豐浩榮，於國珍，王成壽，王祥和

·論著·

SLIPA喉罩全身麻醉下輸尿管鏡手術(shù)患者米庫氯銨的肌松效應及安全性

豐浩榮，於國珍，王成壽，王祥和

（中國人民解放軍第九八醫(yī)院 麻醉科，浙江 湖州 313000）

目的比較SLIPA喉罩全身麻醉下輸尿管鏡手術(shù)中米庫氯銨和羅庫溴銨應用效果。方法擇期行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)或支架置入術(shù)的患者80例，性別不限，年齡19～58歲，體重42～75 kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，采用隨機數(shù)字表法，將患者分為兩組（n=40）：羅庫溴銨組（R組）和米庫氯銨組（M組）。靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.30 mg/kg和米庫氯銨0.20 mg/kg（M組）［羅庫溴銨0.75 mg/kg （R組）］麻醉誘導，置入SLIPA喉罩，行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～40 mmHg。間斷靜脈注射芬太尼，靜脈輸注異丙酚維持麻醉，當T1恢復至25%時，間斷靜脈注射米庫氯銨0.10 mg/kg（M組）［羅庫溴銨0.20 mg/kg（R組）］維持肌松。記錄肌松起效時間、臨床作用時間、恢復指數(shù)和完全恢復時間。分別在給予肌松藥前、肌松藥后3 min和置入喉罩后5 min時，采集靜脈血樣，采用高效液相色譜法測定血漿組胺濃度。給予肌松藥后記錄皮膚潮紅、心動過速和低血壓的發(fā)生情況，置入喉罩時記錄體動、嗆咳和支氣管痙攣的發(fā)生情況。結(jié)果與R組比較，M組肌松起效時間延長，臨床作用時間、恢復指數(shù)和完全恢復時間縮短，給予肌松藥后3 min時血漿組胺濃度升高，皮膚潮紅、心動過速和低血壓的發(fā)生率升高（P＜0.05）。M組插入喉罩時有3例患者出現(xiàn)嗆咳，2例出現(xiàn)體動。結(jié)論與羅庫溴銨比較，米庫氯銨用于SLIPA喉罩全身麻醉下輸尿管鏡手術(shù)患者雖然起效慢、可引起一過性組胺釋放，但作用時間短，肌松恢復較快，無嚴重不良反應。

