劉艷麗，李 真，王文英，管一春，申春艷，楊 悅，王興玲

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心，河南鄭州 450052）

◇臨床研究◇

不同移植方案在不同獲卵數(shù)患者中的臨床結(jié)局分析

劉艷麗，李 真，王文英，管一春，申春艷，楊 悅，王興玲

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心，河南鄭州 450052）

目的比較不同獲卵數(shù)患者2枚第3天（D3）胚胎移植和單囊胚移植的臨床結(jié)局，為臨床移植策略的選擇提供數(shù)據(jù)支持。方法回顧性分析2014年1月至2014年12月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（IVF/ICSI）治療的患者，根據(jù)獲卵個(gè)數(shù)分為3組，A組獲卵個(gè)數(shù)為5～9枚卵子，B組為10～14枚卵子，C組為≥15枚卵子。每組患者均有4種不同的移植方式，移植2枚D3胚胎（a）、移植1枚囊胚（b）、復(fù)蘇移植2枚冷凍D3胚胎（c）和復(fù)蘇移植1枚冷凍囊胚（d）；比較3組患者卵子的2PN受精率、可移植胚胎率及優(yōu)質(zhì)胚胎率；比較各組患者4種移植方式的胚胎種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率、多胎率和流產(chǎn)率等差異。結(jié)果①A組、B組和C組分別有667、573、479個(gè)移植周期，其中A組患者IVF的2PN受精率和可移植胚胎率明顯高于B組和C組（P= 0.003/P＜0.001）；②A組患者4種移植方式的生化妊娠率、臨床妊娠率和流產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但c的種植率明顯低于a和d（P=0.027/0.020）；B組患者中d的種植率明顯高于a和c（P=0.005/0.001）；C組患者中d的生化妊娠率和臨床妊娠率均明顯高于a（P=0.048/0.027）和c（P=0.003/0.001），且囊胚移植的種植率均明顯高于D3胚胎（P＜0.05）；③3組患者單囊胚移植多胎率較胚胎移植明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)卵巢高反應(yīng)人群（獲卵數(shù)≥15枚），單囊胚移植在保證高種植率和妊娠率的同時(shí)，明顯降低了多胎率；而獲卵數(shù)為5～9枚和10～14枚的患者，D3胚胎移植的臨床妊娠率和單囊胚移植相似，但多胎率明顯增高；D3胚胎培養(yǎng)囊胚后擇期移植具有較高的臨床妊娠率，對(duì)于獲卵數(shù)≥10枚患者是最佳的移植方案。

體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射；胚胎培養(yǎng)；D3胚胎移植；單囊胚移植

輔助生育技術(shù)的最終目的是保證單活嬰的健康出生，單胚胎移植是未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)，選擇最具發(fā)育潛能的胚胎進(jìn)行移植無(wú)疑是最佳選擇。囊胚培養(yǎng)能夠進(jìn)一步篩選胚胎，使發(fā)育潛能差及染色體異常的胚胎在未發(fā)育至囊胚期即停止發(fā)育；且完善的序貫培養(yǎng)體系提高了囊胚形成率，成熟的玻璃化冷凍技術(shù)保證了囊胚復(fù)蘇效果，提高了累計(jì)妊娠率；但目前研究多集中在胚胎和囊胚移植不同結(jié)局［1-2］，新鮮周期和復(fù)蘇周期囊胚的移植結(jié)局［3-4］，未見(jiàn)從不同獲卵數(shù)分析。本文通過(guò)比較3組不同獲卵數(shù)患者4種移植方式的臨床結(jié)局，為臨床移植策略的選擇提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2014年1月至2014年12月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心就診的患者，根據(jù)獲卵數(shù)的不同分為3組，A組為5～9枚卵子，移植周期為667個(gè)；B組為10～14枚卵子，移植周期為573個(gè)；C組為≥15枚，移植周期為479個(gè)；獲卵數(shù)小于5枚的患者多為微刺激周期或無(wú)囊胚培養(yǎng)，故不納入標(biāo)準(zhǔn)。3組患者4種不同的移植方式，新鮮周期移植2枚D3胚胎（a）和1枚囊胚（b），復(fù)蘇周期移植2枚冷凍D3胚胎（c）和1枚冷凍囊胚（d），4種移植方式共1 651個(gè)周期納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 控制性超排卵采用黃體中期長(zhǎng)方案進(jìn)行超促排卵，于上次月經(jīng)周期的黃體中期開始皮下注射促性腺素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）0.1 mg/d，降調(diào)8 d后改為0.05 mg/d，應(yīng)用8 d后，同時(shí)使用促性腺激素（FSH）刺激卵泡發(fā)育，期間根據(jù)卵泡大小和激素水平調(diào)整用藥方案。當(dāng)雙側(cè)卵巢≥3個(gè)卵泡直徑達(dá)18 mm時(shí)，結(jié)合雌二醇（E2）、孕酮（P）值，適時(shí)予以艾澤皮下注射，37 h后在陰道超聲引導(dǎo)下取卵。

