方海燕，萬福紅，梁 寧

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣西南寧530021）

不同手術(shù)體位對全身麻醉術(shù)后肺部感染的影響

方海燕，萬福紅，梁 寧

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣西南寧530021）

目的研究麻醉機通氣系統(tǒng)病原微生物定植特點，探討不同手術(shù)體位對全身麻醉術(shù)后肺部感染的影響。方法選擇2013年10月至2014年10月在該院擇期實施全身麻醉插管手術(shù)患者70例，根據(jù)手術(shù)方式分為俯臥位組（A組）和仰臥位組（B組），各35例，分別于麻醉前、麻醉4 h、麻醉結(jié)束時對麻醉機吸氣端、呼氣端、儲氣囊口進行采樣，隨后接種至血液培養(yǎng)基中培養(yǎng)，分離純化后再用微生物生化鑒定系統(tǒng)進行鑒定。術(shù)后對患者進行5 d隨訪，觀察肺部感染發(fā)生情況。結(jié)果（1）麻醉機通氣系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)路的細(xì)菌檢出率為21.43%（45/210），其中呼氣端、吸氣端、儲氣囊口的細(xì)菌檢出率分別為45.71%（32/70）、17.14%（12/70）、1.43%（1/70），檢出菌大多為條件致病菌。（2）麻醉4 h和麻醉結(jié)束時，兩組患者麻醉機吸氣端、呼氣端的病原菌陽性檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（3）A組患者肺部感染發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論術(shù)中仰臥位較俯臥位更易增加全身麻醉術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。

仰臥位；俯臥位；體位；麻醉，全身；肺炎；細(xì)菌

全身麻醉是目前臨床較為常見的麻醉方式，而麻醉機呼吸回路的污染所造成的醫(yī)院內(nèi)感染早已引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，其被認(rèn)為是引起醫(yī)院內(nèi)感染的重要因素之一[1]。Hall等[2]研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉氣管插管后的肺部感染率高達17%。術(shù)后一旦發(fā)生肺部感染，將延長患者的住院時間及增加其治療費用，嚴(yán)重的甚至造成臟器衰竭進而死亡[3]。本研究旨在觀察本院麻醉機通氣系統(tǒng)病原微生物定植特點，探討不同手術(shù)體位對全身麻醉術(shù)后肺部感染的影響，從而尋找預(yù)防氣管插管全身麻醉患者呼吸道感染的有效措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月至2014年10月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院實施氣管插管全身麻醉的患者70例，入組標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計氣管插管時間大于4 h，插管前無呼吸道感染癥狀及體征，無心肺疾患、無免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌疾病，肺部無影像學(xué)改變，血常規(guī)白細(xì)胞小于10×109L-1。排除標(biāo)準(zhǔn)：近2周內(nèi)有呼吸道感染癥狀；肺部有影像學(xué)改變，血常規(guī)白細(xì)胞異常；心肺手術(shù)；長期吸煙者。入選的患者中男36例，女34例；年齡18～60歲；其中普外科17例，神經(jīng)外科10例，骨科29例，泌尿外科6例，婦科8例。入選病例均為當(dāng)天首臺手術(shù)，所用的麻醉機均為Ohmeda 7900。氣管插管時間（5.52±1.78）h。將入選患者根據(jù)手術(shù)方式分為俯臥位組（A組）和仰臥位組（B組），各35例。兩組患者性別、年齡、氣管插管時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法及通氣方式 入室常規(guī)心電監(jiān)測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度，開放靜脈通路。氣管插管全身麻醉采用靜脈快速誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)均使用咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.15～0.30 mg/kg、舒芬太尼0.40～ 0.50 μg/kg、羅庫溴銨0.60 mg/kg，誘導(dǎo)后無菌操作下經(jīng)口明視氣管插管。麻醉維持需持續(xù)輸入丙泊酚4.00～6.00 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.50 μg/（kg·min）和順阿曲溴銨0.15～0.20 mg/（kg·h）。整個氣管插管操作所用的物品均為無菌用品（氣管導(dǎo)管、儲氣囊、呼吸螺紋管、牙墊、吸痰管及面罩等）。麻醉期間機械通氣的氣體流量為1.00～ 2.00 L/min，潮氣量為6.00～10.00 mL/kg。兩組患者于麻醉開始前均使用麻醉消毒機（Huana330D麻醉消毒機，江蘇省無錫華納醫(yī)療科技有限公司）消毒麻醉。

