張繼紅

張繼紅:女，本科，副主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)

近年來，我國(guó)的結(jié)直腸癌發(fā)病率以每年4．2%的速度遞增，而直腸癌患者中，低位直腸癌的比例遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家，約有15%～20%的直腸癌患者需要接受永久性結(jié)腸造瘺術(shù)［1］。值得重視的是，手術(shù)方式造成的術(shù)后身體外形的改變，排便方式的改變，生活習(xí)慣的改變，均使直腸癌患者面對(duì)巨大的生理、心理壓力［2］。近年來，焦點(diǎn)解決模式已在我國(guó)臨床護(hù)理領(lǐng)域得到越來越多的應(yīng)用，我科將焦點(diǎn)解決模式用于直腸癌永久造口住院患者中，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012年6月～2013年12月在我科住院接受直腸癌Miles 根治手術(shù)并行結(jié)腸永久造瘺的40 例住院患者，男23 例，女17 例。年齡(57．6 ±7．3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者意識(shí)清楚，有一定的表達(dá)能力，有小學(xué)以上文化程度，不會(huì)影響對(duì)問卷的正確理解和回答。(2)自愿參與知情同意。(3)既往無精神疾病史或其他嚴(yán)重疾病。將其隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組。兩組患者在性別、年齡、文化程度、合并疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 兩組患者的常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行。指導(dǎo)內(nèi)容包括直腸癌相關(guān)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)、人工造口的自我護(hù)理、心理疏導(dǎo)及出院后的隨訪等。指導(dǎo)方式包括舉行人工造口專題講座每周2 次，個(gè)體輔導(dǎo)，發(fā)放結(jié)腸造口護(hù)理宣傳小冊(cè)子及設(shè)立健康宣傳欄。觀察組在常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上采用焦點(diǎn)解決療法進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)?；颊吆炇鹬橥鈺?。分別于患者入院后1～2 d，手術(shù)前1 d 及手術(shù)后3～6 d 進(jìn)行干預(yù)，共計(jì)干預(yù)4～5 次，每次40～60 min，干預(yù)方式以面對(duì)面會(huì)談為主，具體包含以下5 個(gè)步驟:

1．2．1 問題描述階段 責(zé)任護(hù)士通過日常的治療與護(hù)理活動(dòng)，對(duì)患者的相關(guān)情況進(jìn)行客觀全面的收集，鼓勵(lì)患者訴說目前存在的問題，并注意引導(dǎo)醫(yī)患之間的對(duì)話朝著積極的、正能量的方向進(jìn)行。如患者擔(dān)心結(jié)腸造瘺后會(huì)很難看，責(zé)任護(hù)士可以詢問患者目前希望自己的表現(xiàn)或家人的表現(xiàn)是怎樣的，希望如何來面對(duì)自己的健康問題，引導(dǎo)患者回答自己曾經(jīng)為解決疾病所作出的努力;力圖使患者認(rèn)識(shí)并利用自己的積極向上面，明白自己的需求以及可為之所作的努力，而不是整日消極的思考那些難以控制的客觀因素上。

1．2．2 構(gòu)建現(xiàn)階段可行目標(biāo) 以“奇跡詢問”與患者針對(duì)問題進(jìn)行探討，引導(dǎo)患者思考自己想要達(dá)到的目標(biāo)。以患者描述的目標(biāo)為努力方向，鼓勵(lì)患者從容易做到的小改變開始做起。如患者迫切想要能夠完全地對(duì)人工造口進(jìn)行自我護(hù)理，責(zé)任護(hù)士就可以為患者設(shè)定循序漸進(jìn)的訓(xùn)練計(jì)劃，在實(shí)施過程中對(duì)患者的每一個(gè)小進(jìn)步都給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和引導(dǎo)，最終使患者在造口袋的粘貼固定、造口周圍皮膚的清潔護(hù)理、排泄物的排放清洗等方面均能較熟練地掌握。在此過程中，要充分考慮患者的學(xué)習(xí)能力及情緒變化，避免患者急于求成和期望值過高的心理。

1．2．3 探討例外 集中尋找和探究患者生活中曾經(jīng)的“成功體驗(yàn)”，并與患者探討如何讓這些例外經(jīng)驗(yàn)發(fā)生。以贊美來肯定患者的成功與優(yōu)點(diǎn)，如患者由最初的對(duì)更換造口袋的恐懼，發(fā)展到主動(dòng)去幫助病友更換造口袋，責(zé)任護(hù)士可以讓患者思考當(dāng)初自己做了什么才解決了困擾自己的這個(gè)問題，如何讓此狀況重現(xiàn)。最終的目的是協(xié)助患者發(fā)現(xiàn)自身更多的成功要素。

