薛浩　朱航　張威

[摘要] 隨著近年臨床研究生招生數(shù)量的增加，臨床規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)成為臨床教學(xué)的重要模式。心血管內(nèi)科有別于其他臨床學(xué)科，具有發(fā)病急、病情變化快等臨床特點(diǎn)，對(duì)近四年本科室招收的42名研究生，與以往畢業(yè)的38名碩士研究生比較，結(jié)合心血管內(nèi)科專業(yè)特點(diǎn)，探討心血管內(nèi)科學(xué)研究生臨床規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式。

[關(guān)鍵詞] 心血管內(nèi)科；研究生；臨床規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）05（c）-0153-03

[Abstract] In recent years，with the increase in the number of clinical postgraduate enrollment，clinical standardized training has become an important mode of clinical teaching.Cardiovascular disease is different from other clinical medicine department，which is characterized by quick onset，swift change.For nearly four years the department to recruit 42 studies，and graduated in the past 38 graduate students，combined with the professional features of cardiovascular disease，we analyzes the characteristics of postgraduate students and explore the clinical standardized training pattern in the department of cardiovascular diseases compared with traditional clinical training pattern.

[Key words] Cardiovascular medicine；Postgraduate；Clinical standardized training

心血管內(nèi)科是一門?？菩暂^強(qiáng)的臨床科室，心血管內(nèi)科疾病臨床特點(diǎn)：發(fā)病急、病情變化快，危急重癥多，及時(shí)救治可挽救患者生命。因而要求心血管醫(yī)生不但要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還應(yīng)具備正確診斷及搶救危急重癥的能力[1-2]。心血管內(nèi)科學(xué)臨床研究生多為低年資住院醫(yī)師和應(yīng)屆本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生或應(yīng)屆碩士畢業(yè)生，其基礎(chǔ)理論知識(shí)扎實(shí)，但臨床基本技能差，且多數(shù)不具備基本的臨床思維。目前國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制訂了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法》，這種新的規(guī)范化的住院醫(yī)師教學(xué)培訓(xùn)模式已成為培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師及培養(yǎng)一支高素質(zhì)的臨床隊(duì)伍的必由之路[3-4]。對(duì)具有較高素質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)研究生的規(guī)范化培訓(xùn)，目前尚無成熟的經(jīng)驗(yàn)可借鑒，而這一群體的臨床規(guī)范化培訓(xùn)的效果直接關(guān)系到我國未來醫(yī)療質(zhì)量。因此，對(duì)本科近四年來招收的心血管內(nèi)科臨床研究生特點(diǎn)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，與以往傳統(tǒng)的研究生臨床培訓(xùn)模式比較，探討心血管內(nèi)科學(xué)研究生臨床規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式。

1 心血管內(nèi)科學(xué)研究生組成及特點(diǎn)

本醫(yī)院近四年共招收心血管疾病內(nèi)科學(xué)碩士研究生42名（臨床規(guī)范化培訓(xùn)），其中應(yīng)屆本科考入碩士研究生30名，本碩連讀的研究生6名，低年資住院醫(yī)生考入的碩士研究生6名。人員分析顯示在碩士研究生中無臨床工作背景的占85.7%。以往畢業(yè)的38名心血管內(nèi)科碩士研究生（傳統(tǒng)的臨床培訓(xùn)）中應(yīng)屆本科考入碩士研究生26名，本碩連讀的研究生5名，低年資住院醫(yī)生考入的碩士研究生7名。其中碩士研究生中無臨床工作背景的占81.6%。無臨床工作背景的研究生成為研究生的主要群體，該群體雖然是醫(yī)學(xué)生中的佼佼者，具有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，但大部分缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)及臨床基本技能操作經(jīng)驗(yàn)。如何通過規(guī)范化的臨床培訓(xùn)，使其成為一名合格的心血管內(nèi)科住院醫(yī)生至關(guān)重要。

2 心血管內(nèi)科學(xué)研究生臨床規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)目標(biāo)及模式

