楊武 陳軍華 溫隆青 舒文松

[摘要] 目的 研究床邊血液凈化聯(lián)合治療重癥蘑菇中毒患者的效果。 方法 我院2006年7月～2014年9月收治的重度蘑菇中毒患者根據(jù)其治療方案分為3組，其中灌流組32例采用血液灌流治療，聯(lián)合組 32例采用血液灌流及血漿置換聯(lián)合治療，置換組32例采用血漿置換治療，觀察三組患者臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 聯(lián)合組患者有效25例，其中我院2例重癥蘑菇中毒合并多臟器功能衰竭并橫紋肌溶解綜合征經(jīng)過床邊血液灌流聯(lián)合血漿置換治療及呼吸機(jī)等綜合治療后，痊愈出院，高于灌流組的13例以及置換組的20例，聯(lián)合組患者住院時(shí)間、昏迷時(shí)間等均短于置換組及灌流組（P<0.05），聯(lián)合組各項(xiàng)指標(biāo)以及成功率均好于其他兩組（P=0.0020<0.05），各種并發(fā)癥發(fā)生率低于其他兩組（P<0.05）。 結(jié)論 聯(lián)合組對治療蘑菇中毒具有很好療效，可有效降低患者死亡率。

[關(guān)鍵詞] 重度蘑菇中毒；床邊；血液灌流；血漿置換

[中圖分類號] R595.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）30-0058-03

Treatment effect of bedside hemoperfusion combined with plasma exchange on severe mushroom poisoning

YANG Wu CHEN Junhua WEN Longqing SHU Wensong

Department of Emergency， Ji'an Central People's Hospital in Jiangxi Province， Ji'an 343000， China

[Abstract] Objective To study the effect of bedside hemopurification combined treatment on severe mushroom poisoning. Methods The patients with severe mushroom poisoning treated in our hospital from July 2006 to September 2014 were divided into three groups according to the treatment program， of which 32 patients of the perfusion group received hemoperfusion treatment， 32 patients of the combination group received hemoperfusion combined with plasma exchange treatment， and 32 patients of the exchange group received plasma exchange treatment. The clinical efficacy and incidences of complications of the three groups were observed. Results In the combination group， 25 patients were effective， of which 2 patients with severe mushroom poisoning complicated by multiple organ failure and rhabdomyolysis recovered and discharged after comprehensive treatment such as hemoperfusion combined with plasma exchange treatment and ventilator treatment. The number was higher than the 13 patients of the perfusion group and the 20 patients of the exchange group. The combination group was shorter than the exchange group and the perfusion group in the hospital stay and coma duration（P<0.05）， in each indicator and the success rate was better than the other two groups（P=0.0020<0.05）， and the incidences of various complications was lower than the other two groups（P<0.05）. Conclusion The combined treatment has good efficacy on mushroom poisoning and can effectively reduce the mortality.

[Key words] Severe mushroom poisoning； Bedside； Hemoperfusion； Plasma exchange

毒蘑菇中毒是因?yàn)槠鋵θ梭w的毒性較強(qiáng)，中毒后病死率高，全世界已經(jīng)查證的毒蕈有百余種，目前在我國已發(fā)現(xiàn)80余種，能致命的有20余種，極毒者有10種左右。世界上目前尚無研制出有效的解毒藥物。毒蕈的有毒成分非常復(fù)雜，其毒素種類不相同，一種毒蕈可含有多種毒素，同一種毒素又可以存在于數(shù)種毒蕈之中。不同地方發(fā)現(xiàn)的毒蕈種類及所含毒素都不一樣，且有毒蘑菇與無毒蘑菇外觀難以區(qū)別。毒素可侵及心臟、腎臟等臟器。出現(xiàn)凝血功能障礙等綜合征，常并發(fā)多器官功能衰竭，病死率高，目前保守治療方法效果欠佳[8-13]，研究表明床邊血液灌流聯(lián)合血漿置換治療重癥蘑菇中毒患者有很好療效，現(xiàn)通過統(tǒng)計(jì)分析我院近幾年重度蘑菇中毒患者的治療方案及其并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析討論。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

