黃靜雅 李小梅 楊素瓊 邢瑞瑞 謝雪鋒 溫梅花 黃慧珊 吳懷巧

黃靜雅:女，本科，護(hù)師

腹膜透析(PD)是挽救尿毒癥患者生命的治療手段之一［1］，研究表明PD 相關(guān)性腹膜炎與患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、貧血狀況及護(hù)理操作有關(guān)［2］，腹膜透析患者長(zhǎng)期攜帶侵入性導(dǎo)管，容易因不健康行為引起腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，反復(fù)腹膜感染會(huì)影響到腹膜透析效果甚至威脅生命［3］，因此通過(guò)改變患者不健康行為，控制腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生尤為重要。行為分階段轉(zhuǎn)變理論(TTM)近年來(lái)被廣泛運(yùn)用，被認(rèn)為是過(guò)去10年里最重要的健康促進(jìn)理論發(fā)展模型之一，在幫助患者改變不健康行為上，比傳統(tǒng)教育方式更有效［4］。我院將腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的控制教育建立在行為分階段轉(zhuǎn)變理論上，通過(guò)腹膜透析護(hù)士的教育和培訓(xùn)作為干預(yù)手段，達(dá)到降低腹膜透析患者相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的目的。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年1月～2011年12月在我院置管并行腹膜透析治療的患者71 例作為對(duì)照組，其中男33 例，女38 例;年齡22 ～70 歲;文化程度均在初中以上;原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎30 例，高血壓性腎病17 例，糖尿病腎病19 例，其他5 例。選擇2012年1月～2013年2月在我院置管并行腹膜透析治療的患者65 例作為試驗(yàn)組，男29，女36;年齡18 ～74 歲;文化程度均在初中以上，原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎24 例，高血壓性腎病18 例，糖尿病腎病15 例，其他8 例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)各種原因不能隨訪或定期復(fù)查的患者。(2)在研究期間好轉(zhuǎn)、死亡、轉(zhuǎn)血透、腎移植等退出PD 治療的患者。(3)被診斷為認(rèn)知障礙和精神疾病的患者。兩組患者均使用雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液進(jìn)行PD 治療。兩組PD 患者的平均年齡、性別、原發(fā)疾病構(gòu)成比的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)方式 組建專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，配置腹膜透析專(zhuān)職醫(yī)師1 名，腹透專(zhuān)科護(hù)士1 名，責(zé)任護(hù)士3名，護(hù)士長(zhǎng)參與并質(zhì)控。學(xué)歷均在大專(zhuān)以上，通過(guò)腹膜透析專(zhuān)科培訓(xùn)，取得專(zhuān)業(yè)資格證書(shū)，認(rèn)真學(xué)習(xí)TTM 理論。根據(jù)TTM理論，由腹透醫(yī)師和專(zhuān)科護(hù)士制定出護(hù)理計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行計(jì)劃實(shí)施和數(shù)據(jù)收集，專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，護(hù)士長(zhǎng)全過(guò)程參與并質(zhì)控。試驗(yàn)組在傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上在無(wú)意識(shí)期、有意識(shí)期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期和維持期給予患者分階段轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)，包括觀念灌輸、操作練習(xí)、理論考核、操作考核、派發(fā)資料、門(mén)診隨訪、電話隨訪等干預(yù)手段，具體如下:

1．2．1 無(wú)意識(shí)期和有意識(shí)期 干預(yù)時(shí)間為3 d，從置管術(shù)前2 d 開(kāi)始至手術(shù)當(dāng)天。(1)介紹團(tuán)隊(duì)成員，與患者間建立相互信任的護(hù)患關(guān)系。(2)評(píng)估患者的接受能力。(3)介紹PD 治療的好處和腹膜透析置管術(shù)的大概過(guò)程，滿(mǎn)足患者好奇心理及減少恐懼心理。(4)講解PD 治療的并發(fā)癥和相關(guān)護(hù)理知識(shí)，使患者意識(shí)到健康行為對(duì)良好腹膜透析的重要性。應(yīng)用行為分階段轉(zhuǎn)變理論中的意識(shí)提高、減輕痛苦、決策平衡、自我決意等。