心血管內(nèi)科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生，除了第一學(xué)期為期半年的研究生課程學(xué)習(xí)外，其他時(shí)間均在臨床參加臨床訓(xùn)練。心內(nèi)科碩士研究生要求完成8個(gè)月的內(nèi)科二級(jí)學(xué)科（呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科和內(nèi)分泌科）基礎(chǔ)培訓(xùn)，還要完成10個(gè)月的心血管內(nèi)科?？婆嘤?xùn)。在?？婆嘤?xùn)期間，明確碩士研究生規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)，探討適宜的培訓(xùn)模式對(duì)培養(yǎng)具有較強(qiáng)的臨床分析能力，能獨(dú)立處理本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的常見病、多發(fā)病高素質(zhì)專科臨床醫(yī)生有重要意義。

2.1 心血管內(nèi)科學(xué)研究生?？婆R床規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)目標(biāo)

①心血管內(nèi)科研究生必須熟練掌握心血管內(nèi)科的基礎(chǔ)理論知識(shí)，包括循環(huán)系統(tǒng)解剖，常見心血管疾病病理、生理及其發(fā)病機(jī)制。②心血管內(nèi)科研究生必須熟練掌握心血管內(nèi)科基本操作技術(shù)，包括心電圖儀、心電監(jiān)護(hù)儀、電除顫儀。熟練掌握體格檢查及心臟聽診、熟練分析心電圖、生化、胸片、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CT及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，并熟練掌握心血管疾病危重患者的監(jiān)護(hù)手段。③掌握心血管內(nèi)科常見疾病診斷和治療及心血管疾病危急危重癥的診斷和處理。

2.2 心血管內(nèi)科學(xué)研究生?？婆R床規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式

2.2.1 重視基本理論、知識(shí)、技能學(xué)習(xí) 上述本科招收的心血管內(nèi)科學(xué)研究生雖然醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，但其心血管內(nèi)科專業(yè)理論知識(shí)相對(duì)缺乏，且大多數(shù)缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)及臨床基本技能操作經(jīng)驗(yàn)。通過臨床培訓(xùn)，使其具有獨(dú)立診斷和處理心血管內(nèi)科常見病及心血管急癥的能力，達(dá)到心血管內(nèi)科醫(yī)生高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師水平。首先從培養(yǎng)三基（基本知識(shí)、基本理論和基本技能）做起，同時(shí)注重臨床思維的培養(yǎng)[5]。結(jié)合臨床，每周開展一次心血管內(nèi)科常見疾病的理論教學(xué)、心血管內(nèi)科基本技能操作培訓(xùn)，結(jié)合臨床典型病例開展一次教學(xué)查房。培養(yǎng)“三基”水平過硬的臨床研究生，使研究生的理論知識(shí)掌握得更加牢固，基本臨床技能更熟練。

2.2.2 一對(duì)一帶教、分階段培養(yǎng) 由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師一對(duì)一帶教，采取分階段分步驟的培養(yǎng)方式。第一階段：臨床前培訓(xùn)，時(shí)間為2周，熟悉環(huán)境，掌握心血管內(nèi)科基本操作，包括心電圖儀、心電監(jiān)護(hù)儀、電除顫儀操作，熟練掌握心臟聽診、規(guī)范的病歷及各種醫(yī)療文書的書寫。第二階段：臨床實(shí)習(xí)培訓(xùn)，時(shí)間為6周，在帶教老師帶領(lǐng)下，接診心內(nèi)科普通病房住院患者及住院患者的診斷、治療及完成醫(yī)療文書的書寫，并在老師帶領(lǐng)下一線病房值班。初步掌握輔助檢查，包括心電圖、生化、胸片、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CT及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析。第三階段：普通病房臨床培訓(xùn)，時(shí)間為3個(gè)月，掌握心內(nèi)科常見病的診斷及治療，熟練心血管內(nèi)科基本操作。獨(dú)立接診心內(nèi)科普通病房住院患者及住院患者的診斷及治療，獨(dú)立完成心內(nèi)科普通病房一線值班。第四階段：重癥監(jiān)護(hù)室臨床培訓(xùn)（心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房輪轉(zhuǎn)），時(shí)間為3個(gè)月，掌握心血管內(nèi)科危急重癥的處理。第五階段：夯實(shí)臨床培訓(xùn)，時(shí)間為2個(gè)月，完成前四個(gè)階段的?？婆嘤?xùn)后，由科室專家組對(duì)研究生進(jìn)行心血管內(nèi)科“三基”及臨床思維和能力考核，發(fā)現(xiàn)問題，查漏補(bǔ)缺，進(jìn)一步夯實(shí)臨床培訓(xùn)，以培養(yǎng)基本理論、基本知識(shí)過硬，臨床專業(yè)基本技能熟練的具有高年資住院醫(yī)師專業(yè)水平的研究生。

