楊帆

摘要：為解決“看病難，看病貴”的社會毒瘤，控制醫(yī)療費(fèi)用，2013年起石河子市醫(yī)療保險結(jié)算實(shí)施總額預(yù)付制，為了應(yīng)對醫(yī)保支付方式的變化，醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)積極采取相應(yīng)措施。研究者通過定性訪談，研究總額預(yù)付制對醫(yī)院、總額預(yù)付制對醫(yī)保機(jī)構(gòu)、總額預(yù)付制對醫(yī)?；颊叩挠绊懀⑻岢霾呗越ㄗh，以期為醫(yī)院和醫(yī)保部門提供借鑒意義。

關(guān)鍵詞：總額預(yù)付制；支付方式；醫(yī)院管理；策略建議

一、 引言

作為新疆衛(wèi)生體制改革的排頭兵，石河子市于2013年開始推行新醫(yī)保政策，石河子擬定了一系列醫(yī)改方案，希望通過醫(yī)療體制改革達(dá)到引導(dǎo)患者合理分流，合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，以在一定程度上解決患者看病貴看病難的問題。但實(shí)施總額預(yù)付制以后，有時存在醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲和轉(zhuǎn)院現(xiàn)象，并未像預(yù)測那樣醫(yī)患關(guān)系由此出現(xiàn)大幅緩解，醫(yī)患關(guān)系有時反而加劇。如何防止醫(yī)療保險費(fèi)用過快的增長，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的三贏同時又能保障人民的健康，已經(jīng)演變?yōu)閿[在各國政府和各級醫(yī)院面前的一大難題。

二、 總額預(yù)付制的影響分析

（1）總額預(yù)付制對醫(yī)療行為的影響

依據(jù)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)下達(dá)的年度醫(yī)療保險費(fèi)預(yù)付總數(shù)，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院在估計該年度醫(yī)保費(fèi)時，把之前一年每個臨床科室現(xiàn)實(shí)產(chǎn)生的醫(yī)保數(shù)額當(dāng)做預(yù)算基數(shù)，根據(jù)每個科室醫(yī)保費(fèi)用支出所占比重，測算本年度科室醫(yī)保費(fèi)用總額，然后計算藥品比、各科室門急診、均次藥費(fèi)、住院醫(yī)保的均次費(fèi)用、人次比、自費(fèi)比等數(shù)額，按照“按科下達(dá)，全院平衡，公開公平，動態(tài)調(diào)整”的方針，使各科室分配合理。同時考慮到科室的增減床位、開展新技術(shù)、管理醫(yī)保、調(diào)整人員等因素，并充分吸收科室的建議與意見，將指標(biāo)修訂后下達(dá)科室，并依照此進(jìn)行考核。

首先，假定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定時期內(nèi)所收到的醫(yī)療費(fèi)用總額是固定的，那么在總額預(yù)付制剛性條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然采取控制醫(yī)療費(fèi)用和管理費(fèi)用，以提高資金利用率。其次，為了控制費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不得不盡可能的降低醫(yī)療費(fèi)用，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，以合理利用醫(yī)療資源。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將合理分配資金，盡可能的使資金流向醫(yī)術(shù)高超的王牌醫(yī)生，以吸引更多的參保者。以藥養(yǎng)醫(yī)和藥品商業(yè)賄賂的現(xiàn)象將自動流產(chǎn)。實(shí)施總額預(yù)付制以后，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院在實(shí)行總額預(yù)付制后，各科室的均次費(fèi)用和藥品比例都得到有效的控制。

此外，開展醫(yī)?？傤~預(yù)付制后，醫(yī)生在治療過程中，有時刻意減少檢查項(xiàng)目，憑借經(jīng)驗(yàn)確定治療方案，以減少費(fèi)用支出，但最終損害的是患者的利益。

（2）總額預(yù)付制對醫(yī)保機(jī)構(gòu)的影響

石河子醫(yī)保局隨著總額預(yù)付制的開展，應(yīng)開展精密化治理醫(yī)療保險總額預(yù)付的方針，勾勒總額預(yù)付的詳細(xì)目標(biāo)，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)設(shè)談判協(xié)商方案。為促使制定的預(yù)付總額更加科學(xué)合理，應(yīng)建立有效機(jī)制防范道德風(fēng)險，在醫(yī)療服務(wù)遞送體系中建立守門人制度，以達(dá)到定點(diǎn)管理實(shí)施，病人流動減少等目的。實(shí)施總額預(yù)付制可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出，以確保醫(yī)療保險費(fèi)收支平衡，使得醫(yī)保資金良性運(yùn)轉(zhuǎn)。目的在預(yù)付制下能夠更加徹底的貫徹和落實(shí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定的每一項(xiàng)措施。如：有利于提升利用資源的效率，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動采取措施使運(yùn)營成本、管理成本和服務(wù)成本得以控制等。

