余紅香，余小蘭，方雪梅

（開(kāi)化縣人民醫(yī)院，浙江開(kāi)化 324300）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（artificial hip replacement，AHR），是解除髖關(guān)節(jié)疾病患者的疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的有效治療方法，目的是提高患者的自理能力，改善患者的生活質(zhì)量［1］。但AHR 術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛、假體松動(dòng)脫位、下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）等并發(fā)癥，加之患者生理機(jī)能及心理功能障礙、工作學(xué)習(xí)能力下降、業(yè)余生活缺乏及社交活動(dòng)減少等因素的影響，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降［2］。跟蹤康復(fù)干預(yù)是整體護(hù)理的一部分，是住院護(hù)理的延伸，使出院患者能夠在住院治療后的恢復(fù)期中得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，從而促進(jìn)患者的康復(fù)，減少因病情惡化出現(xiàn)再住院，而增加服務(wù)成本。對(duì)AHR 術(shù)后患者進(jìn)行跟蹤康復(fù)干預(yù)，為其提供康復(fù)訓(xùn)練及生活自理能力指導(dǎo)，對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥、改善患者心理狀態(tài)以及提高患者生活質(zhì)量有著十分重要的意義。2011年8月至2013年10月，本院對(duì)30例行AHR 患者實(shí)施跟蹤康復(fù)干預(yù)，并與同期接受一般出院隨訪患者進(jìn)行比較研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲患者，為首次接受AHR，圍手術(shù)期病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；患者無(wú)理解力、定向力、記憶力等認(rèn)知障礙；患者本人及家屬自愿參與本研究，同意出院后接受連續(xù)6個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，并簽署知情同意書。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者60例，按入院?jiǎn)坞p號(hào)分為觀察組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組：男19例，女11例；年齡65～82歲，平均年齡（67.7±10.8）歲；所患疾病，嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例，股骨頭無(wú)菌性壞死7例，股骨頭骨折19例；手術(shù)方式，單側(cè)AHR28例，雙側(cè)AHR2例；文化程度，高中及以上4例，初中8例，小學(xué)及以下18例。觀察組：男18例，女12例；年齡66～82 歲，平均年齡（67.7±10.8）歲；所患疾病，嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例，股骨頭無(wú)菌性壞死6例，股骨頭骨折20 例；手術(shù)方式，單側(cè)AHR 28例，雙側(cè)AHR 2 例；文化程度，高中及以上5例，初中9例，小學(xué)及以下16例。兩組患者手術(shù)均采用髖外側(cè)切口，統(tǒng)一使用同一公司提供的鍛造鈷鉻鉬合金材料的假體。兩組患者的性別、年齡、文化程度及病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法 兩組患者均接受責(zé)任護(hù)士系統(tǒng)的功能訓(xùn)練、健康教育等出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括居家環(huán)境、家庭康復(fù)鍛煉方法及注意事項(xiàng)、行為新規(guī)范的建立、并發(fā)癥的預(yù)防和心理康復(fù)指導(dǎo)等；責(zé)任護(hù)士登記患者的基本情況，包括患者姓名、性別、年齡、文化程度、所患疾病、人工假體類型等；發(fā)放愛(ài)心卡（記有科室電話號(hào)碼）、出院健康宣教小手冊(cè)、行為新規(guī)范圖畫等。

1.2.1 對(duì)照組 患者出院后在家按出院指導(dǎo)的內(nèi)容以自我管理模式進(jìn)行康復(fù)。前3個(gè)月每月復(fù)診1次，6個(gè)月內(nèi)每2個(gè)月復(fù)診1次，半年后每3個(gè)月復(fù)診1次，每次復(fù)診時(shí)給予針對(duì)性的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 患者出院后實(shí)施跟蹤康復(fù)干預(yù)，為期半年。

1.2.2.1 建立AHR 康復(fù)干預(yù)醫(yī)護(hù)小組 骨科主任醫(yī)師1 人、主治醫(yī)師1 人、主任及副主任護(hù)師2人、主管護(hù)師及護(hù)士2人組成院外AHR 康復(fù)干預(yù)醫(yī)護(hù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)任小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)排班及人員安排，每次家庭訪視由醫(yī)生護(hù)士各1人參與。