現(xiàn)回顧性分析我院2006年7月～2014年9月收治的蘑菇中毒患者96例，所有病例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)確診為有重度中毒的典型癥狀，年齡在18～61歲之間，能按計(jì)劃堅(jiān)持治療者，并配合本課題研究者符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，排除不合作者，包括不能堅(jiān)持治療或加用其他治療，影響資料收集和療效評定者，孕婦及疾病晚期患者。所有患者均滿足蘑菇中毒診療級別（重度），按治療方法不同分為3組，其中32 例為聯(lián)合治療組，男15 例，女17 例，年齡28～55歲，平均（42.0±3.2）歲；中毒途徑均為口服中毒，中毒至接受治療時(shí)間為5～15 d，平均（7.0±2.1） d，采用血液灌流治療的患者32 例作為灌流組，男18 例，女14 例，年齡25～57歲，平均（42.0±2.6）歲，中毒至接受治療時(shí)間為5～16 d，平均（10.0±2.5） d，采用血漿置換治療的患者32 例作為置換組，男13例，女19例，年齡26～56歲，平均（42.0±2.8）歲，中毒至接受治療時(shí)間為5～14 d，平均（8.0±2.3） d，三組患者均無既往基礎(chǔ)器官疾病，三組患者性別、年齡、中毒史等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均要求基礎(chǔ)治療，主要包括洗胃及保肝護(hù)肝，特殊病情需要抗休克等治療，對于呼吸衰竭的患者給予氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣等治療。

1.2.1 灌流組 灌流組患者在經(jīng)過一系列的一般常規(guī)普通治療的基礎(chǔ)上行特別的血液灌流，采用珠海健帆HA230型樹脂灌注器進(jìn)行血液灌注，定量補(bǔ)充血漿及足量的白蛋白等，根據(jù)患者病情進(jìn)行置換次數(shù)的選擇。

1.2.2 置換組 置換組目前使用膜式血漿置換術(shù)，我院選用股靜脈穿刺方法作為血漿置換的血管通路，血流量一般在（90～160）mL/min左右，可根據(jù)血漿濾過的流量及時(shí)調(diào)節(jié)速度。常規(guī)使用新鮮血漿4000 mL及白蛋白（10 g）2瓶，常規(guī)患者血漿的濾過流量一般在（28～55）mL/min左右。由于血漿置換過程中容易出現(xiàn)的各種并發(fā)癥和置換速度過快有關(guān)，所以應(yīng)該注意置換的速度不宜太快[10-15]?？墒褂酶嗡刈鳛榭鼓齽?，治療過程中應(yīng)該注意血鈣的監(jiān)測，盡量避免發(fā)生低鈣血癥，主張每隔24～48小時(shí)置換一次為宜。至于每次的血漿置換量，以置換患者的血漿容量1～1.5倍為宜。根據(jù)患者病情需要情況上進(jìn)行灌注以及蘇州百特血漿置換器治療1～4 次，次數(shù)越多效果越好[5]，血液灌流及置換過程中仍然需要采用持續(xù)進(jìn)行二巰丙磺鈉及護(hù)肝及抗炎等對癥支持治療。

1.2.3 聯(lián)合組 聯(lián)合組患者在經(jīng)過一系列的內(nèi)科基本灌注治療后進(jìn)行血漿置換治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察各項(xiàng)指標(biāo)觀察各個(gè)時(shí)期方面的指數(shù)及并發(fā)癥等情況；在治療時(shí)檢測血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清肌酸激酶、C反應(yīng)蛋白、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平情況，操作均按正規(guī)程序進(jìn)行。采用生化試劑盒檢測檢量線采多點(diǎn)檢量線，并有TOSHIBA獨(dú)家之MAX-Rate法，自動(dòng)追尋最適合之反應(yīng)曲線，采用日本東芝全自動(dòng)生化分析儀檢測血血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清肌酸激酶、C反應(yīng)蛋白、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶，檢測于江西省吉安市中心人民醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行。

1.4 療效評價(jià)

有效：患者接受治療后其癥狀緩解血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清肌酸激酶、C反應(yīng)蛋白、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平基本正常，患者基本完全康復(fù)出院病并恢復(fù)正常的生活，能生活自理及做各種一般工作；病情反復(fù)：患者接受一系列的各種治療后所有的臨床癥狀均可以得到基本緩解，但在接受治療期間患者突然病情越來越差，重新出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥的癥狀及生命體征不平穩(wěn)等情況；無效：患者接受治療后癥狀輕度改善或者不明顯，生命體征不穩(wěn)定，其病情出現(xiàn)惡化或死亡[13]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

各項(xiàng)結(jié)果采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者療效及住院天數(shù)、昏迷時(shí)間、谷草轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)時(shí)間比較

