王 眾，謝新芳，徐玲芬，章亞平，陳蘇紅

（湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000）

閱讀療法是通過有選擇的讀物和指導(dǎo)性的閱讀，拉近和改善與患者的治療關(guān)系，靠良好的治療關(guān)系和書中人物的榜樣形象提升讀者的士氣，激勵(lì)讀者鼓起勇氣，嘗試以新的方法處理困擾他的壓力［1］。急性闌尾炎是學(xué)齡期兒童常見的急腹癥，行闌尾切除術(shù)是其主要治療方法。由于麻醉、手術(shù)操作、炎癥的刺激，使患兒胃腸道功能暫時(shí)受到抑制，而早期活動(dòng)有利于促進(jìn)患兒早日恢復(fù)。但由于學(xué)齡期兒童心身發(fā)育還不完全成熟，術(shù)后因害怕疼痛不敢活動(dòng)，因而對(duì)早期活動(dòng)的依從性較差。為了克服患兒對(duì)活動(dòng)的心理負(fù)擔(dān)，提高患兒對(duì)活動(dòng)的依從性，2010年11月至2013年12月，本院小兒外科針對(duì)該年齡段患兒求知欲和好奇心強(qiáng)［2］的特點(diǎn)，自行編寫了“學(xué)齡期急性闌尾炎閱讀療法讀本［3］”（下稱讀本），應(yīng)用于學(xué)齡期兒童急性闌尾炎手術(shù)前后的健康教育，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院小兒外科行闌尾切除術(shù)的在讀小學(xué)兒童，術(shù)式為全麻下開腹闌尾切除術(shù)，在患兒監(jiān)護(hù)人知情同意后入選；排除闌尾穿孔及認(rèn)知能力缺陷、無法正確理解者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒216例，按住院時(shí)間將2009年3月至2010年10月期間的患兒及陪護(hù)人員分為對(duì)照組，2010年11月至2013年12月的患兒及陪護(hù)人員為觀察組。對(duì)照組73例，男42例，女31例；年齡7～12歲，平均年齡（9.7±1.5）歲；單純性闌尾炎12例，化膿性闌尾炎45例，壞疽性闌尾炎16 例；陪護(hù)者文化程度：小學(xué)7 例，初中20 例，高中34例，大學(xué)12 例。觀察組143 例，男81 例，女62例；年齡7～12歲，平均年齡（9.8±1.1）歲；單純性闌尾炎19例，化膿性闌尾炎85例，壞疽性闌尾炎39 例；陪護(hù)者文化程度：小學(xué)18 例，初中43例，高中53例，大學(xué)29例。兩組患兒性別、年齡、疾病分類、主要陪護(hù)人員文化程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)，進(jìn)行術(shù)后體位、活動(dòng)、飲食、睡眠、傷口護(hù)理等。分別在術(shù)前、術(shù)后、出院前各階段對(duì)患兒及陪護(hù)者進(jìn)行口頭宣教，并向其發(fā)放健康教育處方，宣教內(nèi)容包括疾病知識(shí)、術(shù)前各項(xiàng)檢查的目的及注意事項(xiàng)、手術(shù)流程及出院后健康指導(dǎo)。術(shù)前、術(shù)后重點(diǎn)講解術(shù)后早期活動(dòng)目的、方法及重要性，宣教時(shí)要求早期活動(dòng)的時(shí)間及方法與觀察組相同。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，使用讀本進(jìn)行健康教育。

1.2.2.1 讀本內(nèi)容 自行設(shè)計(jì)注音讀本，共38頁，用A4紙彩色雙面打印，裁剪成長21cm、寬15cm，將制作好的資料裝訂塑封，以便清潔消毒。讀本介紹了整個(gè)疾病治療恢復(fù)過程，突出活動(dòng)的內(nèi)容，如術(shù)后6h 內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)休息；6h后取舒適的半臥位，并屈膝，可以翻身；術(shù)后8h床上坐起，每小時(shí)深呼吸1次；術(shù)后12h開始在床上進(jìn)行下肢的屈、伸、抬等動(dòng)作，并在他人協(xié)助下下床如廁；24h后鼓勵(lì)患兒下床鍛煉，活動(dòng)順序?yàn)榇策呑?、站立、扶床行走、室?nèi)行走、室外行走。術(shù)后第1天下床活動(dòng)≥2 次，每次≥30 min，以后每日逐步增加活動(dòng)量，在不疲勞的情況下，逐日提高步行速度和距離。讀本中每種活動(dòng)方法均有對(duì)應(yīng)的照片，并簡單說明各階段活動(dòng)的方法、目的及注意事項(xiàng)，使讀本更加具體、易懂。從網(wǎng)上搜索富有趣味性和受孩子喜歡的《神奇寶貝》中寵物精靈的圖片，增加趣味性，對(duì)關(guān)鍵內(nèi)容的字體加粗加黑，使內(nèi)容更加醒目。