1.2.2.2 建立患者及家屬檔案 出院時(shí)由醫(yī)生與小組成員一起對(duì)每例患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評(píng)分和自我護(hù)理能力評(píng)估，建立患者健康檔案，除記錄患者的基本情況外，登記患者對(duì)髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)相關(guān)知識(shí)掌握情況及自我護(hù)理能力測(cè)評(píng)等相關(guān)信息。由于患者家屬在患者出院后康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理中扮演重要的角色，因此也將以后負(fù)主要照顧責(zé)任的家屬的信息記錄在案?；颊呒凹覍俚臋n案指定專人記錄與保管。

1.2.2.3 干預(yù)前準(zhǔn)備 醫(yī)院派救護(hù)車及1名康復(fù)干預(yù)小組成員護(hù)送患者回家，主要了解患者的生活環(huán)境和生活習(xí)慣，評(píng)估患者活動(dòng)的空間是否足夠、室內(nèi)空氣是否流通、座椅高度及使用坐式馬桶入廁是否符合要求，指導(dǎo)保持居家地面干燥，無(wú)地毯等小物件牽絆物，指導(dǎo)穿軟膠有齒防滑鞋，家里物品擺放規(guī)范，常用物品方便取放，指出潛在的危險(xiǎn)因素并要求家屬盡力改造。與患者和家屬共同制定系統(tǒng)、全面、漸進(jìn)和個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，并向患者及其家屬詳細(xì)介紹出院后康復(fù)干預(yù)的相關(guān)內(nèi)容。

1.2.2.4 跟蹤干預(yù) 跟蹤干預(yù)包括電話回訪、定期家庭訪視。電話回訪內(nèi)容主要包括了解患者飲食起居情況、自我防護(hù)和功能恢復(fù)情況，并對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)心理輔導(dǎo)。記錄回訪內(nèi)容，針對(duì)患者的疑難問(wèn)題和小組成員商討后及時(shí)回復(fù)。第1個(gè)月內(nèi)電話回訪每周1次，以后根據(jù)患者情況酌情減少次數(shù)。定期家庭訪視由1名醫(yī)生、1名護(hù)士和1名社區(qū)醫(yī)生共同參與，全面了解患者患肢功能恢復(fù)程度、自理能力、心理狀態(tài)、有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥和其他疾病的治療情況，系統(tǒng)評(píng)估患者及家屬對(duì)患肢功能康復(fù)相關(guān)知識(shí)掌握情況、患者自我護(hù)理能力及行為新規(guī)范的建立情況；記錄患者的疑難問(wèn)題和評(píng)估結(jié)果，以便后期及時(shí)調(diào)整延伸護(hù)理方案。訪視時(shí)采用講解、示范、圖片等多種方式現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者，指出患者不正確的動(dòng)作并立即糾正，反復(fù)耐心講解動(dòng)作要領(lǐng)并示范正確的方法，直至患者掌握。出院后3 個(gè)月內(nèi)家庭訪視患者每半月1 次、6個(gè)月內(nèi)每月1次。

1.3 評(píng)價(jià)方法 采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表［3］評(píng)價(jià)患者的日常生活能力。該量表包括自理指數(shù)（9條目）和活 動(dòng) 指 數(shù)（6 條 目）2 個(gè) 維 度，共15 條目，每條目分為4個(gè)水平，總分100分，得分越高表明患者獨(dú)立性越好。100分為生活完全自理；61～99分為輕度功能障礙；41～60 分為中度功能障礙，生活需要幫助；≤40分為重度功能障礙，生活依賴明顯。分別在患者出院時(shí)及出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月在復(fù)診或家庭防視時(shí)進(jìn)行測(cè)評(píng)。同時(shí)在出院6 個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)DVT 及術(shù)后關(guān)節(jié)假體脫位［4］等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較 分

表1 兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較 分

組 別 例數(shù) 出院時(shí) 出院1個(gè)月 出院3個(gè)月 出院6個(gè)月觀察組 30 66.23±1.32 81.45±2.05 92.56±1.87 96.23±2.11對(duì)照組 30 66.48±1.29 75.26±1.89 86.45±1.96 91.56±1.63 t值 0.74 12.16 12.36 9.59 P 值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2.1 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)假體脫位情況 對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生2例關(guān)節(jié)假體脫位，均為后脫位，主要表現(xiàn)為術(shù)側(cè)肢體劇烈疼痛、縮短、呈過(guò)度外旋位。觀察組患者術(shù)后無(wú)關(guān)節(jié)假體脫位發(fā)生。

2.2.2 兩組術(shù)后DVT 發(fā)生情況 對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生DVT4例，觀察組患者術(shù)后無(wú)DVT 發(fā)生。