1.3 胚胎培養(yǎng)和新鮮胚胎移植取出的卵冠丘復(fù)合物于預(yù)先平衡過(guò)的培養(yǎng)液中培養(yǎng)4 h左右，行體外受精（IVF）或卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）授精；授精16～18 h觀察原核（D1）、第2天（D2）、第3天（D3）并記錄胚胎卵裂情況，按Peter卵裂期胚胎評(píng)分系統(tǒng)［5］評(píng)估D3胚胎質(zhì)量；根據(jù)D3胚胎和患者情況選擇胚胎移植（a）、囊胚培養(yǎng)或者冷凍后擇期移植（c）；所有行囊胚培養(yǎng)的患者均簽署囊胚知情同意書，將需要行囊胚培養(yǎng)的胚胎移入囊胚培養(yǎng)液（G-2）中，繼續(xù)培養(yǎng)48～72 h，按Gardner分級(jí)［6］對(duì)囊胚評(píng)分，培養(yǎng)出的囊胚進(jìn)行移植（b）或冷凍后擇期移植（d）。

1.4 復(fù)蘇冷凍胚胎移植對(duì)于月經(jīng)周期規(guī)律且排卵正常的患者采用自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，從月經(jīng)第10天開始超聲監(jiān)測(cè)卵泡和內(nèi)膜情況，排卵日內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)于排卵后給予黃體酮針40 mg/d肌內(nèi)注射，D3/D5復(fù)蘇胚胎或囊胚移植。月經(jīng)周期不規(guī)律或排卵不正常的患者則采用人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，從月經(jīng)的第3天口服補(bǔ)佳樂(lè)6 mg/d，應(yīng)用至少12 d且內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)加用黃體酮針60 mg/d肌內(nèi)注射，于D3/D5復(fù)蘇胚胎或囊胚移植。3組患者均在移植日后予以黃體酮針40 mg/d進(jìn)行黃體支持。

1.5 移植結(jié)局隨訪至移植后14 d，檢測(cè)血和尿中人絨毛膜促性腺激素（HCG），若均為陽(yáng)性為生化妊娠；移植35 d后進(jìn)行超聲檢查，見(jiàn)孕囊和胎心搏動(dòng)為臨床妊娠，所有患者隨訪至妊娠12周。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)比較各組之間的2PN率、可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、生化妊娠率、臨床妊娠率、種植率、多胎率和早期流產(chǎn)率。其中IVF患者的2PN率=2PN卵子數(shù)/IVF患者所有卵子數(shù)，ICSI患者的2PN率=2PN卵子數(shù)/ICSI患者M(jìn)II卵子數(shù)；可移植胚胎率為可移植胚胎數(shù)/2PN卵子數(shù)；優(yōu)質(zhì)胚胎率為優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/可移植胚胎數(shù)；生化妊娠率為移植后14 d血HCG≥30 IU周期數(shù)/移植周期數(shù)；臨床妊娠率為孕5周B超下見(jiàn)孕囊周期數(shù)/移植周期數(shù)；種植率為孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)；多胎率為多胎周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)；早期流產(chǎn)率為孕12周內(nèi)的流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0處理數(shù)據(jù)，采用單因素方差分析比較3組患者年齡，不孕年限、BMI、c（基礎(chǔ)E2）、c（基礎(chǔ)FSH）等指標(biāo)，數(shù)據(jù)用；采用χ2檢驗(yàn)比較3組患者卵子的2PN率，可移植胚胎率和優(yōu)質(zhì)胚胎率，種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率、多胎率及早期流產(chǎn)率等指標(biāo)的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況的比較入選周期中獲卵數(shù)不同的A組、B組、C組患者的年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)和基礎(chǔ)內(nèi)分泌的比較結(jié)果顯示，獲卵數(shù)與患者的年齡、不孕年限及基礎(chǔ)FSH有關(guān)（表1）。