1.2.2 采樣部位 麻醉機呼氣端、吸氣端和儲氣囊口。

1.2.3 采樣及培養(yǎng)步驟 無菌操作下，用蘸無菌生理鹽水的咽拭子分別于麻醉前、麻醉4 h、麻醉結(jié)束時對麻醉機吸氣端、呼氣端、儲氣囊口這3個部位進行采樣。采樣時無菌咽拭子貼著管腔內(nèi)表面，均勻旋轉(zhuǎn)棉簽，螺旋移動時，中間不能遺留空隙，移動距離為2 cm。取畢，無菌方式剪去咽拭子頭放入裝有10 mL肉湯增菌培養(yǎng)基（由本院細(xì)菌培養(yǎng)室提供）的試管內(nèi)，及時送檢，經(jīng)過振蕩器處理后，取0.5 mL的菌液接種于無菌血液培養(yǎng)基中，每個標(biāo)本接種于2塊血液培養(yǎng)基，將接種有標(biāo)本的培養(yǎng)皿置于37℃恒溫箱培養(yǎng)24～48 h，最后統(tǒng)計菌落數(shù)，取2個瓊脂培養(yǎng)基的菌落數(shù)的平均值。隨后對有菌落生長的培養(yǎng)基，進行菌落分離培養(yǎng)，經(jīng)37℃培養(yǎng)24 h后，用革蘭染色法、細(xì)菌分析儀（全自動微生物鑒定系統(tǒng)，法國生物梅里埃公司）進行菌落鑒定。術(shù)后對患者進行5 d的隨訪，觀察有無肺部感染。

1.2.4 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 按中華醫(yī)學(xué)呼吸病學(xué)分會制定的醫(yī)院獲得性肺炎的診斷及治療指南[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者肺炎出現(xiàn)在機械通氣48 h后或脫機后72 h內(nèi)；（2）患者若出現(xiàn)胸部X線片顯示陽性指征，肺部可聞及濕啰音，并具有下列條件之一者即可確診，即①發(fā)熱，體溫高于38℃；②白細(xì)胞計數(shù)大于10×109L-1或小于4×109L-1；③氣管中有膿性分泌物吸出；④在支氣管分泌物中檢出病原菌或在原有感染基礎(chǔ)上檢出新的病原菌和（或）血培養(yǎng)陽性。

1.2.5 病原菌培養(yǎng)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)菌總數(shù)（cfu/cm2）=每個平皿上的菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)/采樣面積；采樣面積為7.54 cm2，采樣面積計算方法：管壁側(cè)面積計算方式：2πr L（π=3.14，r為管路半徑0.6 cm，L是移動距離2 cm）。參照《中華人民共和國醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[5]中接觸黏膜的醫(yī)療用品標(biāo)準(zhǔn)：病原菌菌落總數(shù)小于0.2 cfu/cm2，且無致病菌生長為合格，即為陰性；病原菌菌落總數(shù)大于0.2 cfu/cm2，或有致病菌生長為不合格，即為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉通氣系統(tǒng)污染情況 于消毒前對麻醉通氣系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)路進行采樣，共采集210份標(biāo)本，檢出陽性標(biāo)本45份，陽性率為21.43%。其中呼氣端、吸氣端、儲氣囊口的細(xì)菌檢出率分別為45.71%、17.14%、1.43%，檢出菌大多為條件致病菌，見表2。

