伍金娟 麥煒碧

·門診護理·

品質(zhì)圈在減少非急癥患者急診就診中的應(yīng)用

伍金娟 麥煒碧

目的：探討品質(zhì)圈在減少非急癥患者急診就診中的應(yīng)用效果。方法：運用PDCA方法，對我院婦產(chǎn)科急診2012年7～12月非急癥患者急診就診情況進行統(tǒng)計分析，并從人、物、環(huán)、法4個方面進行要因分析，針對主要原因制定相應(yīng)對策并組織實施，比較品質(zhì)圈實施前后非急癥患者急診就診率。結(jié)果：實施品質(zhì)圈后非急診患者急診就診發(fā)生率低于品質(zhì)圈實施前(P<0.01)。結(jié)論：品質(zhì)圈活動對減少非急診患者急診就診有較好的效果，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

品質(zhì)圈；非急診就診；急診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

急診是醫(yī)院的急救窗口，主要負責(zé)危急重癥的處理和治療。由于社會經(jīng)濟的發(fā)展，急診科擁擠已是目前國內(nèi)外急診科較為普遍的現(xiàn)象，并逐漸成為一個世界各國關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，因國家、地域和醫(yī)院性質(zhì)的不同導(dǎo)致急診科擁擠的因素也各異，其中非急診就診者是重要因素之一[1]。目前很多不符合急診就診標(biāo)準(zhǔn)的患者要求急診治療，為了充分優(yōu)化急診的就診流程，保障有限的急救資源得到最有效的利用，現(xiàn)急診從2013年1月1日起針對“非急癥患者急診就診”這一問題，運用PDCA方法開展了以減少非急癥患者急診就診的發(fā)生率為目標(biāo)的品質(zhì)圈活動，效果滿意，現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過現(xiàn)狀調(diào)查，品質(zhì)圈小組對2012年7～12月來急診就診患者進行統(tǒng)計分析得出：總接診人數(shù)11 685例。疾病類別分:婦產(chǎn)科疾病占45%，內(nèi)外科疾病占35%，開藥占5%，復(fù)查結(jié)果占15%。根據(jù)《急診患者病情分級指導(dǎo)原則》，1級占2%，2級占13%，3級占32%，4級占53%。4級屬于非急診患者，可以在門診就診。

1.2 方法 品質(zhì)圈小組在員工的培訓(xùn)，流程的改進，制定就診標(biāo)準(zhǔn)等各方面的改進，減少非急診患者急診就診。收集2013年2～7月的非急診患者數(shù)據(jù)，比較品質(zhì)圈活動前后的效果，進行統(tǒng)計分析。

2 品質(zhì)圈小組的組成

婦產(chǎn)急診科的品質(zhì)圈小組，共有7人，設(shè)護士長為督導(dǎo)員，選舉1名組織、協(xié)調(diào)、管理能力較強的組員擔(dān)任圈長，全面負責(zé)組織圈內(nèi)活動，并推薦1名組員擔(dān)任秘書，負責(zé)記錄品質(zhì)圈活動的內(nèi)容，另設(shè)1名組員擔(dān)任質(zhì)控員，負責(zé)品質(zhì)圈活動過程中的質(zhì)量監(jiān)控。小組成員經(jīng)過專門培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有品質(zhì)圈活動原則、方法、所需資料，包括選題原則、因果分析、對照表的應(yīng)用等。組員每月聚會1次，集中全體組員匯報活動進展情況及商討解決在品質(zhì)圈活動中發(fā)現(xiàn)的問題。

3 品質(zhì)圈小組的具體活動

3.1 選題理由 通過頭腦風(fēng)暴法，組員們共提出6個課題，從重要性、可操作性、緊迫性、圈能力4方面進行打分，最后確立“減少非急癥患者急診就診”為目前急需解決的問題。其理由是非急診患者為圖方便前來急診就診導(dǎo)致急救資源被占用，真正的需要急救處理的患者得不到最好的處理；影響急診正常工作秩序，急診患者增多導(dǎo)致醫(yī)護人員工作量增加；急診患者等候時間延長，得不到及時的處理，易引發(fā)糾紛；不利于醫(yī)院整體流程優(yōu)化。