1．2．2 準(zhǔn)備階段 干預(yù)時(shí)間為腹膜透析置管術(shù)后1 周時(shí)間，在多媒體教室組織培訓(xùn):(1)幻燈片播放PD 治療相關(guān)護(hù)理知識(shí)。(2)發(fā)放“腹膜透析指導(dǎo)書(shū)”。(3)一對(duì)一進(jìn)行操作指導(dǎo)，發(fā)放“家居腹膜透析日記”指導(dǎo)正確記錄家居腹膜透析情況。(4)出院前1 天進(jìn)行理論和操作考核(根據(jù)腹膜透析SOP，自制考核內(nèi)容)，考核合格者方可出院。

1．2．3 行動(dòng)階段和維持階段 干預(yù)時(shí)間為開(kāi)始腹膜透析后1 ～12 個(gè)月。(1)通過(guò)出院前考核，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。(2)考核優(yōu)秀者方可出院，指導(dǎo)患者出院后使用“家居腹膜透析日記”并做好準(zhǔn)確記錄。(3)每月進(jìn)行電話隨訪，使用自制隨訪登記表。(4)第1，3 個(gè)月回院復(fù)查并重新評(píng)估，評(píng)估不合格者予再培訓(xùn)。(5)透析后3 ～12 個(gè)月，通過(guò)門(mén)診隨訪，電話隨訪，回院復(fù)查等手段，監(jiān)測(cè)患者腹膜透析情況，及時(shí)指導(dǎo)解決發(fā)生問(wèn)題，并做好信息登記，不斷評(píng)估患者生理心理狀況，根據(jù)具體情況調(diào)整干預(yù)方案。主要運(yùn)用自我效能評(píng)價(jià)、抗條件化作用、自我再評(píng)價(jià)、環(huán)境再評(píng)價(jià)、關(guān)系幫助、社會(huì)改變等理論。

1．2．4 資料收集 在患者透析后1，4，12，24，48 周收集住院復(fù)查的相關(guān)資料。(1)人口資料來(lái)自病歷資料，包括性別、年齡、文化程度、原發(fā)病、是否發(fā)生腹膜炎。(2)患者腹膜炎相關(guān)資料包括血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)，患者依從性評(píng)分根據(jù)腹膜透析SOP 內(nèi)患者所要掌握的內(nèi)容以及注意事項(xiàng)，自制腹膜透析患者依從性調(diào)查表，共50 題，答案分“有”“無(wú)”兩類(lèi)，“有”得2 分，“無(wú)”得0 分，總分100 分，分值越高表示患者依從性越好。

1．3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］(1)腹痛、腹水渾濁、伴或不伴發(fā)熱。(2)透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100 ×106/L，中性粒細(xì)胞比例＞50%。(3)透出液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。以上條件具備其中的2 項(xiàng)或以上可診斷為腹膜炎。

1．3．2 患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用KDQOL-SF 評(píng)價(jià)。KDQOLSF 分腎臟病相關(guān)生存質(zhì)量(KDTA)簡(jiǎn)表和一般健康生存質(zhì)量(SF-36)量表，其中KDTA 包括43 項(xiàng)腎臟疾病、透析相關(guān)問(wèn)題，11 個(gè)維度;SF-36 量表包括36 個(gè)問(wèn)題，8 個(gè)維度。將各維度得分換算成0 ～100 分，分值越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越高［6］。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13．0 軟件，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析和t 或t′檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 兩組PD 患者護(hù)理依從性得分比較(表1)

表1 兩組PD 患者的護(hù)理依從性得分比較(分，±s)

表1 兩組PD 患者的護(hù)理依從性得分比較(分，±s)

注:兩組PD 患者護(hù)理依從性得分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)以及組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0．05

組別 例數(shù) 1 周 4 周 12 周 24周71 66．3 ±5．8 76．5 ±8．5 80．5 ±5．4 84．5 ±7．5試驗(yàn)組對(duì)照組65 67．5 ±6．4 75．5 ±6．6 92．5 ±4．5 98．5 ±8．6

2．2 行為分階段理論模式對(duì)PD 患者腹膜炎相關(guān)試驗(yàn)室指標(biāo)的影響(表2，表3)

表2 兩組PD 患者ALB 濃度的比較(g/L，±s)

表2 兩組PD 患者ALB 濃度的比較(g/L，±s)

注:兩組PD 患者ALB 濃度比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)以及組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0．05

