肖華紅

肖華紅:女，本科，主管護(hù)師

體外膜肺氧合是將患者血液從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜肺氧合后再使用體外循環(huán)機(jī)將血液灌流到體內(nèi)，使患者心肺得到充分休息，同時為患者心功能及肺功能恢復(fù)爭取時間［1］。急性心功能衰竭是心臟術(shù)后常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。采用體外膜肺氧合治療心臟術(shù)后急性心功能衰竭患者，治療期間，患者可能會發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥而影響患者的治療效果，甚至?xí)袛嘀委?，?yán)重影響患者生命的健康。所以，治療期間對患者實施并發(fā)癥等針對性護(hù)理干預(yù)，取得了明顯成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2010年12月～2013年12月收治的78 例心臟手術(shù)后急性心功能衰竭患者作為本次研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法等分為對照組和觀察組。對照組男20 例，女19 例;年齡39 ～57 歲，平均(52．5 ±1．5)歲;心臟原發(fā)病和手術(shù)方式:8 例法洛四聯(lián)癥采用法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)，8 例三尖瓣下移畸形采用三尖瓣下移矯治術(shù)，12 擴(kuò)張型心肌病采用原位心臟移植術(shù)，4 例縮窄性心包炎采用心包剝離術(shù)，2 例馬方綜合征采用二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)聯(lián)合升主動脈置換術(shù)，2例冠心病采用冠狀動脈旁路移植術(shù)，3 例主動脈夾層采用升主動脈置換術(shù)。觀察組男21 例，女18 例;年齡42 ～58 歲，平均(53．5 ±1．0)歲;心臟原發(fā)病和手術(shù)方式:10 例法洛四聯(lián)癥采用法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)，9 例三尖瓣下移畸形采用三尖瓣下移矯治術(shù)，10 擴(kuò)張型心肌病采用原位心臟移植術(shù)，3 例縮窄性心包炎采用心包剝離術(shù)，1 例馬方綜合征采用二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)聯(lián)合升主動脈置換術(shù)，2 例冠心病采用冠狀動脈旁路移植術(shù)，4 例主動脈夾層采用升主動脈置換術(shù)。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病和手術(shù)方式等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 對照組 采用體外膜肺氧合治療，同時實施常規(guī)護(hù)理，比如監(jiān)測體溫和尿量等。切開患者右側(cè)股動脈和股靜脈后直視下放置轉(zhuǎn)流管，并采用靜脈-股動脈轉(zhuǎn)流［2］。早期需適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并及時補(bǔ)充血容量，維持患者血紅蛋白在100 ～120 g/L。避免輸注過多晶體液，以防止發(fā)生組織水腫。此外，采用保溫水箱將患者體溫控制在36 ～37 ℃，靜脈引流負(fù)壓＜30 mmHg［3］。膜肺吸入氧濃度為60．0%，采用肝素抗凝，激活全血凝固時間維持在180 ～200 s［4］。體外膜肺氧合流量控制在50 ～60 ml/(kg·min)。轉(zhuǎn)流期間需根據(jù)患者血壓和心率等情況來減少正性肌力藥物使用量。體外膜肺氧合機(jī)械輔助通氣模式為同步間歇強(qiáng)制通氣+ 壓力支持，呼吸頻率6 ～10 次/min，潮氣量6 ～10 ml/kg，吸入氧濃度0 ～50%，氣道峰壓20 cmH2O。期間需每日常規(guī)采用超聲心動圖和胸部X 線檢查患者心肺功能，并檢測其各項生化指標(biāo)，維持患者血小板計數(shù)在50 ×109/L［5］。

