董文會(huì)

[摘要] 目的 探討急性胰腺炎凝血功能變化及臨床意義。 方法 回顧性分析在我院進(jìn)行治療的急性胰腺炎患者80例的臨床資料，根據(jù)患者病情分為輕癥組46例、重癥組34例。入院后檢測(cè)凝血功能相關(guān)指標(biāo)，并分析其與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性。 結(jié)果 輕癥組PT、APTT、FIB、D-D水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。重癥組PT、APTT、FIB、D-D水平均顯著高于對(duì)照組和輕癥組（P<0.01）。MODS組患者凝血功能指標(biāo)均顯著高于MODS組（P<0.05或P<0.01）。FIB和D-D與重癥患者APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.78，0.82，P<0.01）。 結(jié)論 輕癥胰腺炎患者凝血功能基本正常，而重癥胰腺炎患者出現(xiàn)凝血功能障礙，F(xiàn)IB和D-D與患者病情指標(biāo)APACHEⅡ具有相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 急性胰腺炎；凝血功能；凝血酶原時(shí)間

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.51 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）21-0021-03

[Abstract] Objective To discuss significance and change of coagulation function in patients with acute pancreatitis. Methods Clinical data of 80 cases with acute pancreatitis were analyzed. 46 cases were mild acute pancreatitis as MAP group. 34 cases were severe acute pancreatitis as SAP group. Coagulation function index were detected and association between coagulation function index and APACHEⅡ. Results Levels of PT， APTT， FIB， D-D of MAP group showed no significant differece compared to control group （P>0.05）. Levels of PT， APTT， FIB， D-D of SAP group were higher than those of MAP group and control gorup（P<0.01）. The coagulation function index of MODS group were significantly higher than MODS group （P<0.05 or P<0.01）. Levels of FIB and D-D showed association with APACHEⅡ（r=0.78， 0.82，P<0.01）. Conclusion Coagulation function in patients with MAP is normal， which is abnormal in patients with SAP. Levels of FIB and D-D show association with APACHEⅡ.

[Key words] Acute pancreatitis； Coagulation function； Prothrombin time

重癥胰腺炎常合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，危及患者生命[1]。對(duì)重癥胰腺炎早期病情評(píng)估是及時(shí)有效治療的前提和保證。APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)價(jià)重癥胰腺炎病情的方法之一。胰腺血液循環(huán)障礙是導(dǎo)致急性胰腺炎主要的發(fā)病機(jī)制，而研究顯示凝血-纖溶系統(tǒng)參與了胰腺微循環(huán)障礙過(guò)程，在重癥胰腺炎患者中存在凝血/纖溶系統(tǒng)失衡。但是凝血功能的異常與患者嚴(yán)重程度是否具有相關(guān)性？本研究主要分析胰腺炎患者凝血功能，并分析其與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文對(duì)2012年1月～2013年8月在我院住院治療的急性胰腺炎患者80例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患者嚴(yán)重程度分為輕癥組46例和重癥組34例。其中輕癥組男24例，女22例，年齡31～52歲，平均（41.5±7.4）歲。重癥組男19例，女15例，年齡33～49歲，平均（40.4±8.1）歲。另選擇健康志愿者40例為對(duì)照組。其中男25例，女15例，年齡30～60歲，平均（45.1±9.5）歲。三組性別比、平均年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)和方法

患者入院后第1天晨起取肘靜脈血2 mL抗凝處理后，行凝血功能檢測(cè)。對(duì)照組健康體檢當(dāng)日晨起抽取靜脈血2 mL抗凝處理后行凝血功能檢測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)包括：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體檢測(cè)。采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由上海基免實(shí)業(yè)有限公司提供。

1.3評(píng)價(jià)方法

根據(jù)患者病情分為輕癥組和重癥組，比較患者及正常對(duì)照組凝血功能各指標(biāo)情況，并評(píng)估兩組患者APACHEⅡ評(píng)分[2]，分析凝血功能各指標(biāo)與APACHEⅡ的相關(guān)性。在本次納入的研究對(duì)象中，重癥患者中有19例患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS），根據(jù)患者是否存在MODS分為MODS組和無(wú)MODS組，比較兩組凝血功能各指標(biāo)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組凝血功能指標(biāo)比較