1．2．4 實(shí)施反饋 責(zé)任護(hù)士每次在會(huì)談結(jié)束前會(huì)整理患者前階段的優(yōu)勢(shì)、努力及成效，對(duì)照構(gòu)建目標(biāo)和例外經(jīng)驗(yàn)，通過贊美、鼓勵(lì)反饋給患者，目的是鼓勵(lì)患者樹立起實(shí)現(xiàn)擬定目標(biāo)和任務(wù)的信心。

1．2．5 效果評(píng)價(jià) 運(yùn)用評(píng)量性問句對(duì)患者進(jìn)行評(píng)量，幫助患者了解已取得的進(jìn)步，進(jìn)一步了解患者主觀想法，引導(dǎo)幫助患者明確下一步的有效行動(dòng)，推動(dòng)患者不斷進(jìn)步。

1．3 評(píng)價(jià)方法 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分別于入院后1～2 d 和出院前1 d 完成問卷調(diào)查，采用自制自我護(hù)理能力測(cè)定量表調(diào)查患者的自我護(hù)理能力，包括造口相關(guān)知識(shí)(15 個(gè)條目)、自我護(hù)理技能(15 個(gè)條目)、自我護(hù)理責(zé)任感(8 個(gè)條目)及健康知識(shí)水平(12 個(gè)條目)4 個(gè)方面。共計(jì)50 個(gè)條目，每個(gè)條目2 分，總分100 分，得分越高，表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)。采用簡(jiǎn)明癌癥患者心理適應(yīng)問卷(Mini-MAC)進(jìn)行心理狀況評(píng)價(jià)，共29 個(gè)條目，主要考察負(fù)面情緒、積極態(tài)度和認(rèn)知回避3 個(gè)因子，每個(gè)因子計(jì)分為0～5 分，分?jǐn)?shù)越高，表明負(fù)面情緒、積極態(tài)度和認(rèn)知回避越強(qiáng);分?jǐn)?shù)越低，表明負(fù)面情緒、積極態(tài)度和認(rèn)知回避越弱。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較(分，±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較(分，±s)

注:兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0．05

組別 例數(shù) 造口相關(guān)知識(shí)干預(yù)前 干預(yù)后自我護(hù)理技能干預(yù)前 干預(yù)后自我護(hù)理責(zé)任感干預(yù)前 干預(yù)后健康知識(shí)水平干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 20 14．55 ±5．85 25．36 ±3．21 12．77 ±5．63 26．19 ±7．32 8．32 ±2．33 15．34 ±4．51 12．89 ±5．15 23．64 ±8．51對(duì)照組 20 15．39 ±5．29 20．04 ±5．68 12．83 ±5．74 18．88 ±6．62 8．18 ±3．12 12．33 ±2．89 13．11 ±4．85 18．74 ±6．58

2．2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分比較(表2)

表2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分比較(分，±s)

注:兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分比較，積極態(tài)度、負(fù)面情緒、認(rèn)知回避評(píng)分組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0．05

組別 例數(shù) 負(fù)面情緒干預(yù)前 干預(yù)后積極態(tài)度干預(yù)前 干預(yù)后認(rèn)知回避干預(yù)前 干預(yù)后．37 ±0．43 1．42 ±0．55對(duì)照組 20 2．37 ±0．25 1．99 ±0．86 1．45 ±0．15 1．68 ±0．23 2觀察組 20 2．42 ±0．33 1．42 ±0．63 1．42 ±0．32 2．13 ±0．63 2．52 ±0．73 2．01 ±0．69

3 討 論

焦點(diǎn)解決模式是在20世紀(jì)70年代末在積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來的一種充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體自身資源和潛能的臨床干預(yù)模式，其特點(diǎn)是關(guān)注問題的解決，而不糾纏于尋找問題產(chǎn)生的原因，即幫助來訪者利用積極的正面經(jīng)驗(yàn)快速找到解決問題的方法和力量。2002年當(dāng)此模式被引入護(hù)理領(lǐng)域后，已受到越來越多護(hù)理人員的關(guān)注［3］。