米庫氯銨；羅庫溴銨；SLIPA喉罩；全身麻醉

對輸尿管鏡手術(shù)這類小創(chuàng)傷、短時間的手術(shù)，使用SLIPA喉罩通氣下全身麻醉，操作較為簡便，但肌松藥物的選擇將直接影響患者的麻醉恢復時間。羅庫溴銨是目前非去極化肌松藥中起效最快的一種，在臨床上應用普遍。米庫氯銨（美維松mivacurium）是一種短時效雙芐異喹啉類非去極化類肌松藥，目前在國內(nèi)已上市，但臨床應用方面的效果報道仍較少。本文比較了SLIPA喉罩全身麻醉下輸尿管鏡手術(shù)米庫氯銨和羅庫溴銨臨床肌松效應，以供臨床選擇應用提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2012年8月-2013年4月的80例ASA I或Ⅱ級擇期行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)或支架置入術(shù)的患者。其中，男47例，女33例；年齡19～58歲，體重42～75 kg。術(shù)前檢查心電圖等均在正常范圍。排除心腦血管和呼吸系統(tǒng)疾患，并排除咽喉痛、過度肥胖（體質(zhì)指數(shù)＞35 kg/m2）、有增加反流誤吸危險因素、有潛在通氣困難、凝血功能障礙、頸部活動障礙、有神經(jīng)肌肉疾患及有水電解質(zhì)失衡等。采用隨機數(shù)字表法將患者分為米庫氯銨組（M組）和羅庫溴銨組（R組），每組40例。兩組患者年齡、性別、體重和手術(shù)時間等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁水4 h，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后常規(guī)監(jiān)測血壓（Noninvasive blood pressure，NBP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation， SpO2） 和心 電圖（electrocardiogram，ECG），開放一側(cè)上肢外周靜脈通路靜脈滴注復方氯化鈉和羥乙基淀粉（2∶1）以補充1/2術(shù)前丟失量液體連接TOF-Wstch SX加速度肌松監(jiān)測儀，體溫監(jiān)測探頭固定于手掌大魚際處，刺激尺神經(jīng)，采用4個成串刺激（train of four stimulation，TOF）法（頻率2 Hz、刺激持續(xù)時間0.2 ms，刺激間隔15 s），監(jiān)測拇指內(nèi)收肌的肌松程度。全身麻醉誘導：咪達唑侖0.04 mg/kg、芬太尼3μg/kg，依托咪酯0.30 mg/kg及米庫氯銨0.20 mg/kg（M組）［羅庫溴銨0.75 mg/kg（R組）］。待肌顫搐（Twitch，Th）達最大抑制時插入事先已用水溶性潤滑劑充分潤滑過的SLIPA喉罩（杭州富善醫(yī)療器械公司）后接Drager麻醉機（型號Tiro，德國）行機械通氣，喉罩選取標準：體重50 kg以下的患者選擇47#SLIPA喉罩，體重50 kg以上身高165 cm以下選擇49#SLIPA喉罩，50 kg以上身高165 cm以上選擇51#SLIPA喉罩。術(shù)中間斷靜注芬太尼1～2μg/kg、持續(xù)靜脈輸注丙泊酚2～4 mg/（kg·h）維持適當麻醉深度，當Th反應恢復至25%時，間斷靜注米庫氯銨0.10 mg/kg（M組）［羅庫溴銨0.20 mg/kg（R組）］維持肌松，手術(shù)結(jié)束前10 min不再追加肌松藥。術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）35～40 mmHg。當T4/T1≥0.9時拔除喉罩。

表1　兩組患者一般資料比較 （n=40）

1.3觀察記錄指標

1.3.1肌松時效指標①起效時間：首次肌松藥注射后至Th阻滯達最大程度（ThDmax）的時間；②臨床作用時間：肌松藥注射后至Th恢復25%的時間；③恢復指數(shù)（recovery index，RI）：Th從25%恢復至75%的時間；④完全恢復時間：末次追加肌松藥后第4個Th與第1個Th的比值（TOFR）恢復0.9（TOFR90）。

1.3.2生命體征變化指標誘導注射肌松藥前、注射肌松藥后1和3 min及插入喉罩后5 min的HR和平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）。

1.3.3血液內(nèi)組胺濃度變化在注射肌松藥前，注射肌松藥后3 min及插入喉罩后5 min采集靜脈血樣3 ml，采用高效液相色譜法測定血組胺濃度。

1.3.4不良反應發(fā)生情況①皮膚潮紅；②心率加速（標準為加速值大于注射肌松藥前20%）；③血壓下降（標準為下降值超過注射肌松藥前20%）；④插入喉罩時體動；⑤插入喉罩時嗆咳；⑥支氣管痙攣。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較、組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況

兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、體重和手術(shù)時間等方面差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2兩組患者肌松時效指標

羅庫溴銨的起效時間為（1.9±0.7）min，明顯短于米庫氯銨的（3.4±1.5）min（P＜0.05）；米庫氯銨的臨床作用時間及恢復指數(shù)分別為（15.3±3.7）和（5.2±2.4）min，明顯短于羅庫溴銨。完全恢復時間上，羅庫溴銨為（47.5±8.8）min，明顯長于米庫氯銨的（21.6±5.8）min。見表2。

2.3兩組患者不同時間點MAP和HR的變化

M組患者在誘導后出現(xiàn)了MAP一定程度下降，HR一定程度上升，在注藥后3 min達最低、最高值；R組在注藥射肌松藥后MAP和HR均稍有一定程度上升，MAP在注藥后3 min達最高值，兩組患者均在插入喉罩后5 min這個時間點，基本恢復至基礎值。在注藥后3 min，兩指標比較差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