輕癥組PT、APTT、FIB、D-D水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。重癥組PT、APTT、FIB、D-D水平均顯著高于對(duì)照組和輕癥組（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 MODS患者與無(wú)MODS患者凝血功能各指標(biāo)比較

重癥患者中有19例發(fā)生MODS。MODS組患者凝血功能各指標(biāo)均顯著高于無(wú)MODS組的患者（P<0.05或P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 凝血功能與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性

46輕癥患者平均APACHEⅡ評(píng)分為（4.1±1.2）分，凝血功能各指標(biāo)與其評(píng)分沒(méi)有相關(guān)性。34例重癥患者平均APACHEⅡ評(píng)分為（12.3±3.5）分，其中FIB和D-D與重癥患者APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.78、0.82，P<0.01）。見(jiàn)表3。

3 討論

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見(jiàn)，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱(chēng)為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，病死率高，稱(chēng)為重癥急性胰腺炎。重癥急性胰腺炎病情危重，死亡率高，發(fā)病復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為胰酶激活導(dǎo)致胰腺自身消化、白細(xì)胞過(guò)度激活[2，3]。

胰腺血液循環(huán)障礙等是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要發(fā)病機(jī)制。重癥胰腺炎導(dǎo)致胰酶激活，大量炎癥介質(zhì)釋放入血，可引起SIRS以及MODS[4，5]。研究顯示凝血、纖溶系統(tǒng)參與了胰腺微循環(huán)障礙過(guò)程。在重癥胰腺炎患者中存在凝血/纖溶系統(tǒng)失衡。大量細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)釋放入血后導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，活化血小板，導(dǎo)致血栓形成，組織缺氧，進(jìn)一步加重病情，甚至導(dǎo)致MODS發(fā)生[6]。

凝血酶原時(shí)間是指在缺乏血小板的血漿中加入過(guò)量的組織因子后，凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，導(dǎo)致血漿凝固所需的時(shí)間，主要反映外源性凝血是否正常[7-9]。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)可見(jiàn)于凝血因子缺乏、DIC、低纖維蛋白原血癥、維生素K缺乏等。部分活化凝血酶時(shí)間多用于對(duì)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的檢測(cè)，其延長(zhǎng)多見(jiàn)于凝血因子缺乏、DIC、嚴(yán)重肝病、纖溶亢進(jìn)、維生素K缺乏等[10-12]。纖維蛋白原是反映血栓性疾病或者血栓前狀態(tài)的指標(biāo)，其水平升高提示患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)。D二聚體是纖維蛋白在繼發(fā)纖溶時(shí)被纖溶酶水解后的產(chǎn)物，D二聚體水平升高提示患者存在繼發(fā)纖溶的情況。

急性胰腺炎可導(dǎo)致級(jí)聯(lián)式瀑布式免疫反應(yīng)，從而誘發(fā)的炎癥影響急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制以及疾病的發(fā)展。胰腺細(xì)胞發(fā)生損傷或者破裂，釋放氧自由基，氧自由基通過(guò)損傷的胰腺細(xì)胞引起胰酶活化，并導(dǎo)致炎癥細(xì)胞激活，而炎癥細(xì)胞分泌大量的炎性介質(zhì)。活化的胰酶導(dǎo)致胰腺的自我消化，活化的蛋白酶以及脂肪酶可損傷組織細(xì)胞，導(dǎo)致水腫、血管損傷，最終導(dǎo)致胰腺出血以及壞死。胰腺受損后如果全身炎癥效應(yīng)廣泛，則可導(dǎo)致SIRS發(fā)生。SIRS可導(dǎo)致遠(yuǎn)隔器官損傷以及MODS的發(fā)生。MODS是導(dǎo)致急性胰腺炎死亡的主要原因。而大量炎癥介質(zhì)釋放在胰腺炎早期發(fā)展發(fā)揮了重要的作用，例如血小板板活化因子可活化血小板，活化中性粒細(xì)胞，增加毛細(xì)血通透性，從而導(dǎo)致血容量下降以及水腫的發(fā)生。急性胰腺炎增加磷脂酶A2水平，促使合成血小板活化因子。血小板活化因子可使肥大細(xì)胞脫粒，促使全身釋放組胺，升高血淀粉酶、脂肪酶。急性胰腺炎急性期，細(xì)胞因子導(dǎo)致凝血酶活化，而胰島素可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素。研究?jī)?nèi)皮素對(duì)抗劑可改善胰腺組織結(jié)構(gòu)以及胰腺細(xì)微結(jié)構(gòu)，下調(diào)胰腺蛋白酶激活。低體溫下產(chǎn)生易凝狀態(tài)是急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制之一。低體溫導(dǎo)致前列環(huán)素（PGI2）合成及衰退率增大，也能活化血小板活性，均可誘發(fā)血栓形成。