3.2 設(shè)定目標(biāo) 根據(jù)調(diào)查結(jié)果、我科人力資源、條件限制和工作負荷量，我們設(shè)定目標(biāo)為非急癥患者急診就診發(fā)生率降至10%以下。

3.3 原因分析 通過特性要因圖從人(護士、掛號員、患者)、環(huán)境、材料、制度流程4個方面找出導(dǎo)致非急診患者急診就診的主要因素，包括以下幾方面：(1)員工培訓(xùn)不足。護士對分診流程不熟悉，分診知識欠缺；二是掛號員，本身是非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，一旦遇到患者強烈要求看急診，不懂得判斷就給予掛號。(2)關(guān)于急診就診相關(guān)規(guī)定不清晰，工作人員不能嚴(yán)格執(zhí)行急診就診的范圍和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。(3)門診掛號途徑少，每當(dāng)門診就診人數(shù)過多，患者掛不上號時，患者便要求掛急診號。(4)患者缺乏健康宣教，部分患者或圖方便，或得不到正確指引要求急診就診。

3.4 制定對策及組織實施 針對以上要因，小組成員制定相關(guān)措施并實施：

3.4.1 進一步完善細化急診就診標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和規(guī)范急診就診范圍 根據(jù)衛(wèi)生部《急診患者病情分級試點指導(dǎo)原則》，結(jié)合我科是婦產(chǎn)科?？萍痹\，制定了婦產(chǎn)科急診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，明確了病情級別3級以上才屬于急診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：(1)昏迷，休克，大出血，抽搐，臍帶脫垂，腹痛(疼痛評分≥4分)。(2)妊娠期發(fā)熱(T>38.5 ℃),妊娠期血壓升高(BP>140/90 mmHg),妊娠期陰道流夜，妊娠期陰道出血，妊娠期腹痛，妊娠合并創(chuàng)傷，胎動異常，胎心率異常。(3)醫(yī)師認為需要急診診治者。分診護士必須按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,患者病情符合急診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)才可以在急診就診。急診之所以就診患者越來越多，一定程度上是由于沒有嚴(yán)格執(zhí)行急診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

3.4.2 加強培訓(xùn) 開展分診課程培訓(xùn)急診分診護士，注重專科護士的培訓(xùn)，提高專科技能，從而豐富分診護士的理論知識，使其能準(zhǔn)確判斷患者的病情分類和嚴(yán)重程度，為患者提供適當(dāng)?shù)木驮\方式。培訓(xùn)掛號員，為其發(fā)放急診就診標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)培訓(xùn)資料，遇到不能判斷的情況可指引患者到急診進行評估。

3.4.3 優(yōu)化門診流程 孫梨萍，陳蘭等[2-3]認為要接受門診的患者因未及時與門診取得聯(lián)系，造成大量非急診患者到急診就診，從而延長了需接受急診就診患者的等候時間。為此，醫(yī)院提供了多種簡單快捷的門診掛號途徑，經(jīng)門診流程的改造完善，患者可以通過網(wǎng)絡(luò)預(yù)約，門診服務(wù)臺預(yù)約服務(wù)，診間預(yù)約等方式掛號。當(dāng)門診滿號時，對于非急診者均派發(fā)“預(yù)約掛號指引”，指引其進行預(yù)約掛號或到其他院區(qū)就診。門診大廳設(shè)置專職的預(yù)檢分診護士，為識別急癥把好第一道關(guān)，使急癥患者能第一時間送到急診室。

3.4.4 優(yōu)化急診就診流程 急診就診者需由急診分診護士進行評估，確定為急診后，在急診室進行預(yù)掛號，實行先診療后交費,非急診患者或不屬于急診就診范圍者，護士應(yīng)勸導(dǎo)其到門診相應(yīng)專科治療。

3.4.5 加強患者關(guān)于急診就診相關(guān)健康宣教 包括口頭宣教，制作宣傳單供患者閱讀和張貼急診就診范圍的告示，使患者得到有效正確的指引。

4 評價方法

2013年2～7月急診救診11 685例，2013年2～7月實施品質(zhì)圈后急診就診8588例。比較兩組患者非急診救診發(fā)生率。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用PEMS 3.2統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