1．2．2 觀察組 在對照組治療和常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施針對性護(hù)理干預(yù)，具體如下:(1)開始階段護(hù)理。在安裝體外膜肺氧合前，醫(yī)護(hù)人員需做好充分準(zhǔn)備。由于患者處于呼吸功能衰竭情況，采用體外膜肺氧合治療是搶救患者生命的關(guān)鍵。體外膜肺氧合的支持時間較長，同時患者身上管路較多，且抵抗力差，為了避免發(fā)生感染，需將患者安置在單間房內(nèi)，并在安裝前對房間進(jìn)行消毒處理。安裝時需對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜和止痛等，以減輕患者的痛苦?；颊咛幱谘雠P位，將其頭部抬高35°以減少腦部充血量。插管時需密切關(guān)注患者臨床生命體征的變化，并準(zhǔn)備好搶救藥品等。插管完成后需采用X 線檢查以確定插管位置是否合適。(2)支持階段護(hù)理。嚴(yán)密觀察患者脈搏和體溫以及血壓、心率等。體外膜肺氧合的初始流量設(shè)置為120 ml/(kg·min)，當(dāng)達(dá)到此流量時患者心臟處于休息狀態(tài)［6］。護(hù)理人員需對體外膜肺氧合的參數(shù)設(shè)置單以及相關(guān)記錄認(rèn)真記錄。同時需密切觀察患者治療前后血流動力學(xué)等指標(biāo)的變化。監(jiān)測氣道壓和氣道峰壓等，避免患者發(fā)生氣壓傷。要及時吸痰，并做好氣道濕化等工作，促進(jìn)患者痰液排出。(3)術(shù)側(cè)肢體需制動，因此需嚴(yán)密觀察患者術(shù)肢的血運(yùn)情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常需及時報告醫(yī)師并處理。每日需拍攝胸片，這樣能夠及時觀察患者心肺功能和各種管路是否存在移位情況。觀察氧合器與各管路的連接是否緊密，禁止往管路中加藥和輸血等。每天需為患者補(bǔ)充營養(yǎng)，根據(jù)患者皮膚彈性等來適當(dāng)補(bǔ)充液體。持續(xù)少量胃腸營養(yǎng)可促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，同時還能避免發(fā)生消化道出血。(4)終止階段護(hù)理。當(dāng)體外膜肺氧合循環(huán)流量為患者血流量的10% ～25%，且能維持正常代謝以及胸片清晰、血流動力學(xué)穩(wěn)定等，可考慮終止體外膜肺氧合;如果患者出現(xiàn)不可逆性腦損傷和其他器官衰竭等情況可終止體外膜肺氧合。(5)并發(fā)癥護(hù)理。嚴(yán)密觀察患者切口、大便以及皮膚黏膜是否存在出血傾向，監(jiān)測患者凝血功能等。為了避免患者發(fā)生感染，護(hù)理人員需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并嚴(yán)密觀察患者切口是否存在紅腫等情況，及時更換切口敷料，密切觀察體溫變化等情況。做好細(xì)菌培養(yǎng)工作，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇合理的抗生素治療。此外，每2 ～3 h 要協(xié)助患者翻身，并對容易受壓的部位墊軟枕和氣墊等。要保持床單整潔、平整，大小便后及時沖洗，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高其抵抗力。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者存活率和并發(fā)癥發(fā)生率以及治療后各項指標(biāo)變化情況，包括平均動脈壓、中心靜脈壓、心率、左心室射血分?jǐn)?shù)等。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19．0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用χ2或χ2c檢驗，計量資料比較采用t 或t′檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者治療后各項指標(biāo)變化情況比較(表1)

表1 兩組患者治療后各項指標(biāo)變化情況比較(±s)

表1 兩組患者治療后各項指標(biāo)變化情況比較(±s)

注:1)為t 值，2)為t′值

組別 例數(shù) 平均動脈壓(mmHg)中心靜脈(mmH2O)心率(次/min)左心室射血分?jǐn)?shù)(%)39 62．5±4．7 151．2±1．7 105．1±6．4 12．6±1．3觀察組 39 79．1±4．2 137．0±1．3 96．9±3．0 7．8±0．9統(tǒng)計量 16．4471) 41．4371) 7．2452) 18．9592)對照組＜0．001 ＜0．001 ＜0．05 ＜0．05 P 值

2．2 兩組患者存活情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者存活情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

臨床上急性心功能衰竭是心臟術(shù)后一種嚴(yán)重性并發(fā)癥，然而缺血再灌注損傷引發(fā)心肌頓抑是導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生心功能衰竭的主要因素［7］。采用體外膜肺氧合治療心肺功能障礙具有持續(xù)有效呼吸循環(huán)支持效果［8］，且體外膜肺氧合適用于任何需暫時性心肺支持患者。

臨床上采用體外膜肺氧合治療的適應(yīng)證主要有以下幾種:(1)患者因各種原因而導(dǎo)致的心功能衰竭，比如心臟術(shù)后單、雙心室心功能衰竭和急性心肌炎、急性心肌梗死等進(jìn)行心臟手術(shù)患者的過渡期間。(2)患者為呼吸功能衰竭，比如胎糞吸入性肺炎和急性呼吸窘迫綜合征以及肺透明膜病等［9］。

采用體外膜肺氧合治療心臟術(shù)后急性心功能衰竭的主要優(yōu)點(diǎn):其能夠在床旁插管且能快速預(yù)充，患者在心功能恢復(fù)后可在床旁拔管［10］。此外，在拔管前可暫時性停止輔助來評估患者的情況，雙心室輔助和心肺支持可改善患者全身氧合，與心室輔助裝置布局相比，體外膜肺氧合的費(fèi)用較低［11］，然而其主要缺點(diǎn)為存在出血并發(fā)癥。所以，本次研究對患者并發(fā)癥如出血和壓瘡等需進(jìn)行必要的護(hù)理，同時在應(yīng)用前需嚴(yán)格評估患者的情況和掌握體外膜肺氧合的適應(yīng)證，使用過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者的臨床體征，并嚴(yán)格使用抗凝監(jiān)測質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療和護(hù)理后觀察組患者平均動脈壓、中心靜脈壓、心率、左心室射血分?jǐn)?shù)均優(yōu)于對照組(P＜0．05)。此外，治療期間，對照組發(fā)生出血等并發(fā)癥幾率明顯高于觀察組，并且觀察組患者存活人數(shù)明顯多于對照組。

綜上所述，采用體外膜肺氧合治療心臟術(shù)后急性心功能衰竭患者，并對患者實施出血和壓瘡等護(hù)理，能有效避免患者發(fā)生出血等并發(fā)癥，同時減少患者死亡率，提高患者生存率和生活質(zhì)量。

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