參考價(jià)值。類似的，在英國(guó)全民保健體系(NHS)的建構(gòu)歷程中，立法供給對(duì)于醫(yī)療行業(yè)規(guī)制功不可沒(méi)。1980年前，英國(guó)醫(yī)事法表現(xiàn)出比較強(qiáng)的“職業(yè)權(quán)威主義”模式，醫(yī)療行業(yè)主要是通過(guò)1858年《醫(yī)療法》創(chuàng)設(shè)的醫(yī)學(xué)總會(huì)實(shí)施法律框架內(nèi)的“自我規(guī)制”。由于醫(yī)學(xué)總會(huì)權(quán)力過(guò)大并廣受詬病，1978年《醫(yī)療從業(yè)者法》(Medical Practitioner Act)開(kāi)始在醫(yī)療行業(yè)自我規(guī)制和公共責(zé)任方面進(jìn)行平衡。20世紀(jì)80至90年代，受到“新公共管理”思想的影響，公共部門(mén)的問(wèn)責(zé)機(jī)制得到進(jìn)一步強(qiáng)化。1997年至今，英國(guó)選擇繼續(xù)通過(guò)立法強(qiáng)化行業(yè)規(guī)制：首先，根據(jù)2003年《醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)(社區(qū)醫(yī)療和標(biāo)準(zhǔn))法》設(shè)立的衛(wèi)生保健服務(wù)審計(jì)和督查委員會(huì)，對(duì)所有衛(wèi)生保健服務(wù)進(jìn)行規(guī)制。第二，根據(jù)2002年《全國(guó)衛(wèi)生保健服務(wù)改革和衛(wèi)生保健服務(wù)職業(yè)法》設(shè)立的衛(wèi)生保健服務(wù)職業(yè)規(guī)制理事會(huì)，直接對(duì)議會(huì)負(fù)責(zé)，統(tǒng)籌促進(jìn)上述各個(gè)規(guī)制機(jī)構(gòu)履行職責(zé)，促進(jìn)規(guī)制機(jī)構(gòu)之間的合作。第三，2009年英國(guó)又通過(guò)了《醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)法案》，推出了包括創(chuàng)立服務(wù)質(zhì)量委員會(huì)等完善衛(wèi)生保健規(guī)制體系的若干措施。另外為了保障實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)組織和從業(yè)者的可問(wèn)責(zé)性和規(guī)制程序的透明性，立法還通過(guò)采取公開(kāi)績(jī)效、數(shù)據(jù)和聽(tīng)證會(huì)等形式，促使醫(yī)事服務(wù)組織和提供者向包括患者在內(nèi)的社會(huì)公眾直接承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)提高患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在溝通方面的話語(yǔ)權(quán)[11]。

(二)國(guó)務(wù)院及其所屬部門(mén)醫(yī)事立法權(quán)的協(xié)調(diào)與制度構(gòu)建

在現(xiàn)行立法體制下我國(guó)國(guó)家立法權(quán)的弱化以及對(duì)中央政府立法權(quán)的依賴，與中央政府立法權(quán)對(duì)國(guó)家立法權(quán)的消解表現(xiàn)出互為因果的特點(diǎn)。除了全國(guó)人大及其常委會(huì)制定的醫(yī)事法律之外，大批重要的醫(yī)事法規(guī)和規(guī)章分別由國(guó)務(wù)院及衛(wèi)生行政部門(mén)創(chuàng)制。國(guó)務(wù)院先后出臺(tái)的《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》《人體器官移植條例》《護(hù)士條例》等都是依職權(quán)的行政立法，而數(shù)量龐大的醫(yī)事管理規(guī)章更多出自國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)之手，這些條例和規(guī)章對(duì)于醫(yī)事活動(dòng)管理發(fā)揮著重要規(guī)制作用，然而國(guó)務(wù)院與其所屬的衛(wèi)生行政部門(mén)之間如何細(xì)分立法權(quán)限則沒(méi)有法律依據(jù)。例如，抗菌藥物使用事關(guān)臨床應(yīng)用水平的提高、細(xì)菌耐藥的控制使用以及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的保障等重要問(wèn)題，其重要程度并不弱于人體器官移植和病原微生物的實(shí)驗(yàn)室安全管理，以國(guó)務(wù)院行政法規(guī)的形式比起現(xiàn)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)章形式是否更為有利呢？而如何協(xié)調(diào)國(guó)務(wù)院行政立法權(quán)及其所屬衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)章創(chuàng)制權(quán)，《立法法》第71條的規(guī)章制定權(quán)制度也未能給出滿意答案?！读⒎ǚā分械氖跈?quán)立法、規(guī)章制定權(quán)制度以及立法監(jiān)督等制度的完善將促進(jìn)國(guó)務(wù)院與衛(wèi)生行政部門(mén)之間的立法協(xié)調(diào)。為了妥善解決這一問(wèn)題，本文認(rèn)為宜以《立法法》修訂為契機(jī)，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)事立法領(lǐng)域中的授權(quán)立法制度和醫(yī)事規(guī)章制度。