1.2.2.2 干預(yù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備階段采用讀本進(jìn)行交互式閱讀療法。交互式閱讀法［4］是讀者－文獻(xiàn)－指導(dǎo)者三位一體的閱讀方式，強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)者要接觸讀者，對(duì)讀者的閱讀進(jìn)行全程干預(yù)和管理。在對(duì)該組患兒完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備、急診檢查后，在等待檢查報(bào)告期間，約術(shù)前30min，由責(zé)任護(hù)士為患兒和陪護(hù)人員講解讀本，實(shí)施中護(hù)士隨時(shí)注意觀察患兒心理、情緒變化，防止閱讀時(shí)間、強(qiáng)度超過其承受能力，時(shí)間控制在10～15min，之后將讀本發(fā)給患兒及陪護(hù)人員。術(shù)后6h采用親子閱讀方式。親子閱讀法［5］是一種以家庭為單元的閱讀方式，由父母引導(dǎo)孩子共同參與。陪護(hù)人員根據(jù)患兒在住院時(shí)所處的不同治療階段，閱讀圖書中相應(yīng)的情景故事，發(fā)揮正性引導(dǎo)作用。術(shù)后6h護(hù)士協(xié)助患兒取舒適半臥位，并屈膝，將閱讀要求告知陪護(hù)人員，陪護(hù)人員按讀本內(nèi)容講解術(shù)后6h、8h、12h、24h的活動(dòng)方法、目的、注意事項(xiàng)，閱讀時(shí)間為20min。手術(shù)24h后使用自我管理式閱讀。此時(shí)患兒疼痛減輕，舒適度增加，采用自我管理式閱讀。自我管理式閱讀［4］是指導(dǎo)者負(fù)責(zé)提供文獻(xiàn)，不全程參與讀者的閱讀活動(dòng)，護(hù)士將讀本閱讀要求告知患兒及陪護(hù)人員，患兒獨(dú)自閱讀，對(duì)低年級(jí)的學(xué)齡期兒童閱讀文字有困難時(shí)陪護(hù)者給予指導(dǎo)。要求患兒對(duì)“讀本”中的問題予以逐一思考，陪護(hù)人員或護(hù)士傾聽患兒的感受并予以適當(dāng)引導(dǎo)。第一次閱讀時(shí)間30 min。另外，整個(gè)住院期間除護(hù)士在術(shù)前30min、術(shù)后6h、24h安排閱讀外，要求陪護(hù)人員督促患兒自行閱讀次數(shù)不少于3次。同時(shí)各班護(hù)士及陪護(hù)人員按讀本中活動(dòng)的時(shí)間及要求協(xié)助或督促患兒進(jìn)行活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 術(shù)后活動(dòng)依從性 參照乳腺癌術(shù)后患者院外功能鍛煉依從性量表［6］和美國Marion 的2000年護(hù)理評(píng)價(jià)分類系統(tǒng)（NOC）［7］，結(jié)合讀本中健康教育的內(nèi)容及活動(dòng)要求，并咨詢專家，自制圍手術(shù)期行為依從性評(píng)定表進(jìn)行測(cè)評(píng)，評(píng)定表包括3維度16條目，即配合術(shù)后早期各階段體位及活動(dòng)12條目，尋求活動(dòng)時(shí)控制疼痛的方法2條目，康復(fù)及功能鍛煉2條目。各條目均分為不積極、不夠積極、較積極、積極4個(gè)級(jí)別，分值分別為1～4分。調(diào)查前請(qǐng)5位長期從事臨床工作的專家對(duì)評(píng)定表的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)判，計(jì)算其內(nèi)容效度指數(shù)CVI 為0.923。隨機(jī)抽取20例患兒使用該評(píng)定表進(jìn)行測(cè)評(píng)，計(jì)算評(píng)定表的內(nèi)部一致性信度，評(píng)定表總體Cronbach’sα 值為0.924。說明本評(píng)定表具有良好的信效度，可以應(yīng)用于臨床。術(shù)后24h內(nèi)由當(dāng)班護(hù)士觀察評(píng)定患兒術(shù)后6h、8h、12h、24h的行為依從性，之后每日責(zé)任護(hù)士在護(hù)理中注意觀察患兒的行為，同時(shí)指導(dǎo)陪護(hù)人員有目的的觀察患兒的行為變化，并針對(duì)相應(yīng)的條目，協(xié)助陪護(hù)人員對(duì)患兒當(dāng)日的活動(dòng)依從性進(jìn)行填寫，直至患兒出院。出院后由筆者統(tǒng)計(jì)患兒行為依從性評(píng)定表的平均得分。得分越高，表示依從性越高。

