郭江淵　李進(jìn)聯(lián)　郭愛廷

[摘要] 目的 觀察氫溴酸加蘭他敏聯(lián)合依達(dá)拉奉治療血管性癡呆的效果。 方法 選取2009年1月1日～2014年12月31日收治的120例血管性癡呆患者，將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組給予氫溴酸加蘭他敏聯(lián)合依達(dá)拉奉治療，對(duì)照組單純給予氫溴酸加蘭他敏治療，兩組療程均為4周。通過治療前后MMSE、ADL、HDS的評(píng)分變化，評(píng)定兩組的治療效果。 結(jié)果 治療組、對(duì)照組治療后的MMSE、HDS評(píng)分升高，ADL評(píng)分降低（P<0.01或P<0.05）。與對(duì)照組比較，治療組治療后的MMSE評(píng)分增高（P<0.05），HDS評(píng)分明顯增高（P<0.01），ADL評(píng)分明顯降低（P<0.01），且不良反應(yīng)較少。 結(jié)論 氫溴酸加蘭他敏聯(lián)合依達(dá)拉奉治療血管性癡呆有較好的效果且安全性好，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 血管性癡呆；依達(dá)拉奉注射液；氫溴酸加蘭他敏注射液

[中圖分類號(hào)] R749.1+3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）05（c）-0082-04

[Abstract] Objective To observe the effect of galanthamine hydrobromide combined with edaravone treating vascular dementia. Methods 120 patients with vascular dementia treated from January 1，2009 to Decemeber 31，2014 were selected and they were randomly divided into treatment group and control group，treatment group was given galanthamine hydrobromide combined with edaravone，while control group was given simple galantamine hydrobromide，two groups was treated for 4 weeks.Change of MMSE，ADL，HDS score before and after treatment was used to evaluate the therapeutic effect of two groups. Results MMSE，HDS score was significantly improved respectively，ADL score was significantly decreased in treatment group and control group after treatment （P<0.01 or P<0.05）.Compared with control group，MMSE score was improved （P<0.05），HDS score was significantly improved （P<0.01） and ADL score was significantly decreased after treatment in treatment group （P<0.01） with fewer adverse reaction. Conclusion galanthamine hydrobromide combined with edaravone treating vascular dementia has better effect and safety.It is worthy of clinical promotion and application.

Edaravone and Galantamine hydrobromide therapy of vascular dementia has better curative effect and the security is good， and is worthy of promotion and use.

[Key words] Vascular dementia；Edaravone injection；Galanthamine hydrobromide injection

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是癡呆的一種常見類型，是指各種腦血管因素導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)損害引起腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性智能損害綜合征，是由于腦血管疾病和腦血管的病理改變引起缺血、缺血缺氧性或出血性腦組織病變導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙[1]，是我國(guó)中老年人群的多發(fā)病、常見病之一。歐美地區(qū)Alzheimer癡呆居老年期癡呆發(fā)病的首位，在中國(guó)、日本等亞洲國(guó)家，VD的發(fā)病居老年期癡呆的第一位[2]，除高發(fā)病率外，還因其預(yù)后相對(duì)好，治療途徑廣泛，且在一定程度上可進(jìn)行預(yù)防，故而引起的臨床關(guān)注相對(duì)較多。近年來，隨著我國(guó)人口的老齡化，老年性癡呆的發(fā)病有增多趨勢(shì)。本研究中，作者收集了山西省晉城市疾控中心附屬太行醫(yī)院、山西省晉城市心腦血管病醫(yī)院的120例典型病例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月1日～2014年12月31日山西省晉城市疾控中心附屬太行醫(yī)院、山西省晉城市心腦血管病醫(yī)院收治的120例血管性癡呆患者，患者均符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3），即器質(zhì)性智能損害是慢性進(jìn)行性的智能損害綜合征，包括記憶、思維、定向、理解、計(jì)算、學(xué)習(xí)能力、語(yǔ)言及判斷等認(rèn)知功能障礙，偶爾以情緒控制和社會(huì)功能的衰退為前驅(qū)癥狀，意識(shí)清醒，常影響日常生活[3]。均經(jīng)過簡(jiǎn)易的認(rèn)知功能評(píng)估，包括簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）<26分，日常生活活動(dòng)量表（ADL）>16分，長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）<10分。120例患者均行頭顱CT或MR檢查，38例進(jìn)行了SPECT檢查，其中多灶性腦梗死49例，腔隙性腦梗死7例，大腦半球大面積腦梗死20例，腦出血12例，皮層下動(dòng)脈硬化性腦病32例。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組86例，其中男性46例，女性40例，平均年齡（66.2±3.5）歲，病程平均（10.2±3.8）個(gè)月。對(duì)照組：34例，男性19例，女性15例，平均年齡（67.6±2.2）歲，病程平均（8.9±5.7）個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組給予氫溴酸加蘭他敏注射液5 mg（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020672），肌內(nèi)注射，2次/d，同時(shí)給予依達(dá)拉奉注射液30 mg（吉林省輝南長(zhǎng)龍生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080592）加入100 ml生理鹽水中稀釋后靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，2次/d。對(duì)照組單獨(dú)給予氫溴酸加蘭他敏注射液5 mg肌內(nèi)注射，2次/d。4周為1個(gè)療程，一般治療觀察1個(gè)療程。實(shí)驗(yàn)室檢查包括肝功能、腎功能、心電圖、腦電圖等檢查。