1.醫(yī)事授權(quán)立法的完善

現(xiàn)代意義上的授權(quán)立法首先產(chǎn)生于實(shí)行分權(quán)制衡的西方國(guó)家，是分權(quán)制衡體制和實(shí)踐的產(chǎn)物和表現(xiàn)?！霸谌魏我粋€(gè)國(guó)家，授權(quán)立法都是現(xiàn)代文明的一個(gè)體現(xiàn)?！盵12]美國(guó)著名法學(xué)家伯德納·施瓦茨曾深刻指出：“如果授權(quán)規(guī)范中沒(méi)有制約所授之權(quán)的機(jī)制，受權(quán)機(jī)關(guān)無(wú)異于得到了一張空白支票，使其可以不受約束地任意制定法律?！?我國(guó)《立法法》第9、10條對(duì)于授權(quán)立法做出原則性規(guī)定。第9條將我國(guó)授權(quán)行政立法的范圍限制在法律相對(duì)保留的范圍內(nèi)，這就導(dǎo)致我國(guó)依授權(quán)的行政立法范圍過(guò)窄，不利于我國(guó)依授權(quán)行政立法的廣泛運(yùn)用。第10條的規(guī)定則缺乏具體的法律限制條件，因而被授權(quán)機(jī)關(guān)的自主權(quán)和自由度均比較大，使得本應(yīng)盡快出臺(tái)的法律規(guī)范久拖不決，影響了法律的貫徹實(shí)施，嚴(yán)重?fù)p害了授權(quán)立法的合法性和適當(dāng)性。依據(jù)通說(shuō)，我國(guó)嚴(yán)格意義上的授權(quán)立法在《立法法》實(shí)施前只有三次，立法實(shí)踐中依職權(quán)的行政立法大有壓倒性優(yōu)勢(shì)。前述由國(guó)務(wù)院制定的《人體器官移植》等幾個(gè)條例都是依職權(quán)的行政立法。依據(jù)授權(quán)的醫(yī)事法規(guī)非常少見(jiàn)，但是“法條授權(quán)”這一消極現(xiàn)象頗值得關(guān)注。2010年《社會(huì)保險(xiǎn)法》第24條規(guī)定:“國(guó)家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國(guó)務(wù)院規(guī)定。”由于該法多次出現(xiàn)“按照國(guó)務(wù)院規(guī)定”、“具體辦法由國(guó)務(wù)院規(guī)定”、“國(guó)家建設(shè)和完善”、“省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)具體實(shí)際情況”等授權(quán)性表述，使得《社會(huì)保險(xiǎn)法》成為一部國(guó)務(wù)院、部位、省、地市和縣級(jí)政府規(guī)范性文件的匯編。由于戶籍、身份、職業(yè)等所構(gòu)成的“碎片化的社會(huì)身份”的差異性，各種保險(xiǎn)制度之間缺乏有效銜接，無(wú)疑增加了市場(chǎng)主體的交易成本。《社會(huì)保險(xiǎn)法》呈現(xiàn)出這樣的立法模式：即《社會(huì)保險(xiǎn)法》框架性立法授權(quán)——國(guó)務(wù)院框架性文件授權(quán)——省級(jí)政府框架性文件授權(quán)——地市級(jí)政府框架性文件授權(quán)——縣級(jí)政府文件，最后由縣級(jí)政府完成落實(shí)到每一個(gè)居民的具體社會(huì)保險(xiǎn)措施。有學(xué)者認(rèn)為，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》營(yíng)造的“層級(jí)性”委托代理關(guān)系鏈條中，代理人是否以委托人的立法宗旨立法則是一個(gè)懸而未決的難題[13]。本文認(rèn)為，法條授權(quán)產(chǎn)生的法律實(shí)施不暢問(wèn)題并非醫(yī)事立法領(lǐng)域?qū)Ｓ袉?wèn)題，而是廣泛存在于我國(guó)立法實(shí)踐之中，大量的空白授權(quán)和概括授權(quán)存在，嚴(yán)重?fù)p害法律體系的有機(jī)統(tǒng)一和法律實(shí)施的社會(huì)效果。