2.4兩組患者不同時間點組胺濃度變化

在注射肌松藥前，兩組患者血液組胺濃度差異無統(tǒng)計學意義，注射肌松藥后3 min，米庫氯銨組達（679.4±78.1）pg/ml，明顯高于羅庫溴銨的（356.3± 68.6）pg/ml，至插入喉罩5 min，兩組均下降，與肌松藥注射前差異均無統(tǒng)計學意義。見表4。

2.5兩組內(nèi)不良反應比較

米庫氯銨組內(nèi)有23例患者出現(xiàn)胸前或頸部皮膚潮紅，14例患者出現(xiàn)一過性心率加快，7例患者出現(xiàn)一過性血壓下降，插入喉罩時有3例患者出現(xiàn)嗆咳，2例出現(xiàn)體動。羅庫溴銨組內(nèi)有1例患者出現(xiàn)皮膚潮紅，3例患者出現(xiàn)一過性心率加快，有1例患者出現(xiàn)血壓下降。見表5。

表2　各組肌松監(jiān)測指標比較 （n=40，min）

表2　各組肌松監(jiān)測指標比較 （n=40，min）

注：?與M組相比較，P＜0.05

組別　起效時間　臨床作用時間　恢復指數(shù)　完全恢復時間M組　3.4±1.5　15.3±3.7　5.2±2.4　21.6±5.8 R組　1.9±0.7?　42.5±14.7?　13.3±4.4?　47.5±8.8?P值　0.000　0.000　0.000　0.000

表3　兩組MAP及HR變化 （n=40）

表3　兩組MAP及HR變化 （n=40）

注：1）與M組相比較，P＜0.05；2）與注射肌松藥前相比較，P＜0.05

組別HR/（次/min）注射肌松MAP/mmHg藥前　注射肌松藥后1 min　注射肌松藥后3 min　注射肌松藥前　注射肌松藥后1 min　注射肌松藥后3 min　插入喉罩后5 min插入喉罩后5 min M組　85.0±12.0　79.0±11.0　71.0±9.02）　82.0±8.0　72.0±10.0　70.0±9.0　85.0±9.02）　74.0±8.0 R組　83.0±11.0　84.0±10.0　87.0±9.01）　80.0±9.0　70.0±10.0　78.0±10.0　75.0±8.01）　67.0±9.0 P值　0.439　0.093　0.000　0.297　0.374　0.064　0.000　0.056

表4　兩組不同時間點組胺濃度比較 （n=40，pg/ml）

表4　兩組不同時間點組胺濃度比較 （n=40，pg/ml）

注：1）與M組相比較，P＜0.05；2）與注射肌松藥前相比較，P＜0.05

組別　插入喉罩5 min M組　381.5±67.9 R組　331.5±70.5 P值　0.056注射肌松藥前　注射肌松藥后3 min 328.5±22.9　679.4±78.12）308.5±20.8　356.3±68.61）0.053　0.000

表5　兩組出現(xiàn)不良反應情況 （n=40，例）

3　討論

輸尿管鏡下碎石、放置支架等手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全可靠、患者痛苦小、手術(shù)時間短和術(shù)后恢復快等特點。這種手術(shù)可以選取局部麻醉、硬脊膜外阻滯麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉等方法，當然在非全身麻醉下實施手術(shù)的患者，由于對手術(shù)的恐懼而出現(xiàn)精神緊張、焦慮，加上手術(shù)需使用合適的手術(shù)體位，且這種手術(shù)操作時鏡管和器械對尿道的機械刺激會使患者有腰部、會陰部不適的牽拉反應，極易造成患者緊張和輸尿管的痙攣，不利手術(shù)的進行。目前臨床上此類手術(shù)選擇全身麻醉越來越多，使用新型喉罩SLIPA喉罩通氣下全身麻醉對此類短小手術(shù)具有操作簡便、效果可靠的優(yōu)勢［1］。