2.2 患者胚胎情況的比較A組患者IVF周期的2PN率明顯高于C組（P＜0.05），且A組患者的可移植胚胎率明顯高于B組和C組（P＜0.05，表2）。

表1 三組患者的一般情況的比較Tab.1 The general data of the patients in three groups

表2 三組患者的胚胎情況的比較Tab.2 Embryo conditions of the patients in three groups（%）

2.3 獲卵數(shù)5～9枚患者臨床移植結(jié)局分析4種不同移植方式的生化妊娠率、臨床妊娠率和早期流產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；a和d的胚胎種植率明顯高于c，而a和c的多胎率明顯高于d（P＜0.05，表3）。

表3 獲卵數(shù)5～9枚患者的臨床移植結(jié)局Tab.3 The clinical outcomes of the patients receiving 5-9 oocytes（%）

2.4 獲卵數(shù)10～14枚患者的臨床移植結(jié)局分析4種不同移植方式的生化妊娠率、臨床妊娠率和早期流產(chǎn)率差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但d移植方式的生化妊娠率和臨床妊娠率均高于其他3種；d移植方式的胚胎種植率明顯高于a、c；a移植方式的多胎率明顯高于b、d，c移植方式的多胎率明顯高于b、d（P＜0.05，表4）。

表4 獲卵數(shù)10～14枚患者的臨床移植結(jié)局Tab.4 The clinical outcomes of the patients receiving 10-14 oocytes（%）

2.5 獲卵數(shù)≥15枚患者的臨床移植結(jié)局分析a方式的胚胎種植率明顯低于b、d，c方式的種植率明顯低于其余3組；d方式的生化妊娠率和臨床妊娠率明顯高于a、c，且a方式的臨床妊娠率要高于c；a、c方式的多胎率明顯高于a、d，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

表5 獲卵數(shù)≥15枚患者的臨床移植結(jié)局Tab.5 The clinical outcomes of the patients receiving more than 15 oocytes（%）

3 討 論

選取最具發(fā)育潛能的胚胎進(jìn)行移植，已成為輔助生殖技術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)。目前D3胚胎仍是胚胎發(fā)育過(guò)程中的一個(gè)瓶頸，通過(guò)其形態(tài)學(xué)判斷種植潛力，不夠科學(xué)和準(zhǔn)確，培養(yǎng)至D5～D6囊胚期，在形態(tài)上經(jīng)歷了細(xì)胞的融合、囊胚腔的形成和囊胚腔重新擴(kuò)張過(guò)程，這一過(guò)程中必然會(huì)淘汰一些發(fā)育潛能不好及染色體異常的胚胎，只有發(fā)育潛能好和質(zhì)量上乘的胚胎才能逾越8細(xì)胞期的發(fā)育阻滯而最終成為囊胚。因此，囊胚培養(yǎng)能夠更有效地篩選胚胎，從而提高了著床率和妊娠率［7］。