為此，建議《立法法》對(duì)授權(quán)立法做出如下進(jìn)一步規(guī)范：首先應(yīng)當(dāng)明確授權(quán)立法的主體和權(quán)限，規(guī)定授權(quán)主體和被授權(quán)主體的資格條件，并規(guī)定“法律保留事項(xiàng)”和“專屬立法事項(xiàng)”不得授權(quán)。第二，規(guī)范授權(quán)立法的程序，增設(shè)授權(quán)立法的公眾參與程序制度，提高授權(quán)立法的社會(huì)監(jiān)督力度。第三，明確授權(quán)立法的標(biāo)準(zhǔn)，明確授權(quán)立法的依據(jù)和時(shí)限。第四，明確授權(quán)立法的事前監(jiān)督和事后監(jiān)督方式，以及建立相應(yīng)的責(zé)任追究制度，明確被授權(quán)機(jī)關(guān)立法不作為或未依法履行立法職責(zé)，以及重大立法失誤所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

2.強(qiáng)化規(guī)章制定權(quán)的法律制約

我國(guó)《立法法》規(guī)定了制定規(guī)章的主體、范圍、程序等制度。但是由于制度內(nèi)容比較粗疏，《立法法》對(duì)規(guī)章的規(guī)控難以理想化。針對(duì)一些部門(mén)規(guī)章存在“自我授權(quán)”、“自我擴(kuò)張”的傾向，有必要規(guī)定部門(mén)規(guī)章規(guī)定的事項(xiàng)，必須有法律、行政法規(guī)和國(guó)務(wù)院決定、命令的依據(jù)。因此，建議《立法法》進(jìn)一步規(guī)范規(guī)章的制定權(quán)，嚴(yán)格控制規(guī)章制定的主體；進(jìn)一步明確規(guī)章調(diào)整的范圍，應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定涉及公民實(shí)體權(quán)利的規(guī)章，必須有法律依據(jù)或得到法律的明確授權(quán)。國(guó)家應(yīng)盡快制定國(guó)務(wù)院行政部門(mén)組織法，實(shí)現(xiàn)與《立法法》的有效銜接。

在衛(wèi)生行政規(guī)章制定中應(yīng)當(dāng)建立以下幾個(gè)方面的制度約束：第一，立法權(quán)限，須與自身行政管理權(quán)限相對(duì)應(yīng)，即不得超越自身的行政管理權(quán)限去制定醫(yī)事規(guī)章。否則，不僅會(huì)侵害其他立法主體的立法權(quán)，而且已經(jīng)制定的規(guī)章難以有效施行。涉及兩個(gè)以上國(guó)務(wù)院部門(mén)職權(quán)范圍事項(xiàng)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《立法法》規(guī)定，提請(qǐng)國(guó)務(wù)院制定行政法規(guī)或者由國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén)聯(lián)合制定規(guī)章。第二，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)具體化。醫(yī)事規(guī)章多數(shù)是為了執(zhí)行法律、行政法規(guī)或者國(guó)務(wù)院行政法規(guī)、決定、命令的事項(xiàng)，如若缺乏可操作性，將難以有效實(shí)施，因此可執(zhí)行性應(yīng)當(dāng)成為評(píng)估醫(yī)事規(guī)章質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。以《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》為例，其第29條規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格控制門(mén)診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例”，但是，該條并未像第22條那樣規(guī)定使用比例的最高上限，致使其操作性大為降低。第三，立法程序的公正性。從以往的情況看，國(guó)務(wù)院一些部委在制定部門(mén)規(guī)章時(shí)，往往過(guò)多地考慮部門(mén)利益，使制定出來(lái)的部門(mén)規(guī)章有失公正甚至顯失公正，從而影響其社會(huì)信譽(yù)和作用的發(fā)揮。為避免類似情形的發(fā)生，建議完善醫(yī)事規(guī)章制定的科學(xué)流程，廣泛聽(tīng)取患方、基礎(chǔ)醫(yī)務(wù)工作者及其他社會(huì)公眾的意見(jiàn)和建議，寓部門(mén)立法的專業(yè)化于立法過(guò)程的社會(huì)化之中，確保醫(yī)事規(guī)章的立法質(zhì)量。