血管內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝血作用，其參與了前列環(huán)素的合成和釋放，能夠抑制血小板聚集以及其釋放反應(yīng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上還存在硫酸乙酰肝素的表達(dá)和凝血酶調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)，以及組織因子途徑抑制劑的表達(dá)，這些均有抗凝血的作用。另外血管內(nèi)皮細(xì)胞參與了組織型纖溶酶原激活物的合成，以及尿激酶纖溶酶原激活物的合成，可促進(jìn)纖溶，預(yù)防血栓形成，促進(jìn)組織修復(fù)和愈合。重癥急性胰腺炎病情發(fā)展過(guò)程中，炎癥介質(zhì)促使中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞黏附在血管內(nèi)皮細(xì)胞上，活化的血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放基質(zhì)金屬蛋白酶9，降解血管基質(zhì)，擴(kuò)大內(nèi)皮細(xì)胞間隙，血管內(nèi)皮的完整性遭到破壞，從而導(dǎo)致血管滲漏、間質(zhì)水腫。異?；罨难軆?nèi)皮細(xì)胞還產(chǎn)生組織因子，導(dǎo)致外源性凝血系統(tǒng)激活，活化凝血因子Ⅶ而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。異常活化的血管內(nèi)皮細(xì)胞參與了多種生物活性物質(zhì)的合成，以調(diào)節(jié)血管緊張度以及炎癥反應(yīng)，而維持微循環(huán)功能失調(diào)促進(jìn)了血栓的形成，造成重癥急性胰腺炎病情惡化。

在本次研究中，輕癥胰腺炎患者PT、APTT、FIB和D-D水平與正常對(duì)照組相當(dāng)，說(shuō)明輕癥胰腺炎患者并沒(méi)有出現(xiàn)凝血功能障礙。而重癥胰腺炎患者PT、APTT、FIB和D-D水平均顯著高于正常對(duì)照組和輕癥胰腺炎患者，說(shuō)明重癥胰腺炎患者存在凝血功能障礙。MODS患者均為重癥患者，其PT、APTT、FIB和D-D水平顯著高于無(wú)MODS的患者。胰酶釋放、大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致胰腺組織出血，而其他重要臟器被活化的白細(xì)胞繼續(xù)釋放大量的炎性介質(zhì)，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷，血液高凝，導(dǎo)致大量凝血因子消耗掉，從而出現(xiàn)繼發(fā)纖溶狀態(tài)。APACHEⅡ是評(píng)價(jià)患者疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。在輕癥患者中，凝血功能各指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分并沒(méi)有密切的相關(guān)性。在重癥患者中，F(xiàn)IB和D-D與APACHEⅡ評(píng)分具有顯著地相關(guān)性。提示FIB和D-D水平越高，則患者的病情越重。這對(duì)臨床上初步判斷患者病情具有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，輕癥胰腺炎患者凝血功能基本正常，而重癥胰腺炎患者出現(xiàn)凝血功能障礙，并且當(dāng)患者出現(xiàn)MODS時(shí)，凝血功能障礙更嚴(yán)重。FIB和D-D與患者病情指標(biāo)APACHEⅡ具有相關(guān)性，提示FIB和D-D水平可用于患者病情的初步判斷。

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（收稿日期：2015-05-23）