1.3 診斷方法

1.3.1 影像學(xué)檢查[4]

1.3.1.1 頭顱CT檢查 可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血管性癡呆的單發(fā)或多發(fā)性低密度病灶，以及腦室擴(kuò)大、腦溝增寬、皮質(zhì)變薄等腦萎縮改變。

1.3.1.2 頭顱MR檢查 較CT更容易發(fā)現(xiàn)延髓、腦干、小腦等部位較小的梗死灶，可發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉和海馬萎縮；還可發(fā)現(xiàn)白質(zhì)脫髓鞘的長(zhǎng)T2信號(hào)；基底節(jié)、丘腦以及腦干的重金屬離子沉積異常信號(hào)等，可進(jìn)行癡呆的病因診斷鑒別。

1.3.1.3 腦功能和代謝檢查 SPECT和PET屬于腦功能成像技術(shù)。局部腦血流顯像在梗死發(fā)病時(shí)即可顯示。多呈不對(duì)稱性腦血流減低或缺損。

1.3.2 常用癡呆量表

1.3.2.1 HDS HDS日本常模規(guī)定總分<10分為癡呆；10～21.5分為可疑癡呆。上海對(duì)癡呆的劃分值[5]為文盲組<16分，小學(xué)組<20分，中學(xué)或以上組<24分。

1.3.2.2 MMSE 共30個(gè)評(píng)分條目，通常情況下若患者的MMSE評(píng)分≤26分，就可以判斷其患有癡呆或其他認(rèn)知損害的疾病。受教育程度與癡呆也有所不同，認(rèn)為[6]文盲組≤19分，小學(xué)組≤22分，中學(xué)或以上組≤26分，可考慮存在認(rèn)知障礙。

1.3.2.3 ADL 共14個(gè)項(xiàng)目，其中IADL 8項(xiàng)，PSMS 6項(xiàng)。最高分56分，<16分為完全正常，≥16分有不同程度的功能下降，≥22分為明顯的功能障礙。

1.4 療效判定

參考田金洲等[5]文獻(xiàn)中使用的有關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)，療效指數(shù)=（治療后積分-治療前積分）/治療前積分×100%，通過MMSE積分計(jì)算，療效指數(shù)≥50%為顯效，療效指數(shù)≥20%為好轉(zhuǎn)；療效指數(shù)<20%為無(wú)效；療效指數(shù)>-20%為惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用FOXPRO軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較

治療組的總有效率為89.5%，對(duì)照組為61.8%，兩組的總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組治療前后MMSE、HDS、ADL評(píng)分的比較

治療組治療前后的MMSE、HDS評(píng)分顯著增高，ADL評(píng)分顯著降低（P<0.01）；對(duì)照組治療前后的MMSE、HDS評(píng)分增高，ADL評(píng)分降低（P<0.05）。與對(duì)照組比較，治療組治療后的MMSE評(píng)分增高，HDS評(píng)分明顯增高，ADL評(píng)分明顯降低（P<0.01）（表2）。

2.3 兩組的不良反應(yīng)情況

兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。治療組、對(duì)照組在治療前、后實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)明顯變化。治療組出現(xiàn)惡心、頭痛、頭暈14例，1周后自覺癥狀減輕，沒有影響正常治療觀察。

