李 群 黃轉(zhuǎn)宜 黃妙琴

細(xì)節(jié)管理在院前急救中的應(yīng)用

李 群 黃轉(zhuǎn)宜 黃妙琴

目的：探討細(xì)節(jié)管理在院前急救中的應(yīng)用效果。方法：2013年1月我院實(shí)行細(xì)節(jié)管理，細(xì)節(jié)管理方法主要內(nèi)容有人員細(xì)節(jié)管理、機(jī)器設(shè)備的細(xì)節(jié)管理、急救辦法的細(xì)節(jié)管理，比較2012年度與2013年度我院出診準(zhǔn)備時(shí)間、救治成功率、投訴率情況觀察細(xì)節(jié)管理效果。結(jié)果：2012年度與2013年度我院出車次數(shù)分別為1643，1525次，2013年出車準(zhǔn)備時(shí)間明顯低于2012年度，2013年出診的救治成功率明顯高于2012年度，2013年的投訴率明顯低于2012年。結(jié)論：院前急救的細(xì)節(jié)管理可有效縮短出車準(zhǔn)備時(shí)間，提升救治成功率，減少投訴率，值得臨床應(yīng)用。

院前急救；細(xì)節(jié)管理；效果

院前急救在我國(guó)起步較晚、發(fā)展較慢，傳統(tǒng)的院前急救方法局限于狹隘的等候患者局面，一定程度地延誤了患者治療的時(shí)機(jī)[1]，無法讓患者得到最正確的院前急救方法及入院后快速的救治活動(dòng)，無法滿足當(dāng)今急救的需求[2]。自2003年1月我院院前急救實(shí)施細(xì)節(jié)管理，救護(hù)車內(nèi)配備了較高性能的救護(hù)設(shè)施及其它先進(jìn)設(shè)備，并加強(qiáng)了急救交通指導(dǎo)、急救指導(dǎo)及醫(yī)院與院前急救的聯(lián)系，即國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者所提出的“大急救”，“無縫鏈接”觀點(diǎn)[3-4]，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院院前急救共配備工作人員24名，其中男18名，女6名。年齡21～43歲，平均年齡(31.9±6.8)歲。其中醫(yī)師8名，護(hù)士12名，司機(jī)4名。工作人員學(xué)歷情況：本科及以上學(xué)歷14名，大專學(xué)歷6名，中專4名。工作年限2～16年。院前急救工作時(shí)間2～12年。通訊系統(tǒng)平臺(tái)為GPS車載導(dǎo)航系統(tǒng)，采用專用急救電話，急診110電話進(jìn)行同步電腦記錄，進(jìn)行24 h不間斷監(jiān)控。院前急救物品配備齊全，如急救儀器、設(shè)備、藥品、轉(zhuǎn)運(yùn)擔(dān)架、護(hù)具、紗布等。

1.2 方法 2012年度我院院前急救部門進(jìn)行常規(guī)管理，2013年度采用細(xì)節(jié)管理方法進(jìn)行院前急救的日常管理。細(xì)節(jié)護(hù)理方法具體如下：

1.2.1 人員細(xì)節(jié)管理

1.2.1.1 司機(jī)的管理 實(shí)行司機(jī)組長(zhǎng)制度化管理，司機(jī)組長(zhǎng)主要對(duì)其下轄救護(hù)車進(jìn)行有效的維修保養(yǎng)以及特殊情況下的救護(hù)車高效調(diào)配，下轄的每位司機(jī)各分管一輛救護(hù)車，對(duì)救護(hù)車施行有效的檢查與保養(yǎng)工作，充分保證車況性能良好、車內(nèi)外干凈整潔、車的日常消毒工作，同時(shí)完成出診記錄以及車輛性能登記表工作。另外對(duì)司機(jī)進(jìn)行職業(yè)道德、交通狀況及急救知識(shí)培訓(xùn)。