(三)完善地方創(chuàng)設(shè)具有地方特色醫(yī)事制度的立法權(quán)限

根據(jù)《立法法》的規(guī)定，地方性法規(guī)為執(zhí)行法律、行政法規(guī)的規(guī)定，需要根據(jù)本行政區(qū)域的實(shí)際情況作具體規(guī)定以及對(duì)屬于地方性事務(wù)需要制定地方性法規(guī)的事項(xiàng)作出規(guī)定。省、自治區(qū)、直轄市和較大的市的人民政府，可以根據(jù)法律、行政法規(guī)和本省、自治區(qū)、直轄市的地方性法規(guī)，制定規(guī)章。地方政府規(guī)章可以就為執(zhí)行法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)的規(guī)定和屬于本行政區(qū)域的具體行政管理事項(xiàng)作出規(guī)定。我國(guó)醫(yī)事中央一級(jí)立法尚不完善，立法空白甚多，在某些方面雖制定有法律或行政法規(guī)，但也往往是原則性有余，可操作性不足。因此，應(yīng)當(dāng)挖掘地方立法的能動(dòng)性，填補(bǔ)醫(yī)事法律、法規(guī)的制度空缺，為中央立法取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展提供有益借鑒。與此同時(shí)，地方性法規(guī)也為醫(yī)事規(guī)章提供了行業(yè)性制度“接地”的制度平臺(tái)。2013年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布《院前醫(yī)療急救管理辦法》，而早在頒布前，沈陽(yáng)、武漢、廣州等地都相繼頒布了醫(yī)療急救的地方性法規(guī)。許多法規(guī)不僅涵蓋了《辦法》的框架和規(guī)模，而且在整合地方急救資源等具體制度設(shè)置上充分發(fā)揮了“地方先行”的制度探索功能，為行業(yè)規(guī)章的出臺(tái)積累了經(jīng)驗(yàn)。

我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)政策體系實(shí)際上是以碎片化的社會(huì)身份而不是以統(tǒng)一的公民身份為基礎(chǔ)建立起來(lái)的。戶籍制度、財(cái)政城鄉(xiāng)分治、不同所有制分治、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡等因素對(duì)于社會(huì)身份的建構(gòu)起著至關(guān)重要的作用。盡管如此，由于地域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，不同地區(qū)的社會(huì)福利水平參差不齊，有可能導(dǎo)致醫(yī)事立法水平的非均衡性，進(jìn)一步誘發(fā)局部的法制創(chuàng)新，這在醫(yī)療保障制度中尤為突出。例如，在廣東省東莞市政府的積極推動(dòng)下，東莞市轄范圍內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一體化建設(shè)取得重要突破，逐步建立起以本區(qū)域居民身份為基礎(chǔ)的，不分城鄉(xiāng)、不分職業(yè)身份的統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域內(nèi)建立一個(gè)整合性的“福利地區(qū)”，這一區(qū)域內(nèi)原有的城鄉(xiāng)二元式的、就業(yè)導(dǎo)向的醫(yī)療保險(xiǎn)體系逐漸消失，形成了以本地戶籍身份或居民身份為本位(或稱之為“地域公民身份”)的社會(huì)權(quán)利安排?！叭巳讼碛小钡慕y(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立，與東莞市政府2013年《東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》及其《實(shí)施細(xì)則》等政府規(guī)章的出臺(tái)實(shí)施密不可分。“漸進(jìn)統(tǒng)一、普惠公平”的全民醫(yī)保的“東莞模式”說(shuō)明，中央政府在社會(huì)保障和社會(huì)福利中角色的弱化甚至退出，以及地方社會(huì)政策創(chuàng)新的強(qiáng)化，各地社會(huì)保障制度安排和福利水平的差距進(jìn)一步加大，福利的地方化趨勢(shì)更加明顯。因此，地方醫(yī)事相關(guān)立法對(duì)保障地方居民健康權(quán)益的作用是不容低估的。