表2 麻醉通氣系統(tǒng)污染情況

表3 兩組患者不同時間點麻醉機各部位病原菌陽性情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者不同時間點麻醉機各部位病原菌陽性情況比較 在麻醉前，兩組麻醉機呼氣端、吸氣端處病原菌陽性檢出例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），麻醉4h和麻醉結(jié)束時兩組麻醉機吸氣端、呼氣端的病原菌陽性檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪顯示，70例患者中共6例發(fā)生肺部感染，感染發(fā)生率為8.57%，其中A組無肺部感染患者，B組肺部感染6例，發(fā)生率為17.14%。兩組患者的肺部感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.56，P=0.03）。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，呼氣端定植菌檢出率最高，其次為吸氣端，其培養(yǎng)出定植菌大多為條件致病菌，與楊凡等[6]報道相符合。本研究中所用的麻醉機的呼吸回路是緊閉式環(huán)路，其內(nèi)部環(huán)境濕熱、封閉，通過螺紋管直接和患者呼吸道連接，手術(shù)患者呼吸道內(nèi)菌群隨呼出的濕熱氣體順著氣流方向通過麻醉機呼氣端進入麻醉機回路內(nèi)循環(huán)。再加上一臺麻醉機每天要連續(xù)工作，且麻醉設(shè)備結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)致麻醉機循環(huán)回路難以及時消毒或滅菌，因此，麻醉機的呼氣端污染嚴(yán)重。對于麻醉機內(nèi)部呼吸回路的污染，國外麻醉機大多使用細(xì)菌過濾器、麻醉機消毒機等方法處理，可以有效減少條件致病菌的定植、生長。而國內(nèi)麻醉機目前沒有統(tǒng)一的清洗、消毒制度。本院麻醉機使用率高、手術(shù)接臺多，很難做好一用一消毒，這有可能也是引起細(xì)菌污染的重要原因之一。當(dāng)機體免疫力下降或菌群聚集部位發(fā)生變化時，可引起呼吸道感染。因此，對于麻醉機內(nèi)部呼吸回路中病原菌污染現(xiàn)狀，應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)人員和管理者的重視，采用有效的麻醉機內(nèi)部通氣管道消毒方法以降低麻醉機通氣系統(tǒng)的細(xì)菌定植。

本研究結(jié)果顯示，麻醉4 h和麻醉結(jié)束時，A組麻醉機吸氣端、呼氣端的病原菌陽性檢出率低于B組，且術(shù)后肺部感染發(fā)生率低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。Santana等[7]研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣可以減輕呼吸機相關(guān)肺損傷。Romero等[8]研究也發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣可以通過改善肺部引流而減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率?？赡茉蛑饕c俯臥位因重力作用下，有利于肺內(nèi)分泌物引流，改善氧合，且俯臥位時胸腔內(nèi)壓差的梯度較仰臥位時明顯降低，能改善肺內(nèi)氣體的不均勻分布，使背側(cè)通氣改善，肺內(nèi)通氣重新分布，通氣血流比值改善；同時功能殘氣量增加促進肺組織復(fù)張[9-10]。而仰臥位較俯臥位更易引起胃內(nèi)容物反流，因氣管導(dǎo)管的作用，聲門無法正常關(guān)閉，口腔中的分泌物和胃內(nèi)容物會沿著氣管導(dǎo)管與聲門之間的間隙流入氣管內(nèi)，引起吸入性肺炎。且口腔中及胃內(nèi)存在大量的定植菌，容易發(fā)生定植菌轉(zhuǎn)移，當(dāng)機體免疫力下降或菌群聚集部位發(fā)生變化時，可引起肺部感染。

綜上所述，術(shù)中仰臥位較俯臥位更利于麻醉機通氣系統(tǒng)病原微生物定植，從而增加全身麻醉術(shù)后肺部感染發(fā)生率。仰臥位是臨床工作中的常見的體位，醫(yī)務(wù)人員可針對性地采取感染預(yù)防措施，減少全身麻醉術(shù)后肺部感染發(fā)生率。

[1]Gutelius B，Perz JF，Parker MM，et al.Multiple clusters of hepatitis virus infections associated with anesthesia for outpatient endoscopy procedures[J]. Gastroenterology，2010，139（1）：163-170.