1.2.1.2 醫(yī)護(hù)人員管理 培訓(xùn)管理：對(duì)急救人員進(jìn)行應(yīng)急培訓(xùn)工作，定期組織急救人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬性訓(xùn)規(guī)的急救流程進(jìn)行規(guī)范化管理，如進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇、吸痰、心電監(jiān)護(hù)、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)使用、除顫術(shù)、氣管插管術(shù)、止血包扎技術(shù)、脊柱損傷固定搬運(yùn)技術(shù)，對(duì)每位出診人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核并建立考核檔案，實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰機(jī)制，加強(qiáng)急救技能。溝通訓(xùn)練：急救醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的溝通能力，當(dāng)出現(xiàn)人員傷亡時(shí)，患者及家屬都有一定的恐懼、焦慮等心理問題，急救現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)當(dāng)保持足夠的鎮(zhèn)定，使用安定、緩和的語言配合自我的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行一定的解答、安撫，同時(shí)重視在急救過程中的溝通及履行告知義務(wù)等[5]。

1.2.1.3 信息化管理 我院救護(hù)車均配備車載導(dǎo)航系統(tǒng)，于急救車上安裝衛(wèi)星定位車載移動(dòng)終端(GPS)，網(wǎng)絡(luò)接入地方市政信息專用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)及CDMA網(wǎng)絡(luò)連接，有效地實(shí)現(xiàn)與120中心聯(lián)網(wǎng)。但由于護(hù)士流動(dòng)頻繁，未固定人員維護(hù)，經(jīng)常出現(xiàn)故障。2012年開始，我科加強(qiáng)了GPS使用管理和維護(hù)。GPS軟件的應(yīng)用管理方法：(1)加強(qiáng)相關(guān)人員培訓(xùn) 對(duì)我院護(hù)理人員軟件使用進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)，設(shè)立完整考核指標(biāo)，考核合格后準(zhǔn)許上崗；加強(qiáng)我院護(hù)理人員對(duì)呼救信息的錄入及處理、地理信息的調(diào)用、文字圖像的傳輸進(jìn)行精準(zhǔn)、快捷的操作。(2)請(qǐng)交通管理局技術(shù)人員對(duì)我市的繁華地帶交通及相關(guān)規(guī)則進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，切實(shí)保障司機(jī)及120急救指揮中心人員道路狀況熟悉程度。

1.2.2 機(jī)器設(shè)備的細(xì)節(jié)管理

1.2.2.1 救護(hù)車的管理 救護(hù)車應(yīng)停靠于離急診醫(yī)務(wù)人員盡可能近的場(chǎng)所，以備出現(xiàn)緊急情況可以更快的完成出車的準(zhǔn)備性工作，提升出車效率，縮短出車時(shí)間。

1.2.2.2 急救設(shè)備的管理，具體管理細(xì)節(jié)為急救護(hù)士每班對(duì)所有設(shè)備進(jìn)行交接檢查，確定設(shè)備正常后完成交接工作，并做好相關(guān)記錄，對(duì)于日常檢查所發(fā)現(xiàn)的問題儀器、設(shè)備進(jìn)行及時(shí)的維修處理或者更換。

1.2.2.3 加強(qiáng)信息化設(shè)備管理 安排專門人員每日保持GPS硬件的清潔，安排技術(shù)人員每周對(duì)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)進(jìn)行整體檢查，充分保證GPS系統(tǒng)的高效、無誤良好的運(yùn)行，同時(shí)完善GPS信息化人員值班制度，要求做到GPS信息系統(tǒng)出現(xiàn)問題10 min內(nèi)進(jìn)行有效處理，計(jì)算機(jī)終端24 h不間斷運(yùn)行。另外組織相關(guān)人員進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案的演練，以確保設(shè)備故障的情況下做到正確的應(yīng)對(duì)。

1.2.2.4 急救藥品的管理 成立以院前急救護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)、經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)知識(shí)強(qiáng)、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士為組員的院前急救藥品管理小組，組織院前急救藥品規(guī)范化管理培訓(xùn)，使急救藥品做到位置正確、藥品種類完善、數(shù)量足夠以及標(biāo)識(shí)清楚，備用藥品實(shí)行專人管理，每天每班進(jìn)行檢查并要求有詳細(xì)的檢查記錄。