3 討 論

3.1 跟蹤康復(fù)干預(yù)護(hù)理模式的優(yōu)越性 傳統(tǒng)意義上的康復(fù)護(hù)理往往局限于患者住院期間，由于場(chǎng)地、時(shí)間和人員的各種限制而導(dǎo)致護(hù)理和健康教育的遠(yuǎn)期效果不是很理想，特別對(duì)于慢性疾病或者需要長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練的功能障礙患者，出院后會(huì)出現(xiàn)護(hù)理斷層，不利于疾病的痊愈和功能恢復(fù)。而跟蹤康復(fù)干預(yù)這一新型的護(hù)理模式是基于人文關(guān)懷理論之上，能夠有效地彌補(bǔ)傳統(tǒng)護(hù)理模式的不足。AHR 后患者患肢功能的恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，一般為6個(gè)月［5］。以往患者大多是按照出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員宣教及來(lái)院復(fù)查時(shí)醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行一些適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，雖能得到一定效果，但關(guān)節(jié)功能恢復(fù)仍不理想，達(dá)不到最佳康復(fù)效果。因此，對(duì)AHR后的患者出院后實(shí)施跟蹤康復(fù)干預(yù)能提高患者日常生活能力及降低并發(fā)癥發(fā)生率。表1顯示，兩組患者出院時(shí)日常生活能力評(píng)定評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)定觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）；對(duì)照組發(fā)生術(shù)后關(guān)節(jié)脫位2例、DVT 4例，觀察組則未發(fā)生并發(fā)癥。以上研究結(jié)果提示，跟蹤康復(fù)干預(yù)能夠有效提高AHR 患者的日常生活活動(dòng)能力，提高患者的生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生在跟蹤康復(fù)干預(yù)中的作用 我國(guó)正逐步進(jìn)入老齡社會(huì)，創(chuàng)傷、骨病的發(fā)生率較高［6］，接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者增多；本縣地處偏遠(yuǎn)山區(qū)，患者文化水平低，接受能力差，知識(shí)來(lái)源有限。因此，建立醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化的全程護(hù)理干預(yù)服務(wù)模式［7］，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生在跟蹤康復(fù)護(hù)理中的指導(dǎo)作用，對(duì)老年患者功能恢復(fù)具有重要意義。本研究在每次家庭訪視時(shí)邀請(qǐng)1名社區(qū)醫(yī)生參與，共同了解患者的病情及康復(fù)程度、需要配合的注意事項(xiàng)，一同制定康復(fù)功能鍛煉計(jì)劃，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)；同時(shí)，社區(qū)醫(yī)生在平時(shí)加強(qiáng)對(duì)此類患者的監(jiān)督、指導(dǎo)，定時(shí)上門訪視，患者能夠更多地?fù)碛袑I(yè)人員的康復(fù)指導(dǎo)，加快肢體關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.3 跟蹤康復(fù)干預(yù)過(guò)程中的注意事項(xiàng) 老年患者活動(dòng)時(shí)均有不同程度的反應(yīng)遲緩，在康復(fù)鍛煉過(guò)程中需要有充分的耐心，根據(jù)患者不同的性格、脾氣針對(duì)性地給予指導(dǎo)，對(duì)于不敢或不愿活動(dòng)者給予鼓勵(lì)；對(duì)于活動(dòng)過(guò)分積極者予以提醒、制止，要求勞逸結(jié)合，按計(jì)劃執(zhí)行。鍛煉時(shí)間一般選擇在8∶00～9∶00、16∶00～17∶00，活動(dòng)時(shí)需家屬在旁陪伴，切忌空腹鍛煉以防止低血糖的發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月，因患者大部分能自主活動(dòng)，著重提醒在活動(dòng)中的安全意識(shí)，忌幅度太大，防止髖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥及跌倒等意外事件的發(fā)生。

［1］任維花.量化訓(xùn)練方法對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護(hù)理依從性及康復(fù)效果的影響［J］.中外醫(yī)療雜志，2013（19）：10－12.

［2］嚴(yán)佳成，李登斐，陳秀玲，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者生活質(zhì)量及其影響因素的研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（8）：97－99.

［3］周維金，孫啟良.癱瘓康復(fù)評(píng)定手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：46－50，120－121.

［4］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：2506，2011.

［5］呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2001：169－225.

［6］錢麗娟.老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理［J］.河南外科學(xué)雜志，2011，17（1）：128－130.

［7］陳蘇紅，杜偉麗，黃玉桃，等.直腸癌結(jié)腸造口術(shù)后延伸護(hù)理服務(wù)的研究［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（1）：9－11.