（3）總額預(yù)付制對醫(yī)?；颊叩挠绊?/p>

表1是石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院發(fā)展中心經(jīng)過測算的數(shù)據(jù)，通過比較發(fā)現(xiàn)，2013年我院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的各地區(qū)醫(yī)保住院人次與2012年相比，因等級醫(yī)院復(fù)審因素，住院人次、人均費(fèi)用均有所下降。

此外，醫(yī)生在治療過程中，為了降低醫(yī)保費(fèi)用支出，更傾向于選擇便宜的藥品，這容易影響醫(yī)療質(zhì)量，不僅有害于患者的康復(fù)，而且醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量方面受到的壓力也增大[1]。不僅損害了患者的切身利益，也不利于醫(yī)院的長久發(fā)展，更有甚者會導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。實(shí)施總額預(yù)付對醫(yī)?；颊叩挠绊懘篌w上是積極的，但也存在一定的問題?？傤~預(yù)付制一定意義上能夠降低“均次費(fèi)用”，和緩了病人看病貴的現(xiàn)象。但是醫(yī)療支出接近預(yù)付總額時，醫(yī)院便不愿意接受醫(yī)保病人和重癥患者，會出現(xiàn)推諉病人等現(xiàn)象。為了控制醫(yī)療費(fèi)用支出，選擇價格低廉的藥物用以治療患者，采取保守治療，盡量減少檢查項(xiàng)目[2]，這又會在一定程度上加劇醫(yī)患關(guān)系。

三、 完善總額預(yù)付制的策略建議

（1） 進(jìn)一步推動總額預(yù)付試點(diǎn)先行的支付制度改革

總額預(yù)付制度是通過定額管理、 超額分擔(dān)等風(fēng)險下移手段，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制醫(yī)療服務(wù)成本、提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險基金“收支平衡”。從石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的實(shí)施效果來看，在定額控制線以內(nèi)，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了普通門診、住院和門診特殊病就診人次的穩(wěn)步增長，均次費(fèi)用明顯持續(xù)下降，不僅保證了患者的利益，又實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量、 醫(yī)療效率，管理水平的提升。

（2）建立監(jiān)督、預(yù)警管理機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和制度擬定方一起研究的管理問題便為在總額預(yù)付制前提下，怎么保障醫(yī)院服務(wù)水平。在預(yù)算執(zhí)行過程中，在減少成本的同時醫(yī)院要確保服務(wù)質(zhì)量，及為促進(jìn)質(zhì)量檢測，需定期收集和評價服務(wù)質(zhì)量信息，因此，需要建立強(qiáng)有力的質(zhì)量預(yù)警機(jī)制和監(jiān)控機(jī)制。醫(yī)保數(shù)據(jù)信息報送制度應(yīng)基于兵團(tuán)相關(guān)文件規(guī)定進(jìn)行建立與完善，社保局應(yīng)按季將資金運(yùn)行情況向財政勞動保障行政等部門進(jìn)行匯報，按文件規(guī)定每季度進(jìn)行基金預(yù)警并出具預(yù)警報告，及時對基金運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題采取有效措施，進(jìn)行預(yù)警分析和通報，防止基金出險。基于有關(guān)衛(wèi)生行政部門的管制，人社局?jǐn)M定總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，社保局通知預(yù)警機(jī)制管理辦法，并在保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提，制定對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)考核管理辦法。

（3）支持多種支付方式相結(jié)合

由兩種或兩種以上支付方式同時混合使用的支付方式指的是綜合支付方式，它雖然在管理上比較復(fù)雜這，但各種支付方式的缺點(diǎn)都可以通過多種支付方式并存的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行克服。既克服了單一支付方式的弊端，全面并完善了預(yù)付制支付方式，又可以確保醫(yī)?；鸬靡愿痈吣芎陀行У睦?。

（4）補(bǔ)充商業(yè)保險

商業(yè)健康保險既是國家在新醫(yī)改方案中提出要積極發(fā)展的一項(xiàng)，也是國家醫(yī)療保障制度的核心組成部分。僅依靠政府宏觀把控?zé)o法滿足患者高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需求。因此，商業(yè)健康險對于提升總額預(yù)付制實(shí)施效果具有重要作用。商業(yè)健康險全民開放，而且以位于社會保障計劃中涉及不齊全或尚未包括的地方為側(cè)重點(diǎn)，能和社會保險保障項(xiàng)目形成互補(bǔ)，最終實(shí)現(xiàn)患者更高層次的醫(yī)療服務(wù)需求。因此，醫(yī)院應(yīng)該通過加強(qiáng)對商業(yè)健康保險的利用，大力發(fā)展民營醫(yī)院，不僅有利于促進(jìn)保險基金的健康發(fā)展，并對減少醫(yī)療保險基金的壓力十分有利。（作者單位：石河子大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院）

參考文獻(xiàn)：

[1]晏晨陽，鄭興東，蔡劍飛，等.軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付制管理初探[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志，2011

[2]趙紅，陶玉長，高峰，李靜，李鐵戰(zhàn)，馬紅延. 醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付制前后相關(guān)指標(biāo)的比較[J]. 中國病案，2012