1.2.3 急救辦法細(xì)節(jié)管理

1.2.3.1 出診時(shí)間管理 在接到120求助電話后，護(hù)士立即通知醫(yī)師及司機(jī)出診，出診時(shí)間要求為白天3 min內(nèi)，晚上4 min內(nèi)，在出診中途利用信息化的手段與報(bào)警電話進(jìn)行聯(lián)系，以確定詳細(xì)的報(bào)警地點(diǎn)，并與報(bào)警人確定患者目前的傷病情況，通過電話的方式對(duì)其進(jìn)行一定的簡(jiǎn)易緊急自救處理指導(dǎo)，出診人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后迅速判斷現(xiàn)場(chǎng)狀況，進(jìn)行及時(shí)有效的處理。

1.2.3.2 現(xiàn)場(chǎng)急救細(xì)節(jié)管理 院前急救的目的是挽救傷病員的生命、減少傷殘，救護(hù)人員應(yīng)當(dāng)做到時(shí)間、團(tuán)隊(duì)、紀(jì)律、技術(shù)相互協(xié)調(diào)一致。護(hù)士應(yīng)密切的配合好醫(yī)師的急救工作，在迅速判斷傷病員病情后，應(yīng)快速評(píng)估周圍環(huán)境中可以利用的資源，針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)雜多變的急救環(huán)境，采用初級(jí)或者高級(jí)心肺復(fù)蘇術(shù)進(jìn)行搶救。急救的原則遵循五先五后原則，先救命后救傷、先重傷后輕傷、先止血后包扎、先復(fù)蘇后固定、先救治后轉(zhuǎn)運(yùn)。急救現(xiàn)場(chǎng)首先做好傷病員的生命體征評(píng)估，認(rèn)真對(duì)患者的意識(shí)、氣道、呼吸機(jī)循環(huán)體征、傷口進(jìn)行檢查，進(jìn)而判斷傷病員病情的輕重。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑時(shí)由于急救現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境嘈雜、混亂，加之可能存在一定的急切情緒，在執(zhí)行前復(fù)述兩遍，在確定無誤后方可執(zhí)行，急救的過程中應(yīng)保持良好的溝通，做好患者情緒的安撫工作，盡快的取得患者信任、支持與配合。對(duì)于“三無”患者、精神病患者、重大交通事故、刑事案件等涉及傷員，一邊進(jìn)行救治，同時(shí)積極的向科室、醫(yī)院主管部門及110進(jìn)行報(bào)告，現(xiàn)場(chǎng)拒絕治療的傷病員可采取確認(rèn)簽字、錄音筆進(jìn)行錄音的方式對(duì)證據(jù)進(jìn)行有效的保留。

1.2.3.3 中途轉(zhuǎn)運(yùn)管理 現(xiàn)場(chǎng)急救條件十分有限，在接受傷病員后應(yīng)當(dāng)立即將其送往就近的醫(yī)院進(jìn)行及時(shí)的救治，在轉(zhuǎn)運(yùn)中途醫(yī)務(wù)人員對(duì)傷病員的病情進(jìn)行密切細(xì)致的觀察，對(duì)其生命體征變化做到有效的監(jiān)控，中途發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行及時(shí)處理，并完成記錄。轉(zhuǎn)運(yùn)中途，對(duì)進(jìn)行輸液、吸氧及放置引流管的傷病員應(yīng)做好預(yù)防管道扭曲、堵塞及滑脫，對(duì)骨折患者進(jìn)行包扎固定后密切觀察患者肢體末梢的血運(yùn)情況，顱腦外傷、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)患者應(yīng)密院前急救醫(yī)師切關(guān)注患者的呼吸及瞳孔變化情況[6]，并進(jìn)行及時(shí)有效的報(bào)告與處理。

1.2.3.4 醫(yī)療文書書寫管理 在完成急救任務(wù)后做好真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)范化書寫院前急救病例，為傷病員的搶救保留足夠、有效的數(shù)據(jù)。急救過程的文書書寫應(yīng)當(dāng)從接聽電話、出診時(shí)間、患者姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式、急救地點(diǎn)、簡(jiǎn)要傷病情況、出診醫(yī)護(hù)人員及司機(jī)、患者去向及特殊情況進(jìn)行詳細(xì)的說明與記錄。