1.3.2 肛門排氣排便時(shí)間 當(dāng)班護(hù)士及時(shí)記錄患兒術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間。

1.3.3 腹脹及腸黏連 腹脹：統(tǒng)計(jì)術(shù)后5d內(nèi)肛門排氣前有腹脹感的患兒或進(jìn)食早期有腹脹感的例數(shù)。腸黏連：術(shù)后5d至6月內(nèi)，患兒有以下癥狀之一，排便習(xí)慣改變，手術(shù)后排便前有腹痛、腹內(nèi)有氣塊亂竄等腸黏連征象，時(shí)有噯氣、腹脹，排氣不暢等不全腸梗阻癥狀，惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、肛門停止排氣和排便等完全腸梗阻者［8］記錄為發(fā)生腸黏連。住院期間由當(dāng)班護(hù)士記錄腹脹、腸黏連等情況；出院后3d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話回訪，統(tǒng)計(jì)發(fā)生腸黏連并發(fā)癥例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行x2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒術(shù)后早期活動(dòng)依從性得分及肛門排氣排便恢復(fù)時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后早期活動(dòng)依從性及肛門排氣排便恢復(fù)時(shí)間比較

表1 兩組患兒術(shù)后早期活動(dòng)依從性及肛門排氣排便恢復(fù)時(shí)間比較

組 別 例數(shù) 依從性得分／分首次肛門排氣／h首次排便時(shí)間／h觀察組143 50.28±6.60 21.90±4.40 32.37±4.85對(duì)照組 73 34.95±4.87 23.51±4.56 34.00±4.26 t值 16.06 2.52 2.43 P 值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患兒術(shù)后腹脹及腸黏連發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組患兒腹脹及腸黏連發(fā)生情況比較 例（%）

3 討 論

3.1 閱讀療法增加了患兒對(duì)活動(dòng)的依從性 患者對(duì)于活動(dòng)的認(rèn)識(shí)和態(tài)度影響術(shù)后的活動(dòng)量［9］。讀本以各種情景為題材，讀本中每種活動(dòng)方法均有對(duì)應(yīng)的照片，內(nèi)容簡單、明了，患兒通過閱讀，增加了其對(duì)活動(dòng)的認(rèn)識(shí)，看到畫冊(cè)中主人公的經(jīng)歷和自己相似，使患兒在手術(shù)后能愉快地面對(duì)活動(dòng)帶來的不適感和恐懼感，讓患兒懂得活動(dòng)帶來的疼痛是暫時(shí)的，能輕松應(yīng)對(duì)，使患兒自覺、勇敢地采取健康行為。在不同的治療階段，采用不同的閱讀方法符合患兒不同階段的需要。手術(shù)前患兒及陪護(hù)人員存在不同程度的緊張、焦慮，患兒更感恐懼及疼痛，采用交互式閱讀療法符合此時(shí)患兒的心身特點(diǎn)；術(shù)后6h患兒體能虛弱，采用親子閱讀方式既重視了家長在患兒治療過程中的作用，也讓患兒感受到家人的支持；術(shù)后24h使用自我管理式閱讀，鼓勵(lì)患兒自由安排時(shí)間隨時(shí)翻閱，反復(fù)閱讀，有利于患兒記憶，更好地發(fā)揮自我管理的能力。通過三個(gè)時(shí)間段不同的閱讀方法，使患兒充分了解圍手術(shù)期各階段的活動(dòng)方法、目的、注意事項(xiàng)，也體現(xiàn)了教育的靈活性。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組患兒依從性分值（50.28±6.60）分，明顯高于對(duì)照組（34.95±4.87）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示閱讀療法能有效鼓勵(lì)患兒早期活動(dòng)，增加其對(duì)活動(dòng)的依從性。

3.2 閱讀療法降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 通過閱讀療法，促進(jìn)了患兒早期活動(dòng)，通過活動(dòng)引起腸道反射，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，加快腸內(nèi)容物排出。另外，早期活動(dòng)，還可加速全身血液循環(huán)，包括胃腸道的血液循環(huán)，也促進(jìn)了胃腸功能的恢復(fù)。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組患兒首次肛門排氣時(shí)間及排便時(shí)間少于對(duì)照組，腹脹及腸黏連發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明閱讀療法促進(jìn)患兒進(jìn)行早期活動(dòng)，促進(jìn)了胃腸功能恢復(fù)，縮短第一次肛門排氣、排便時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，有效減輕了手術(shù)后患兒的痛苦。

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