灌流組有效率低于血漿置換組，聯(lián)合治療組的臨床有效率顯著高于置換組、灌流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患者血清谷草轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、患者病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且聯(lián)合組患者的住院天數(shù)、昏迷時(shí)間、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)時(shí)間均短于灌流組和置換組（P<0.05）。見表1。

表1 三組患者療效及住院天數(shù)、昏迷時(shí)間、谷草轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)時(shí)間比較

（x±s，n=32）

2.2三組患者血清肌酸激酶及C反應(yīng)蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)時(shí)間比較

見表2。三組患者血清肌酸激酶及C反應(yīng)蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組各指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間均短于灌流組和置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 三組蘑菇中毒患者嚴(yán)重并發(fā)癥比較

三組并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且聯(lián)合組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)明顯少于灌流組和置換組，見表3。

3 討論

蘑菇中毒大部分為群體性突發(fā)事件，多為家庭性及群聚性，重癥患者死亡率高，內(nèi)科治療效果差，體內(nèi)蘑菇毒素大部分是蛋白毒素，結(jié)合性高，清除率低。清除體內(nèi)毒素是搶救成功的關(guān)鍵，一般的治療原則是①催吐、洗胃、導(dǎo)瀉；②靜脈輸液、間斷利尿；③藥物解毒治療；④對癥支持治療。

綜合過往報(bào)道，結(jié)合毒素在臨床上對人體造成的癥狀，可以將中毒分為5型：①神經(jīng)精神型；②肝損害型；③胃腸炎型；④光過敏性皮炎型；⑤溶血型。蘑菇中毒首先出現(xiàn)“胃腸激惹”的癥狀，變化比較復(fù)雜，病發(fā)展快慢不同，有好有壞，有的發(fā)病較急，病勢很猛，但預(yù)后不一定差。有的發(fā)病較慢，初期病狀可能較輕，癥狀消失也快，即出現(xiàn)假愈期，但不久又可惡化，甚至導(dǎo)致死亡，臨床不可不慎。有些蘑菇毒素易溶于水，故喝湯者中毒嚴(yán)重，通過對近幾年患者的救治[7]，我們認(rèn)識到重度蘑菇中毒后內(nèi)科保守治療效果欠佳，死亡率高，早期治療及時(shí)血液凈化技術(shù)，積極處理并發(fā)癥，才可能防止病情進(jìn)一步發(fā)展。

血液灌流療法適用于可吸附的游離物質(zhì)中毒，未結(jié)合的毒素；血漿置換療法適用于已經(jīng)與蛋白結(jié)合高的物質(zhì)中毒以及重癥毒物中毒，對于既有游離又有結(jié)合的毒物，我們一般采用床邊血液灌流和血漿置換聯(lián)合治療，取得很好的效果，在科技發(fā)展的情況下應(yīng)用血液凈化治療蘑菇中毒的效果得到了確定[1-3]。發(fā)生中毒時(shí)，由于缺血、缺氧及蘑菇毒素的侵害，因此消除體內(nèi)的有害物質(zhì)有助于人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及平衡。

本組結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組住院天數(shù)、昏迷時(shí)間、各指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間等均短于單用血漿置換或血液灌流組，證實(shí)床邊血液灌流聯(lián)合血漿置換療法在蘑菇中毒治療方面具有顯著優(yōu)勢。另外它們可預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生幾率[17]。在毒素致全身反應(yīng)綜合征的高峰值上治療，可以產(chǎn)生最佳效果，還有可以調(diào)整身體液體負(fù)荷，保持血管功能平衡，為重癥患者治療提供了容量條件，再而其清除和糾正酸堿，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，上述結(jié)果及相關(guān)研究表明聯(lián)合組很大程度上去除蘑菇中毒，比單獨(dú)使用血漿置換或血液灌流治療更有效[16]，能明顯提高治療蘑菇中毒患者救治成功，并且多次反復(fù)治療效果更好，缺點(diǎn)是費(fèi)用較貴。

總之，與傳統(tǒng)內(nèi)科治療相比，床邊血液灌流聯(lián)合血漿置換治療重癥蘑菇中毒有著明顯的優(yōu)勢，可改善患者生存質(zhì)量及提高患者成功救治率，為我們搶救重癥蘑菇中毒提供了很好的治療方案，血液凈化技術(shù)的運(yùn)用為患者治療提供了更好的途徑，本次研究的結(jié)果為進(jìn)一步研究蘑菇中毒提供了方向。

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（收稿日期：2014-12-01）