6 結(jié) 果

6.1 有形成果(表1)

表1 品質(zhì)圈活動前后非急癥患者急診就診率比較 例(%)

6.2 無形成果 通過這次活動，護士的理論知識水平得到很大的提高，對患者的健康教育更到位；同時，小組成員之間更加團結(jié)，增加急診團隊的凝聚力。

7 討 論

目前，國內(nèi)尚無統(tǒng)一的預(yù)檢分診系統(tǒng)，多數(shù)醫(yī)院急診尚無明確的分診標(biāo)準(zhǔn)，也沒有通過媒體在社會推廣與宣傳，取得公眾的理解與支持[4]。很多非急癥患者為圖快捷前來急診就診，占用急救資源。據(jù)國外文獻及國內(nèi)急診資料統(tǒng)計分析[5]表明,在急診科就診的患者中只有20%的患者屬于真正意義上的急診患者，而80%的患者是非急診患者，與我科的情況相近。蔣琳的一項研究表明[6]，有39.5%的患者可以先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，屬于非急診就診患者，故應(yīng)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合實力，倡導(dǎo)非急診就診患者優(yōu)先至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。所以制定急診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)檢分診制度，并做好公眾的健康教育，對合理利用急救資源有著重要意義。同時，在預(yù)檢分診中，護士應(yīng)該做好患者的評估，在急診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)下，根據(jù)患者的輕重緩急進行高效分流患者，才能有效緩解急診擁擠的現(xiàn)狀。

在此次品質(zhì)圈活動中，通過員工的培訓(xùn)，流程的改進，制度的完善，縮短了真正需要急診的患者等待就醫(yī)、檢查及治療時間，增加了醫(yī)師對真正需要急診的患者的關(guān)注度和醫(yī)患之間的溝通，從而減輕急診醫(yī)務(wù)人員工作壓力，緩和醫(yī)患矛盾，并使真正急診患者得到優(yōu)化治療，所以減少非急癥患者在急診就診在一定程度上可以緩解目前急診擁擠狀況，使真正急診患者的權(quán)益得到更多的保障。

[1] 陳 妮,魏薇萍.急診科擁擠成因、后果及緩解方案的研究進展[J].中華護理雜志，2014,49(10):1239-1242.

[2] 孫梨萍.淺談急診預(yù)檢分診的常見問題和對策[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(36)：117.

[3] 陳 蘭.急診預(yù)檢分診的研究現(xiàn)狀[J].護理研究，2011，25(9)：2259-2261.

[4] 趙 潔,王紅萍，潘曙明，等.上海急診醫(yī)患分診認知調(diào)查[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011，20(7):763-767.

[5] 徐國英,薛曉艷.國內(nèi)外急診護理工作現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢[J].中國護理管理，2009,9(9):8-10.

[6] 蔣 琳,胡祖鵬，徐思遠.三級醫(yī)院非急診就診現(xiàn)象產(chǎn)生的倫理問題探討[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2012,25(5):552-554.

(本文編輯 崔蘭英)

Application of quality control circle in reducing non-emergency patients treated in the emergency

WU Jin-juan,MAI Wei-bi(Guangzhou Manternal and Child Medical Center,Guangzhou 510000)

Objective:To explore the application and effects of quality control circle in reducing non-emergency patients treated in the emergency.Methods:The data on patients who went to emergency department were collected from July to September 2012 and analyzed by PDCA method which based on four aspects,including people,objects,environment and rules.During the procedure,the rate of emergency treatment for non-emergency patients was firstly assessed.Appropriate measures and actions were then taken to reduce the rate.Finally,effective measures were adopted to enhance the results.Results:The rate of emergency treatment for non-emergency patients was reduced significantly compared with the rate itself before the quality control circle was taken (P<0.05).Conclusion:Quality control circle which can be widely used in clinical practice was effective in reducing non-emergency patients treated in the emergency.

Quality control circle;Non-emergency treatment;Emergency access standards

510000 廣州市 廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)急診科

伍金娟：女，本科，主管護師

2014-07-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.082