本研究中，各組患者單囊胚移植均有較高的種植率和臨床妊娠率。以往的研究亦具有相似的結(jié)果，郝桂琴等［8］認(rèn)為囊胚移植的臨床妊娠率和種植率明顯高于D2、D3胚胎移植組，KAUR等［9］比較了囊胚移植的種植率和臨床妊娠率（35.17%，44%）明顯高于D3胚胎（21.35%，29.33%）；但本研究中新鮮囊胚移植組的臨床結(jié)局和D3胚胎相似，低于冷凍囊胚移植者?？赡芘c新鮮周期內(nèi)膜準(zhǔn)備沒(méi)有復(fù)蘇周期充分，且復(fù)蘇周期移植的囊胚多為選擇性，囊胚的質(zhì)量相對(duì)較好，再者，新鮮周期囊胚移植的例數(shù)相對(duì)較少，有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。SHAPIRO等［10-11］研究亦顯示復(fù)蘇冷凍囊胚移植能更好地改善臨床結(jié)局。對(duì)于獲卵數(shù)≥15枚的患者，新鮮囊胚和冷凍囊胚移植均表現(xiàn)出較高的種植率和臨床妊娠率，可能與患者D3可利用胚胎較多，形成的囊胚級(jí)別較高有關(guān)。

臨床妊娠率和多胎率的矛盾是輔助生殖技術(shù)人員一直關(guān)注和亟待解決的問(wèn)題，但并非所有患者都適合進(jìn)行單囊胚移植。本研究根據(jù)不同獲卵數(shù)的患者進(jìn)行分組分析，為其制定個(gè)體化的移植方案。

患者基本情況中，隨著獲卵數(shù)減少，患者的平均年齡和不孕年限增加，這與患者卵巢反應(yīng)性不同有關(guān)。獲卵數(shù)≥15枚的患者多為年齡較輕，卵巢反應(yīng)好的患者。本研究的C組患者（獲卵≥15）單囊胚移植的胚胎種植率和臨床妊娠率明顯高于D3胚胎，多胎率明顯降低，說(shuō)明對(duì)于卵巢高反應(yīng)人群，尤其出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激（OHSS）傾向但自覺(jué)癥狀不明顯的患者，可行囊胚培養(yǎng)。因早發(fā)型多見(jiàn)于HCG注射后3～7 d，患者若無(wú)明顯不適，可移植新鮮囊胚（HCG注射第7～8天），不僅降低了OHSS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還減少了凍融胚胎移植所增加患者的周期時(shí)間和費(fèi)用，患者的依從性好。本組患者新鮮囊胚和冷凍囊胚移植都獲得滿意的臨床妊娠率（59.26%vs.72.53%），但不同的學(xué)者有不同的觀點(diǎn)，WU等［12］研究對(duì)于獲卵數(shù)≥15枚的卵巢高反應(yīng)人群，新鮮囊胚移植的臨床妊娠率明顯低于D3胚胎移植組（43.18%vs.57.16%），但冷凍囊胚移植的臨床妊娠率明顯高于新鮮囊胚（59.06%vs. 43.18%）；XIN等［13］認(rèn)為對(duì)于OHSS發(fā)生傾向的人群，D5胚胎和D3胚胎移植妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（43.35% vs.48.22），但植入率明顯增高（36.47 vs.28.60%），且降低了多胎妊娠率。

因囊胚培養(yǎng)過(guò)程會(huì)有2%可能出現(xiàn)完全無(wú)囊胚形成，使這些患者錯(cuò)失移植機(jī)會(huì)，這也是單囊胚移植技術(shù)無(wú)法廣泛實(shí)施的障礙所在。VAN MONTFOORT等［14］研究顯示，非選擇性進(jìn)行單囊胚移植的繼續(xù)妊娠率和兩枚D3胚胎相比明顯下降（21.4% vs.40.3%）。本研究中對(duì)于獲卵數(shù)為5～9枚和10～14枚的患者，移植D3胚胎和移植囊胚的臨床妊娠率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；尤其是A組患者的年齡較大，不孕年限較長(zhǎng)，擔(dān)心無(wú)囊胚形成不愿意行囊胚培養(yǎng)，可進(jìn)行D3胚胎移植，但提前告知多胎的風(fēng)險(xiǎn)。STOOP等［15］認(rèn)為理想的妊娠結(jié)局亦可通過(guò)移植單個(gè)D3或者D5胚胎來(lái)實(shí)現(xiàn)。另外，本研究中D3胚胎和囊胚移植的早期流產(chǎn)率雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但囊胚移植的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較D3胚胎有所降低，其原因可能是囊胚較D3胚胎有更低的胚胎非整倍體率，以及D3胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步等原因引起［16］。