1.2.3.5 交接管理 將我院科室電話號(hào)碼記錄于出診表首頁，院前急救遇到傷病人員，病情、傷情嚴(yán)重的患者，要求護(hù)士掌握全面的急救知識(shí)，如中途遇到傷病人員病情十分嚴(yán)重時(shí)，通過出診電話通知?？迫藛T，做好有效地應(yīng)急搶救性準(zhǔn)備工作，以盡可能的縮短搶救時(shí)間，提高搶救成功率，以達(dá)到減輕傷病人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察2012年度及2013年度的出診情況。(2)比較2012年度實(shí)施細(xì)節(jié)管理與2013年度實(shí)施細(xì)節(jié)管理后的出診準(zhǔn)備時(shí)間、救治成功率及投訴率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 出診情況比較 2012年共出診1643次，空診164次，2013年共出診1525次，空診170次。

2.2 細(xì)節(jié)管理前后2個(gè)年度出診準(zhǔn)備時(shí)間(表1)

表1 細(xì)節(jié)管理前后兩個(gè)年度出診準(zhǔn)備時(shí)間比較±s)

2.3 細(xì)節(jié)管理前后2個(gè)年度救治成功與投訴情況比較(表2)

表2 細(xì)節(jié)管理前后兩個(gè)年度救治成功與投訴情況比較 次(%)

3 討 論

院前急救是醫(yī)療服務(wù)體系的首要環(huán)節(jié)，在當(dāng)今市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)條件下，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，院前急救的核心競(jìng)爭(zhēng)力是更短的到達(dá)時(shí)間、更優(yōu)質(zhì)的急救服務(wù)[7]。更短的到達(dá)時(shí)間有賴于日常的細(xì)節(jié)管理，細(xì)節(jié)管理是通過將可能延誤出車、影響急救的任何因素進(jìn)行提前考慮，做好預(yù)防，從而盡可能縮短由于機(jī)器、設(shè)備故障，急救物品不足及人員因素所造成的出車延誤或院前急救效果不理想的局面；通過接入電話、GPS定位、了解情況、安排出車、遠(yuǎn)程指揮、入院治療的過程，將其中的每個(gè)環(huán)節(jié)牢牢把控，一方面提升出車、抵達(dá)、救治、轉(zhuǎn)運(yùn)的效率，另外還可提升救治的成功率，并降低急救的風(fēng)險(xiǎn)。通過細(xì)節(jié)管理將可能影響急救的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行提前防范，并采用現(xiàn)代的高科技手段實(shí)現(xiàn)對(duì)急救全過程監(jiān)控及指導(dǎo)的目的，對(duì)于提升院前急救的成功率及降低出車準(zhǔn)備時(shí)間有重要意義。

結(jié)果顯示，采用院前急救的細(xì)節(jié)管理方法有效降低了出診準(zhǔn)備時(shí)間、降低了投訴率及增加了救治的成功率，這與院前急救的細(xì)節(jié)管理工作密不可分。影響救治成功率的相關(guān)因素主要有出診準(zhǔn)備時(shí)間、出診到達(dá)時(shí)間、急救工作人員業(yè)務(wù)水平、整體協(xié)調(diào)能力，而出診準(zhǔn)備時(shí)間的長(zhǎng)短與出診前相關(guān)急救用品準(zhǔn)備是否完善，出診安排是否合理、人員管理是否完善有關(guān)，通過細(xì)節(jié)管理對(duì)出診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作進(jìn)行規(guī)范化、制度化管理，用良好的細(xì)節(jié)管理制度對(duì)各項(xiàng)工作進(jìn)行約束，可一定程度上減少出診的準(zhǔn)備時(shí)間。而更少的出診時(shí)間無疑可一定程度上增加救治的成功率；細(xì)節(jié)管理十分強(qiáng)調(diào)整體協(xié)調(diào)能力，在急救現(xiàn)場(chǎng)，通過良好的團(tuán)體配合，中途轉(zhuǎn)運(yùn)管理亦可一定程度的增加救治成功率；當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系日益緊張的情況下，投訴率是衡量醫(yī)院院前急救水平高低的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，最少的出診準(zhǔn)備時(shí)間和良好的院前急救服務(wù)以及優(yōu)質(zhì)的整體的管理，均可一定程度上提升患者及家屬對(duì)院前急救服務(wù)的滿意度，減少投訴率，改善醫(yī)患和護(hù)患關(guān)系。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

510655 廣州市 廣東省中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院急診科

李群：女，本科，主管護(hù)師

2014-06-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.083