另一方面，除了地方醫(yī)療制度創(chuàng)新需要地方立法保障之外，國(guó)際性、“兩岸三地”經(jīng)貿(mào)交流的跨地域性制度變遷也為地方醫(yī)療立法提出了一系列新課題，這些課題的解決往往是不能直接訴諸國(guó)家醫(yī)事法律和法規(guī)的。2010年，繼內(nèi)地與香港、澳門(mén)簽訂CEPA協(xié)議后，兩岸簽訂《海峽兩岸經(jīng)濟(jì)合作框架協(xié)議》(ECFA)。2013年，根據(jù)作為ECFA后續(xù)協(xié)議的《海峽兩岸服務(wù)貿(mào)易協(xié)議》及其附件一的規(guī)定，臺(tái)資獨(dú)資醫(yī)院、療養(yǎng)院的設(shè)置地點(diǎn)擴(kuò)及省會(huì)城市和直轄市。因此，在一些具有吸引臺(tái)資的地緣性優(yōu)勢(shì)地區(qū)，地方立法完全可以為臺(tái)資醫(yī)事服務(wù)提供積極的制度保障。2010年起廈門(mén)、汕頭等地即通過(guò)地方性法規(guī)，對(duì)鼓勵(lì)臺(tái)資辦醫(yī)提供了比較有借鑒意義的制度安排。《汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)臺(tái)灣同胞投資保障條例》吸收ECFA的規(guī)定做出了鼓勵(lì)臺(tái)胞投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，還規(guī)定了“執(zhí)行海峽兩岸經(jīng)濟(jì)合作框架協(xié)議承諾開(kāi)放的投資項(xiàng)目”等兜底性的條文?？傊?，地域性的醫(yī)事立法對(duì)于細(xì)化醫(yī)事法律、法規(guī)，落實(shí)衛(wèi)生行政部門(mén)的行業(yè)規(guī)章，調(diào)動(dòng)地方法制創(chuàng)新的原動(dòng)力是非常有益的。

四、結(jié) 語(yǔ)

醫(yī)療服務(wù)的改革與規(guī)制是一個(gè)世界性難題，雖然各國(guó)基于不同的政治體制、資源狀況給出了多種解決方案，依法規(guī)制卻是一條必由途徑。破解醫(yī)療服務(wù)法制化難題，要求立法者準(zhǔn)確把握醫(yī)療服務(wù)的特殊規(guī)律。“醫(yī)學(xué)通常被看成是一門(mén)自然科學(xué)，實(shí)際上乃是一門(mén)社會(huì)科學(xué)?！盵14]當(dāng)代社會(huì)人口老齡化、疾病譜、死亡譜的變化，慢性病、艾滋病和精神疾病的突出態(tài)勢(shì)，都折射出傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念、醫(yī)療模式、醫(yī)療體制與社會(huì)和諧發(fā)展的緊張關(guān)系，又深刻暗示出醫(yī)學(xué)的社會(huì)性復(fù)歸之必要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)正處在一個(gè)由生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的時(shí)期，作為醫(yī)學(xué)社會(huì)性之復(fù)歸的重要體現(xiàn)，國(guó)家醫(yī)改政策秉承了大眾健康(public health)的政策范式，這就要求更多地從社會(huì)科學(xué)、政治科學(xué)、公共行政、公共服務(wù)與社會(huì)福利管理的視角審視和觀照醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，這對(duì)我國(guó)既往醫(yī)事法律供給過(guò)程提出了現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，以診療為中心、以個(gè)體為中心的法律建構(gòu)模式將逐漸被社會(huì)本位性、整體性的制度創(chuàng)制所包容。