總之，目前尚未有執(zhí)行選擇性單囊胚移植的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)患者胚胎的情況和征得患者知情同意，制定個(gè)體化的方案；因囊胚的質(zhì)量也是影響移植能否成功的重要因素，本研究中單囊胚移植并非全部為選擇性，以后的工作中可進(jìn)一步改善培養(yǎng)體系，培養(yǎng)出更高質(zhì)量的囊胚進(jìn)行移植；關(guān)于D3胚胎和囊胚移植的繼續(xù)妊娠率、母親圍產(chǎn)期情況及新生兒情況，我們會(huì)進(jìn)行持續(xù)地隨訪和深入的研究。

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（編輯 國(guó) 榮）

Clinical outcomes of different transferring methods in patients who

different numbers of oocytes

LIU Yan-li，LI Zhen，WANG Wen-ying，GUAN Yi-chun，SHEN Chun-yan，YANG Yue，WANG Xing-ling
（Reproductive Medicine Center，the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China）

ObjectiveTo compare the clinical outcomes of two D3 embryo and single blastocyst transfer in patients retrieving different oocytes，so as to provide data support for selecting a clinical transfer strategy.MethodsWe made a retrospective analysis of patients who underwent in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection（IVF/ICSI）between January and December 2014 in the Reproductive Medicine Center，the Third Af filiated Hospital of Zhengzhou University.The patients were divided into three groups according to the number of oocytes received：Group A（5-9 oocytes），Group B（10-14 oocytes）and Group C（≥15 oocytes）.Patients in each group all received four different transfer methods as follows：transfer of two fresh D3 embryos（a），transfer of one fresh blastocyst（b），transfer of two D3 f rozen embryos（c），and transfer of one frozen blastocyst（d）.We compared the 2PN fertilization rate of oocytes，rate of available embryos and rate of good embryos among the three groups.We also compared the embryo implantation rate，biochemical pregnancy rate，clinical pregnancy rate，multiplets rate and abortion rate among the four transfer methods in each group.Results①There were 667，573，and 479 transfer cycles in Group A，Group B and Group C，respectively.The 2PN fertilization rate of IVF and available embryos rate was significantly higher in Group A than in Group B and Group C（P=0.003/P＜0.001）.②Therewas no significant difference in biochemical pregnancy rate，clinical pregnancy rate or abortion rate with the four transfer methods in Group A（P＞0.05），but the implantation rate of c was significantly lower than that of a and d（P=0.027/0.020），d had a higher implantation rate than a and c in Group B（P=0.005/0.001）.In Group C，the biochemical pregnancy rate and clinical pregnancy rate of d were significantly higher than those of a（P=0.048/ 0.027）and c（P=0.003/0.001）.Patients in Group C also had a higher implantation rate than D3 embryos（P＜0.05）.③The multiple pregnancy rate of single blastocyst transfer decreased compared with D3 embryos transfer in the three groups（P＜0.05）.ConclusionSingle blastocyst transfer has both higher implantation rate and lower multiple pregnancy rate in high response patients（15 or more oocytes received）.For patients who received 5-9 and 10-14 oocytes，D3 embryos have a similar clinical pregnancy rate with that of single blastocyst but a higher multiple pregnancy rate.Single vitrified-warmed blastocyst transfer has a higher clinical pregnancy rate.It is the best transfer method for patients who received more than 10 oocytes.

in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection；embryo culture；D3 embryo transfer；single blastocyst transfer

R321

A

10.7652/jdyxb201506022

2015-03-16

2015-06-04

王興玲.E-mail：wangxl208@126.com

優(yōu)先出版：http：//www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20150928.1755.028.html（2015-09-28）