分組 1 周 4 周 12 周 24周36．1 ±8．2 34．2 ±5．5 28．5 ±6．9 25．9 ±4．3試驗(yàn)組對(duì)照組36．3 ±3．4 36．1 ±4．7 33．4 ±9．2 31．8 ±5．6

表3 兩組PD 患者Hb 濃度的比較(g/L，±s)

表3 兩組PD 患者Hb 濃度的比較(g/L，±s)

注:兩組PD 患者Hb 濃度比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)以及組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0．05

分組 1 周 4 周 12 周 24周87．1 ±6．8 92．3 ±8．9 98．4 ±6．4 100．2 ±4．9試驗(yàn)組 86．3 ±12．3 95．6 ±5．8 109．2 ±8．8* 110．4 ±4．4對(duì)照組*

2．3 兩組患者治療48 周內(nèi)腹膜炎發(fā)生情況比較(表4)

表4 兩組患者治療48 周內(nèi)腹膜炎發(fā)生情況比較(例)

2．4 PD 患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 在PD 治療48 周后，使用KDQOL 簡(jiǎn)表及SF-36 量表對(duì)兩組PD 患者進(jìn)行調(diào)查評(píng)分，主要包括:腎臟病相關(guān)生存質(zhì)量(KDTA)，癥狀與不適(SPL)，對(duì)日常生活的影響(EKD)，腎臟病導(dǎo)致生活負(fù)擔(dān)(BKD)，工作狀況(WS)，認(rèn)知功能(CF)，社交質(zhì)量(QSI)，性功能(SexF)，睡眠(Sleep)，社會(huì)支持(SoS)，透析人員的鼓勵(lì)(DSE)，患者滿(mǎn)意度(PS)，一般健康相關(guān)生存質(zhì)量(SF-36)，體能(PF)，體力所致工作及生活受限(RP)，情感所致工作及生活的影響(RE)，社會(huì)功能(SocF)，情感狀況(EWB)，疼痛(Pain)，精力狀況(Energ)，總體健康(GH)，見(jiàn)表5。

表5 PD 患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

表5 PD 患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

注:1)為t′值，2)為t 值

組別 例數(shù)KDTA SPL EKD BKD WS CF QSI SexF Sleep SoS DSE對(duì)照組 71 50．4±5．6 64．3±8．6 40．3±10．3 25．4±8．1 24．3±15．9 60．4±5．6 67．5±11．4 12．3±8．6 50．4±9．9 6 3．2±7．3 86．5±7．8試驗(yàn)組 65 64．5±7．8 74．7±8．8 52．3±5．4 27．2±4．7 28．4±14．6 75．5±11．2 70．4±9．0 28．9±5．3 51．3±7．7 76．9±6．9 84．8±8．6統(tǒng)計(jì)量 12．0131) 6．9672) 8．6091) 1．6011) 1．5622) 9．8051) 1．6362) 13．6741) 0．5941) 11．2222) 1．2092)P 值 ＜0．05 ＜0．001 ＜0．05 ＞0．05 0．121 ＜0．05 0．104 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．001 0．229組別 例數(shù)PS SF-36 PF RP Pain GH EWB RE SocF Energ對(duì)照組 71 40．3±7．3 49．9±7．8 60．2±11．4 34．6±13．2 63．8±8．0 25．4±5．7 67．6±7．6 40．8±13．9 48．6±6．8 4 2．8±6．6試驗(yàn)組 65 50．4±5．6 68．5±10．5 72．7±6．5 65．4±12．5 80．5±12．2 36．4±8．7 69．8±8．6 68．6±8．6 56．4±6．9 59．7±9．4統(tǒng)計(jì)量 9．0961) 11．6411) 7．9371) 13．9402) 9．3481) 8．6371) 1．5842) 14．1521) 6．6352) 12．0321)P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．001 ＜0．05 ＜0．05 0．116 ＜0．05 ＜0．001 ＜0．05