傳統(tǒng)的護(hù)理模式一般均是填鴨式地對(duì)患者進(jìn)行健康教育，患者被動(dòng)的接受醫(yī)護(hù)人員灌輸?shù)男畔?，這種方式能夠取得一定的效果，其優(yōu)點(diǎn)是能夠做到標(biāo)準(zhǔn)化流程化，但卻忽視了患者的個(gè)體性，對(duì)于一些悲觀、消極、敏感的患者，效果往往較差。焦點(diǎn)解決模式以積極心理學(xué)運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)，始終是建立在良好的護(hù)患關(guān)系和不斷地贊賞中，護(hù)理人員總是用欣賞的眼光來看待患者，并充分相信患者通過自己的努力和經(jīng)驗(yàn)，最終能夠?qū)崿F(xiàn)自己提出的與期望匹配的目標(biāo)，這在一定程度上極大地提高了患者主動(dòng)要求康復(fù)的積極性［4］。我們的研究結(jié)果表明，焦點(diǎn)解決模式應(yīng)用于護(hù)理工作中，以鼓勵(lì)性的語言為載體，通過例外的尋找和一步步小的改變，幫助患者從自身找到解決問題的資源，并最終建立起一個(gè)新的適合患者的護(hù)理方法，增強(qiáng)了患者的積極康復(fù)行為。觀察組患者的自我護(hù)理能力均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)，充分說明焦點(diǎn)解決模式更加符合個(gè)體化的護(hù)理需求。

直腸癌術(shù)后永久性造口患者比其他癌癥患者面臨更大的精神壓力［5］。自身外形及排便方式的改變，極易使患者產(chǎn)生低人一等的感覺，擔(dān)心受到外人的嫌棄，受到親人的冷落，對(duì)未來生活的恐懼等，均容易使患者產(chǎn)生各種心理問題，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)T發(fā)抑郁癥的發(fā)生［6］。與傳統(tǒng)的預(yù)防心理疾病出現(xiàn)的心理護(hù)理模式相比，焦點(diǎn)解決模式能挖掘出患者自身積極正面的資源，增加患者的信心，從而減少負(fù)性事件的發(fā)生率。焦點(diǎn)解決模式讓患者感到自己被尊重和被關(guān)心，激發(fā)了患者主動(dòng)參與自我管理的積極性，同時(shí)不斷地鼓舞和贊賞，增強(qiáng)了患者的自信心。結(jié)果顯示，觀察組的負(fù)面情緒較少，生活的態(tài)度更為積極。

總之，焦點(diǎn)解決護(hù)理模式明顯提高了患者的自我護(hù)理能力，緩解了患者的心理問題，增加了患者的信心，提高護(hù)理人員的溝通能力和工作效率，提高了患者自我效能感、應(yīng)對(duì)能力和生活質(zhì)量。當(dāng)然，如何有效地開展焦點(diǎn)解決護(hù)理模式，還有賴于對(duì)相應(yīng)的護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)的焦點(diǎn)解決護(hù)理模式的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的觀察能力、語言技巧、對(duì)患者心理需求的評(píng)估能力等，以便更好地為患者服務(wù)［7］。

［1］潘堯斐．直腸癌結(jié)腸造口患者生活質(zhì)量的影響因素及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(5):604 -607．

［2］王萍萍．直腸癌結(jié)腸造口康復(fù)期患者自我護(hù)理能力狀況及影響因素［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18(18):2118 -2121．

［3］駱 宏，葉志弘，王菊香．聚焦解決模式在臨床護(hù)理中的應(yīng)用［J］．中華護(hù)理雜志，2007，42(6):568 -570．

［4］李 莉，金昌德．焦點(diǎn)解決護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用［J］．護(hù)理研究，2011，25(12B):3213 -3215．

［5］丁 飚．健康教育對(duì)直腸癌結(jié)腸造口術(shù)患者焦慮狀況的影響［J］．解放軍護(hù)理雜志，2007，24(7):24 -25．

［6］王永華，楊曉援，劉湘林，等．直腸癌行永久性結(jié)腸造口患者抑郁情緒及相關(guān)因素的調(diào)查［J］．解放軍護(hù)理雜志，2007，24(8):36 -38．

［7］徐鑫芬，駱 宏，邵 芳，等．聚焦解決模式在護(hù)士長(zhǎng)溝通能力訓(xùn)練中的應(yīng)用［J］．中華護(hù)理雜志，2010，45(7):650 - 652．