3 討論

VD是老年人最常見的癡呆類型之一，發(fā)病率僅次于阿爾茨海默?。ˋD），可能在某些人群中超過AD。關(guān)于VD的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了，存在幾種學(xué)說，如神經(jīng)生化機(jī)制、細(xì)胞和分子機(jī)制、炎性機(jī)制及遺傳機(jī)制等，主要病理改變?yōu)槟X實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)性小動(dòng)脈硬化或小動(dòng)脈壁玻璃樣變性，在此基礎(chǔ)上發(fā)生腔隙性梗死。反復(fù)多發(fā)性腔隙性梗死的累積效應(yīng)最終導(dǎo)致VD的發(fā)生。發(fā)作次數(shù)越多，癡呆的發(fā)生率越高，病情越重，最終成為全面的嚴(yán)重智力衰退。有研究[7]表明，腦內(nèi)的乙酰膽堿是迄今為止發(fā)現(xiàn)的與認(rèn)知功能障礙關(guān)系最為密切的一種神經(jīng)遞質(zhì)。

有關(guān)VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，但臨床診斷大致包括3點(diǎn)：①必須肯定為癡呆；②必須有與癡呆發(fā)病有關(guān)的腦血管病，并有影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)；③除外其他癡呆的病因，在與AD鑒別時(shí)可采用Haehinski的缺血評(píng)分表，若得分≥7分可以判定為VD，而<4分則可以判定為AD，但兩種癡呆有時(shí)可以合并存在，稱混合型癡呆，約占15%。根據(jù)Erkinjuntti的描述，可將VD分為以下臨床亞型：①Binswanger??；②腔隙狀態(tài)；③系統(tǒng)性低灌注；④多發(fā)性腦卒中，但大多數(shù)學(xué)者將VD分為以下5種臨床類型：①多梗死性癡呆；②大面積腦梗死性癡呆；③關(guān)鍵部位單一梗死性癡呆；④皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦??；⑤出血性癡呆。臨床上以多梗死性癡呆最常見，有作者[8]認(rèn)為，多發(fā)性腦梗死是導(dǎo)致VD最主要的原因，癡呆與梗死總體積有關(guān)。近年來，有人認(rèn)為重要功能部位的梗死比體積更重要，故稱之為“要害性梗死”，如優(yōu)勢(shì)側(cè)丘腦、顳葉中下回等部位的梗死易引起癡呆的發(fā)生。

VD是具有明確致病因素或病因的一類疾病，是目前唯一可預(yù)防的癡呆類型，越早防治獲得的療效可能更好。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[9]報(bào)道，目前尚無(wú)肯定的治療方法可以改善整個(gè)病程。加蘭他敏[10]的分子式是C17H21NO3，分子量為323.8145，具有可逆性膽堿酯酶抑制作用，是一種重要的乙酰膽堿酯酶抑制劑，其特點(diǎn)是易透過血-腦脊液屏障，對(duì)中樞神經(jīng)有較強(qiáng)的作用，能促進(jìn)條件反射的形成和改善記憶功能[11]，具有抑制膽堿酯酶和調(diào)節(jié)中樞尼古丁受體而增加膽堿能受體神經(jīng)傳導(dǎo)的雙重作用。有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，加蘭他敏對(duì)于改善癡呆癥狀有明確效果，機(jī)制推測(cè)為增加海馬乙酰膽堿含量來改善癡呆癥狀，本研究對(duì)照組治療前后癡呆癥狀也有改善。依達(dá)拉奉的分子式是C10H10N2O，分子量為174.20，是一種新型的機(jī)制明確的自由基清除劑（腦保護(hù)劑），據(jù)文獻(xiàn)[10，13-15]報(bào)道，依達(dá)拉奉具有清除自由基、抑制脂質(zhì)過氧化的作用，能降低丙二醛（MDA）和一氧化氮合酶（NOS）活性，降低細(xì)胞凋亡率，可以抑制腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和氧化損傷，常用于腦梗死，可改善急性腦梗死所致的神經(jīng)癥狀、日常生活能力和功能障礙。從本研究可以看出，加蘭他敏聯(lián)合依達(dá)拉奉可以顯著提高乙酰膽堿含量，較之單獨(dú)應(yīng)用效果肯定，且治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。在治療過程中，也未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，表明依達(dá)拉奉聯(lián)合加蘭他敏對(duì)VD的安全性，可供臨床同道參考。

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（收稿日期：2015-02-27 本文編輯：許俊琴）