[2]Hall DP，Scott DH.The risks of acquiring hospital-acquired infections from wet breathing systems[J].Expert Rev AntiI Infect Ther，2010，8（10）：1071-1073.

[3]Brookes-Howell L，Hood K，Cooper L，et al.Understanding variation in primary medical care：a nine-country qualitative study of clinicians′accounts of the non-clinical factors that shape antibiotic prescribing decisions for lower respiratory tract infection[J/OL].BMJ Open，2012-08-22 [2015-03-18].http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=understanding +variation+in+primary+medical+care%3A+a+nine-country+qualitative+ study+of+clinicians.

[4]中華醫(yī)學(xué)呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-203.

[5]中國人民共和國衛(wèi)生部.GB 15982-2012中華人民共和國醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2012.

[6]楊凡，李武平，王宇，等.麻醉機內(nèi)部呼吸回路消毒有效時間研究及污染危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（20）：5115-5117.

[7]Santana MC，Garcia CS，Xisto DG，et al.Prone position prevents regional alveolar hyperinflation and mechanical stress and strain in mild experimental acute lung injury[J].Respir Physiol Neurobiol，2009，167（2）：181-188.

[8]Romero CM，Cornejo RA，Gálvez LR，et al.Extended prone position ventilation in severe acute respiratory distress syndrome：a pilot feasibility study[J].J Crit Care，2009，24（1）：81-88.

[9]金麗花，蔣玉蘭.嚴(yán)重ARDS患者俯臥位機械通氣的應(yīng)用與護理[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2013，30（11）：2279-2281.

[10]于永福，于湘友，賈民.仰臥位和俯臥位肺復(fù)張對重癥肺炎患者治療效果的比較[J].東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2014，33（2）：167-170.

Influence of different operative positions on postoperative pulmonary infection in general anesthesia

Fang Haiyan，Wan Fuhong，Liang Ning
（Department of Anesthesiology，Guangxi Zhuang Autonomous Region People′s Hospital，Nanning，Guangxi 530021，China）

ObjectiveTo study the colonization characteristics of pathogenic microorganisms in the anesthesia machine ventilation system and to investigate the influence of different operative positions on postoperative pulmonary infection in general anesthesia.MethodsTotally 70 patients undergoing general intubation anesthesia in our hospital from October 2013 to October 2014 were selected as the research subjects and divided into the prone position group（group A）and supine position group（group B）according to the operation modes，35 cases in each group.The sampling was taken from the suction side，expiration side and store airbags of anesthesia machine before anesthesia，at 4 h and end of anesthesia，then inoculated at the blood culture medium for conducting culture，separation and purification.The identification was performed by adopting the microorganism biochemical identification system.The postoperative 5 d follow up was performed for observing the occurrence situation of pulmonary infection.Results（1）The bacterial detection rate in the internal loop of the anesthesia machine ventilation system was 21.43%（45/210），which at the expiration side，suction side，and the store airbags were 45.71%（32/70），17.14%（12/70）and 1.43%（1/70）respectively.The most of detected bacteria were conditional pathogenic bacteria.（2）At 4 h and end of anesthesia，the pathogenic bacterial detection rates in the two groups had statistical difference between the suction side and the expiration side（P<0.05）.（3）The pulmonary infection rate in the group A was significantly lower than that in the group B with statistically significant difference（P<0.05）.ConclusionThe intrapoperative supine position is easier to increase the occurrence rate of postoperative pulmonary infection in the general anesthesia than the prone position.

Supine position；Prone position；Posture；Anesthesia，general；Pneumonia；Bacteria

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.003

:A

:1009-5519（2015）14-2095-03

2015-04-15）

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生重點科研課題（2011111）。

方海燕（1989-），女，廣西南寧人，碩士研究生，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：626112377@qq.com。

梁寧（E-mail：ln918@163.com）。