20世紀(jì)30年代美國(guó)“管理型醫(yī)療服務(wù)”的出現(xiàn)，說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)不再可能由醫(yī)院獨(dú)家“壟斷”，不同利益主體完全有可能在尋求利益均衡點(diǎn)的基礎(chǔ)上開(kāi)展合作。現(xiàn)代意義上的醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院)、藥品和醫(yī)療器械供應(yīng)商、醫(yī)療保險(xiǎn)、第三方服務(wù)、社會(huì)公眾等構(gòu)成，包含疾病治療和康復(fù)服務(wù)等過(guò)程的聯(lián)合生產(chǎn)過(guò)程和產(chǎn)業(yè)鏈條。醫(yī)療服務(wù)的治理也不再僅限于醫(yī)方的自律，而是一個(gè)包括醫(yī)生和患者自律、醫(yī)院管理、第三方付費(fèi)制約到社會(huì)評(píng)價(jià)與監(jiān)督在內(nèi)的，內(nèi)部治理與外部治理相結(jié)合的過(guò)程。為此，醫(yī)事法律不應(yīng)囿于“行業(yè)政策法”的局限，固守“就事論事”的思維定式，而應(yīng)當(dāng)以構(gòu)建法治語(yǔ)境下的醫(yī)療服務(wù)“治理結(jié)構(gòu)”為當(dāng)代使命。一個(gè)重要例證是，早在 2008年全國(guó)人大常委會(huì)就已經(jīng)將《基本醫(yī)療衛(wèi)生保健法》納入立法規(guī)劃綱要，試圖通過(guò)制定具體法律明確政府的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)義務(wù)。然而，一個(gè)立法個(gè)案對(duì)于醫(yī)事立法的推動(dòng)作用是比較有限的，況且是否應(yīng)當(dāng)將國(guó)家醫(yī)改公共政策直接“實(shí)質(zhì)化”為法律，基本醫(yī)療保障法與醫(yī)療基本法、公共衛(wèi)生法之間的學(xué)理關(guān)系、制度邏輯以及立法供給的時(shí)序差異問(wèn)題仍然是一個(gè)有待深入商榷的研究課題，其調(diào)研和起草中的立法權(quán)限問(wèn)題也比較突出?？梢钥隙ǖ氖?，醫(yī)事立法權(quán)的科學(xué)、合理配置，將有助于通過(guò)立法明確各利益相關(guān)方的責(zé)任，有助于建立多元主體的醫(yī)療服務(wù)信息分享機(jī)制、合作機(jī)制和自律機(jī)制，保障醫(yī)療服務(wù)治理結(jié)構(gòu)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。對(duì)此，《立法法》有關(guān)醫(yī)事立法權(quán)限的明確化、明晰化及其制度完善，將成為未來(lái)我國(guó)醫(yī)事立法走向的重要約束條件。

注釋：

① 參見(jiàn)1998年衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1998]第21號(hào)文件《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》。

② 參見(jiàn)衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局2006年出臺(tái)的《關(guān)于建立健全防控醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂長(zhǎng)效機(jī)制的工作方案》。

③ 參見(jiàn)關(guān)于廢止《婦幼衛(wèi)生工作條例》等7件部門(mén)規(guī)章的令(2014年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委令第2號(hào))。

④ Batas v. Prudential Ins. Co. of Am.，724 N.Y.S.2d 3 (N.Y. App. Div. 2001)，& Bedrick v. Travelers Ins. Co.，93 F.3d 149 (4th Cir. 1996).

[1] James A Tobey.Public Health Law: A Manual of Law for Sanitarians[M].Philadelphia:Williams and Wilkins，1926：6-7.

[2] 劉鑫. 醫(yī)事法學(xué)[M].北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社, 2009:2-6.

[3] 李祥杰，德里克·摩根，姜棟,等.現(xiàn)代英國(guó)普通法和醫(yī)事法的興起(1960—2010)[M]//法律文化研究.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2010:379.

[4] Lawrence O Gostin.A Theory and Definition of Public Health Law[M]//Public Health Law Power，Duty，Restraint.Revised & Expanded Second Edition.Oakland:University of California Press,2008：3-5.

[5] 牛志民,李麗，梅松麗，等.27種法學(xué)期刊2002年～2011年醫(yī)事法論文統(tǒng)計(jì)分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013(6)：62-63.

[6] 劉海年,李林，托馬斯·弗萊納.人權(quán)與憲政[M].北京：中國(guó)法制出版社，1999：56.

[7] 封麗霞.中央與地方立法關(guān)系法治化研究[M].北京：北京大學(xué)出版社,2008：412-416.