肌松藥在復合全身麻醉中具有重要作用，有效合理地應用不僅能為手術(shù)提供滿意條件，而且利于呼吸管理［2］，加快手術(shù)床位周轉(zhuǎn)率，節(jié)約麻醉藥的用量，降低經(jīng)濟成本。目前臨床上對于短小手術(shù)的全身麻醉，在肌松藥選擇上因短效去極化肌松藥物琥珀膽堿副作用較大，仍多以中效肌松藥如羅庫溴銨、維庫溴銨等使用較為普遍。國內(nèi)已上市短時效非去極化肌松藥米庫氯銨，但對該類手術(shù)麻醉是否更加適合，目前研究報道不多。

從本研究中兩組藥物的肌松時效結(jié)果上看，兩組藥物均選用的劑量為2.5倍ED95，為等效劑量，但羅庫溴銨組起效快，為（1.9±0.7）min，米庫氯銨起效慢（3.4±1.5）min；由于全身麻醉誘導所致保護性反射減弱和獲得滿意氣管插管條件這段時間是麻醉危險期，極易發(fā)生缺氧、反流誤吸等并發(fā)癥，應盡可能縮短全身麻醉誘導時間，盡早氣管插管控制氣道［2］。從這點上，米庫氯銨略有劣勢，但有研究表明，通過增大使用劑量，采用預注法等可縮短起效時間在2.0 min以內(nèi)。米庫氯銨的臨床作用時間及恢復指數(shù)分別為（15.3±3.7）和（5.2±2.4）min，明顯短于羅庫溴銨。由于米庫氯銨為酯型結(jié)構(gòu)，可被血漿膽堿酯酶迅速水解為無藥理活性的代謝產(chǎn)物，消除半衰期極短，且在體內(nèi)幾乎沒有蓄積作用。沈曉芳等［3］在小兒應用中觀察發(fā)現(xiàn)，米庫氯銨的神經(jīng)肌肉功能一旦自然恢復，其恢復速率與患兒的年齡、米庫氯銨的插管劑量和追加次數(shù)無關(guān)。

由于術(shù)后殘余肌松是使用肌松藥的全身麻醉后常見并發(fā)癥之一，可導致喉肌功能障礙、低氧血癥［4］及其他呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥［5］，現(xiàn)在全身麻醉中對肌松的監(jiān)測較為重視。目前仍無足夠的證據(jù)支持在TOF加速度儀的監(jiān)測下TOFR＞0.9可以作為肌松恢復的金標準［6］，但TOFR＞0.9才能保證喉肌功能及氣道保護機制的完全恢復。MURPHY等［7］的研究結(jié)果表明，在TOFR＜0.9時，約有30%的患者發(fā)生喉肌功能不全、上呼吸道梗阻及低氧血癥等并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，在完全恢復時間上，羅庫溴銨為（47.5±8.8）min，顯著長于米庫氯銨的（21.6±5.8）min，在短小手術(shù)麻醉中，對于縮短麻醉蘇醒時間，米庫氯銨就有較顯著的優(yōu)勢。

本研究發(fā)現(xiàn)，對患者不同時間點平均動脈壓及心率變化：米庫氯銨組患者在誘導后出現(xiàn)了MAP一定程度下降，HR一定程度上升，在注藥后3 min達最低和最高值，其中在米庫氯銨組，在注藥后3 min這個時間點，MAP和HR與注射肌松藥前比較，差異均有統(tǒng)計學意義，而在羅庫溴銨HR和MAP均稍有所增高，這種現(xiàn)象產(chǎn)生原因在于，羅庫溴銨通過心血管M受體阻滯神經(jīng)節(jié)，并釋放去甲腎上腺素而產(chǎn)生心率加快、血壓升高等解迷走神經(jīng)作用，而米庫氯銨由于快速注射時，一過性組胺釋放，達到較高濃度，而產(chǎn)生MAP和HR的一過性改變，幾分鐘內(nèi)恢復正常。

通過本研究對靜脈血液內(nèi)組織胺濃度測定發(fā)現(xiàn)，注射肌松藥后3 min，米庫氯銨組組織胺達（679.4±78.1）pg/ml，明顯高于羅庫溴銨的（356.3± 68.6）pg/ml，至插入喉罩5 min，基本恢復正常。這也解釋了兩組患者間在皮膚潮紅、心率加速及血壓下降等方面產(chǎn)生明顯差異的原因。這點可以通過稀釋后減慢給藥速度，分次給藥或者提前靜注抗組胺藥物等方法來克服此帶來的心血管副作用［8-9］。