2.2.3 教學(xué)模式 ①研究生帶教老師的要求：研究生帶教老師在臨床診療過程中根據(jù)患者的病情，向研究生講解相關(guān)疾病的病因、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療原則、并發(fā)癥及處理措施，同時(shí)研究生在實(shí)際臨床工作中培養(yǎng)臨床思維提高臨床專業(yè)水平。②“三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制”在研究生教學(xué)中應(yīng)用：依據(jù)“三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制”原則，科室每日安排主管醫(yī)師或主診醫(yī)師查房制度，查房過程中由研究生匯報(bào)病歷，就臨床診療過程中遇到的問題進(jìn)行詳細(xì)地分析、講解，培養(yǎng)其臨床思維及分析問題、解決問題的能力。使研究生掌握對(duì)心血管內(nèi)科常見病、多發(fā)病的診斷及治療。③由研究生主動(dòng)參與的教學(xué)查房：每周一次科室教學(xué)查房，提前2 d告知病例，查房前要求研究生對(duì)患者的病情、診治經(jīng)過進(jìn)行前面分析，并且要求研究生查閱教材、文獻(xiàn)，先自己學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問題，帶著問題參與教學(xué)查房。此外，主持教學(xué)查房的專家，首先由主管患者的研究生匯報(bào)病例，并總結(jié)病例特點(diǎn)，分析病例診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷及治療方案，之后大家討論并提出問題，先由主管患者的研究生回答大家提出的問題，針對(duì)分析過程專家針對(duì)問題進(jìn)行逐一分析，最后由專家總結(jié)并對(duì)該疾病領(lǐng)域的新進(jìn)展、新理念、新技術(shù)進(jìn)行講解，培養(yǎng)其臨床思路同時(shí)并對(duì)疾病的診治及進(jìn)展全面了解。

2.2.4 開展“以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式”[6-7] 在臨床培訓(xùn)階段，使學(xué)生主動(dòng)參與老師指導(dǎo)相結(jié)合的教學(xué)方法，培養(yǎng)研究生獨(dú)立思考能力，提高其臨床實(shí)踐能力。在日常臨床工作中，針對(duì)病例，在臨床實(shí)踐中由研究生針對(duì)患者臨床情況，對(duì)其診治過程提出問題或有帶教老師提出問題，學(xué)生利用所學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐進(jìn)行分析找到解決問題方法，這一過程中帶教老師作為指導(dǎo)者分析、糾正研究生錯(cuò)誤，研究生作為解決問題的主導(dǎo)者，不僅加深了對(duì)疾病診治過程的全面理解，而且提高了研究生臨床分析、解決問題的能力[8]。

3 體會(huì)與思考

心血管內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)中較重要的二級(jí)學(xué)科。其實(shí)踐性較強(qiáng)，專業(yè)知識(shí)體系龐大復(fù)雜，危急重癥多，且常需?？漆t(yī)師作出快速判斷與緊急處理[9-12]。因此，心血管內(nèi)科是一門理論知識(shí)豐富而又非常重視實(shí)踐過程的學(xué)科。如何使剛踏入心血管內(nèi)科門檻的青年醫(yī)師及心血管內(nèi)科碩士研究生能夠較好地掌握心血管內(nèi)科的基本理論知識(shí)和臨床實(shí)踐，是心血管內(nèi)科教學(xué)領(lǐng)域的重要課題之一[13-15]。

本研究通過明確教學(xué)對(duì)象，細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容，改變教學(xué)模式，改良帶教方式等方面對(duì)傳統(tǒng)的心血管內(nèi)科教學(xué)方法進(jìn)行改革，取得良好的教學(xué)效果。醫(yī)學(xué)教育的最終目的是臨床應(yīng)用，通過臨床實(shí)踐對(duì)心血管內(nèi)科教學(xué)的方法進(jìn)行持續(xù)的改良與探索。衷心希望更多的心血管內(nèi)科領(lǐng)域的教育人士改變思路，積極探索真正適合我國臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)單位的心血管內(nèi)科學(xué)的臨床教學(xué)方法，促進(jìn)心血管內(nèi)科學(xué)的臨床教學(xué)質(zhì)量更上一個(gè)新臺(tái)階。

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（收稿日期：2015-03-16 本文編輯：王紅雙）