[8] 焦洪昌.論作為基本權(quán)利的健康權(quán)[J].中國(guó)政法大學(xué)學(xué)報(bào)，2010(1)：15.

[9] 陳云良.基本醫(yī)療服務(wù)法制化研究[J].法律科學(xué)，2014(2)：76.

[10]Rand E Rosenblatt. The Four Ages of Health Law[J].Health Matrix, 2004,14(1):155.

[11]李洪雷.規(guī)制研究——食品與藥品安全的政府監(jiān)管[M].上海：格致出版社，2009：114-123.

[12]J F Carner.Administrative Law[M].5th ed.Butterworths,1979:57.

[13]席濤.立法評(píng)估:評(píng)估什么和如何評(píng)估(下)——以中國(guó)立法評(píng)估為例[J].政法論壇,2013(1)：31-32.

[14]H·P·恰范特. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)[M]. 上海：上海人民出版社，1987:20-22.

責(zé)任編輯：劉伊念

(E-mail:lynsy@jhun.edu.cn)

(本期專題特約主持人：石東坡)

2014-10-21 本刊網(wǎng)址·在線期刊：http://qks.jhun.edu.cn/jhxs

北京市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)“十一五”規(guī)劃研究重點(diǎn)項(xiàng)目“醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任立法對(duì)首都醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境的影響評(píng)價(jià)與對(duì)策研究”(10AaFX093)

張博源，男，河北深縣人，首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院法學(xué)系副教授，博士。

D922.16

A

1006-6152(2015)01-0049-09

10.16388/j.cnki.cn42-1843/c.2015.01.007

主持人語(yǔ)：立法權(quán)作為民主決定權(quán)、制度設(shè)計(jì)權(quán)、改革同意權(quán)、治理導(dǎo)控權(quán)，在實(shí)現(xiàn)民主政治和良法善治中占有無(wú)可替代的重要地位，在中國(guó)特色社會(huì)主義法治體系中具有舉足輕重的顯豁作用。對(duì)立法權(quán)的研究，可以歸納為兩種路徑或者說(shuō)兩個(gè)層面，一種是對(duì)立法權(quán)在人民民主的邏輯要求上分析其本質(zhì)、內(nèi)涵和歸屬；另一種則是對(duì)立法權(quán)在法治實(shí)踐的權(quán)力起點(diǎn)上進(jìn)行分析。立法權(quán)的設(shè)定和配置的調(diào)整，是實(shí)現(xiàn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化中的基本制度完善、體制改革深化和良法有效供給并保障其協(xié)調(diào)統(tǒng)一的訴求和依托，進(jìn)而必然成為全面深化改革在《立法法》修改上的集中反映和直接體現(xiàn)，并將對(duì)未來(lái)一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)段的立法實(shí)踐確立合法前提和主體來(lái)源。立法權(quán)限與體制問(wèn)題作為一個(gè)重要的理論與實(shí)踐問(wèn)題，在十八屆三中、四中全會(huì)決定的全面貫徹實(shí)施進(jìn)程中，在中國(guó)特色社會(huì)主義法治發(fā)展的道路開(kāi)拓中，尤為引人矚目。為此，本期的兩篇文章，分別從立法事權(quán)、立法協(xié)同的角度深化了立法權(quán)限與體制問(wèn)題的研究。一篇選取了關(guān)乎公民健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)與保障的醫(yī)事立法權(quán)進(jìn)行了專門(mén)論述，由這一關(guān)系醫(yī)療保障制度、公共健康服務(wù)的特殊領(lǐng)域折射和思考立法權(quán)限的配置及其對(duì)醫(yī)療體制改革的引領(lǐng)與規(guī)范問(wèn)題，是貫通立法基本理論與特定部門(mén)法問(wèn)題的部門(mén)立法學(xué)層次的新思考。一篇?jiǎng)t將較大市立法權(quán)的擴(kuò)展置于回應(yīng)城市群落化的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的步伐之中，對(duì)較大市立法權(quán)的“擴(kuò)容”進(jìn)行了合理性、協(xié)調(diào)性與邊界性上的新探索。這些新作有助于圍繞已公布的《立法法修正案(草案)》進(jìn)行學(xué)理思辨并激發(fā)爭(zhēng)鳴。