從兩組患者不良反應結(jié)果發(fā)現(xiàn)：米庫氯銨組內(nèi)插入喉罩時有3例患者出現(xiàn)嗆咳，2例出現(xiàn)體動，這在TOF監(jiān)測下Th達最大抑制時插入喉罩還會出現(xiàn)，可能還在于經(jīng)靜脈注射后，肌松藥分布至全身各不同部位肌肉組織的時間不同，故對其起效上有所差異［10］。肌松藥在喉內(nèi)收肌、拇內(nèi)收肌和膈肌的阻滯順序是，最先阻滯喉內(nèi)收肌、其次為拇內(nèi)收肌，最后為膈?。?0-11］。而以拇內(nèi)收肌阻滯作為插管時間，喉內(nèi)收肌已完全阻滯，但膈肌尚未達到充分阻滯，若此時給予插管刺激機體會出現(xiàn)強烈的應激反應，并表現(xiàn)為阻滯不全的膈肌輕微收縮［12］。王建明等［13］報道與本觀察一致。

綜上所述，合理地使用米庫氯銨，可以安全地用于此類短小全麻手術(shù)，并充分發(fā)揮其作用時間短，恢復迅速等優(yōu)勢。

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（曾文軍編輯）

Effects and safety of Mivacurium in patients undergoing ureteroscopy surgery by SLIPA laryngeal mask anesthesia

Hao-rong FENG，Guo-zhen YU，Cheng-shou WANG，Xiang-he WANG
（Department of Anesthesiology，the 98th Hospital of PLA，Huzhou，Zhejiang 313000，P.R.China）

【Objective】To compare the Rocuronium and Mivacurium application effect in SLIPA laryngeal mask ureteroscopy surgery under general anesthesia.【Methods】80 patients undergoing elective holmium laser lithotripsy or stent implantation surgery under ureteroscope whose gender were not limited，aged between 19 to 58 years old，weighing 42～75 kg and ASA gradeⅠorⅡ，were randomly divided into 2 groups by the random number table（n= 40 each），Mivacurium group（Group M）and Rocuronium group（Group R）.Anesthesia was induced by intravenous midazolam 0.04 mg/kg，fentanyl 3 μg/kg，Etomidate 0.30 mg/kg，Mivacurium 0.20 mg/kg（Group M）or Rocuronium 0.75 mg/kg（Group R），then SLIPA laryngeal mask was placed，PETCO235～40 mmHg was maintained by mechanical ventilation.Anesthesia was maintained by intermittent intravenous fentanyl and Propofol infusion，when T1 recovered to 25%，intermittent intravenous Mivacurium 0.10 mg/kg or Rocuronium 0.20 mg/kg to keep muscle relax.The onset time，the clinical effect，the recovery index and complete recovery time of muscle relaxant were recorded.The plasma histamine concentrations were determined by HPLC before muscle relaxants injected，3 min after injection and 5min after laryngeal mask inserted.The occurrence of skin flushing，tachycardia，hypotension after administration of muscle relaxants were recorded，the occurrence of body movement，cough and bronchospasm at the laryngeal mask was inserting were recorded.【Results】Compared with the Group R，the onset of muscle relaxant was prolonged，the clinical duration of action and recovery index and the complete recovery time were shorten in Group M，with plasma histamine concentrations increased after administration muscle relaxants 3 min，and the incidence of skin flushing，tachycardia and hypotension were increased.There were 3 patients appear choking and 2 patients had body movement in group M.【Conclusion】Compared with Rocuronium，Mivacurium used in the SLIPA laryngeal mask general anesthesia in patients undergoing ureteroscopy surgery slower the onset and can cause histamine release，but recovered more quickly and fewer adverse reactions

Mivacurium；Rocuronium；SLIPA laryngeal mask airway；general anesthesia

R971.8

A

1007-1989（2015）10-1043-05

2015-01-28

王祥和，E-mail：863097@sina.com