3 討 論

腹膜透析是治療急性腎損傷和慢性腎損傷的有效腎臟代替治療方法之一?；颊咴诮?jīng)過(guò)專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)后可自己完成操作，減少了對(duì)機(jī)器和治療地點(diǎn)的限制，對(duì)于提高尿毒癥患者的治療成功率有重要的意義。腹膜透析相關(guān)操作需要遵循無(wú)菌原則，在專(zhuān)科護(hù)士的指導(dǎo)培訓(xùn)下，患者或家屬需要獨(dú)自完成操作，而有研究證明腹膜炎的發(fā)生與患者的不正確操作有密切的關(guān)系［7］，因此PD 治療的相關(guān)操作應(yīng)遵循無(wú)菌原則，否則會(huì)引起腹膜炎的發(fā)生，由于腹膜炎的反復(fù)刺激，會(huì)降低腹膜的功能從而影響到腹膜透析效果，同時(shí)腹膜炎也是導(dǎo)致PD 技術(shù)失敗、增加住院率和死亡率的重要原因之一［3］。所以作為專(zhuān)科護(hù)士需要從腹透開(kāi)始就需要讓患者意識(shí)到腹膜炎的危害和自身行為對(duì)腹膜炎發(fā)生率的影響，并且控制患者腹膜透析過(guò)程中不健康行為的發(fā)生，進(jìn)而降低腹膜炎的發(fā)生率。

行為分階段轉(zhuǎn)變理論是行為改變的一種策略和方法，由于它整合了若干個(gè)行為干預(yù)模型的基本原則和方法，故又稱(chēng)為“行為分階段轉(zhuǎn)變交叉理論模型(TTM)”［5］。根據(jù)TTM 模型我們可以知道，人的行為變化是一個(gè)連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，在不同的階段，每個(gè)行為的改變都需要不同的動(dòng)機(jī)和處理方式［1］。因此，我們?cè)谶M(jìn)行行為干預(yù)的過(guò)程中，注意了以下幾個(gè)方面:在TTM 模型的第1，2 階段，重點(diǎn)促使患者進(jìn)行思考，讓他們權(quán)衡行為改變帶來(lái)的利弊從而產(chǎn)生行為改變的意向和動(dòng)機(jī);到第3 階段，促使患者做出自我決定，找到替代行為;到第4，5 階段，改變環(huán)境來(lái)消除或減少原有行為的誘惑，通過(guò)自我強(qiáng)化和學(xué)會(huì)信任來(lái)支持行為改變。我院傳統(tǒng)的培訓(xùn)往往著重于第2，3 階段，出院后也沒(méi)有幫助患者強(qiáng)化替代行為，進(jìn)而降低了培訓(xùn)效果。

使用行為分階段轉(zhuǎn)變理論模式對(duì)PD 患者進(jìn)行干預(yù)后，在12 周后明顯提高PD 患者的依從性。而依從性的提高，有助于對(duì)PD 患者進(jìn)行更好的干預(yù)和管理。結(jié)果顯示，該模式有助于提高PD 患者的ALB、Hb 的濃度，而這兩個(gè)指標(biāo)是體現(xiàn)患者的營(yíng)養(yǎng)水平和感染風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)［8］?？烧J(rèn)為PD 患者經(jīng)行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型干預(yù)后能夠提高患者營(yíng)養(yǎng)水平進(jìn)而增強(qiáng)PD 患者抵抗感染的能力。另外，對(duì)兩組PD 患者的48 周內(nèi)腹膜炎發(fā)生率比較分析，結(jié)果提示，經(jīng)TTM 為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)后，PD 患者腹膜炎發(fā)生率明顯降低。有研究證明患者腹膜炎的發(fā)生與自身行為有密切的關(guān)系，通過(guò)加強(qiáng)健康宣教和操作培訓(xùn)，能明顯的降低腹膜炎的發(fā)生率［9］。結(jié)果證明，運(yùn)用以TTM 理論為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)，能使患者意識(shí)到腹膜透析的重要性、腹膜炎的危害性以及自身行為對(duì)腹膜透析的影響，通過(guò)分階段培訓(xùn)、定期隨訪和再培訓(xùn)，不斷控制患者的不健康行為，減少腹膜炎的發(fā)生。PD 治療的目的不僅是延長(zhǎng)患者的生命，還應(yīng)關(guān)注患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能。表5結(jié)果顯示，運(yùn)用以TTM 理論為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)，能總體上提高PD 患者的生活質(zhì)量。

總之，通過(guò)TTM 理論能改變患者的不健康行為，從而降低腹膜炎的發(fā)生率，提高PD 患者的PD 質(zhì)量，減少患者不必要的經(jīng)濟(jì)支出，總體提高患者的生活質(zhì)量。

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