張博君 王麗蕓 王國良 劉旺

右美托咪定在隆鼻術(shù)中的應(yīng)用

張博君 王麗蕓 王國良 劉旺

目的 探討右美托咪定在隆鼻術(shù)中應(yīng)用的安全性與有效性。方法 擇期行隆鼻手術(shù)患者60例，隨機(jī)等分為兩組。靜脈麻醉誘導(dǎo)后行局部麻醉。麻醉維持：D組應(yīng)用0.5 μg/(kg·h)右美托咪定至術(shù)畢前10 min，P組應(yīng)用4 mg/(kg·h)丙泊酚至術(shù)畢。結(jié)果 兩組T0～T3的OAA/S評分和體動反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與P組比較，D組輔助呼吸次數(shù)、芬太尼誘導(dǎo)時嗆咳發(fā)生率降低，心動過緩發(fā)生率高(P＜0.05)。結(jié)論 右美托咪定用于局部麻醉下行隆鼻手術(shù)的術(shù)中鎮(zhèn)靜能夠達(dá)到丙泊酚的鎮(zhèn)靜強度，且安全性高。

右美托咪定；隆鼻；局部麻醉；鎮(zhèn)靜；丙泊酚

隆鼻手術(shù)是常見的整形美容手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、局麻效果確切等特點，但顏面部手術(shù)對患者的感官刺激較大，使一部分患者對手術(shù)產(chǎn)生恐懼感，甚至在術(shù)中產(chǎn)生中途放棄的想法，造成患者心理上的較大傷害。右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，且少引起呼吸抑制[1]。本研究擬觀察右美托咪定用于局部麻醉下行隆鼻手術(shù)術(shù)中鎮(zhèn)靜的效果與安全性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，隨機(jī)選取60例行隆鼻手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級，性別不限，年齡25～45歲，體質(zhì)量50～80 kg，既往無精神及神經(jīng)疾病史，各項化驗檢查無異常，近期無應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥史，無鼾癥史，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者等分為兩組(n＝30)，丙泊酚組(P組)和右美托咪定組(D組)。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均禁食水8 h，無術(shù)前用藥，進(jìn)入手術(shù)室建立外周靜脈，輸注復(fù)方電解質(zhì)注射液5～8 mL/(kg·h)，連接BeneViewT8多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)，將鼻導(dǎo)管放入嘴中吸氧，氧流量為2～4 L/min。D組：麻醉誘導(dǎo)前10 min內(nèi)輸注右美托咪定0.5 μg/kg負(fù)荷量，隨后以0.5 μg/(kg·h)的速度持續(xù)泵注右美托咪定至手術(shù)結(jié)束前10 min。P組：麻醉誘導(dǎo)前輸注咪唑安定0.02 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)：靜脈輸注異丙酚1 mg/kg和芬太尼1 μg/kg。待患者入睡后以1%利多卡因(含1∶20萬腎上腺素)行局部浸潤麻醉。麻醉維持：P組以4 mg/(kg·h)的速度持續(xù)泵注丙泊酚至手術(shù)結(jié)束。以改良的鎮(zhèn)靜/警覺評分(OAA/S)評估鎮(zhèn)靜深度：對正常呼喚反應(yīng)迅速評5分；對正常呼喚反應(yīng)遲鈍評4分；對大聲呼喚有反應(yīng)評3分；對大聲呼喚無反應(yīng)，對輕拍有反應(yīng)評2分；僅對擠壓三角肌有反應(yīng)評1分；對擠壓三角肌無反應(yīng)評0分。使鎮(zhèn)靜水平達(dá)OAA/S評分3分或2分，鎮(zhèn)靜不足則D組單次靜脈注射右美托咪定10 μg(2 min注完)，P組單次靜脈注射異丙酚0.5 mg/kg。術(shù)中若發(fā)生低血壓(血壓低于基礎(chǔ)值30%)時給予麻黃堿5 mg；發(fā)生心動過緩(HR＜50次/min)時給予阿托品0.3 mg；發(fā)生呼吸抑制(SpO2＜90%)時應(yīng)用胸廓擠壓法[2]輔助呼吸，即雙手放在患者肋弓部，拇指向內(nèi)，其余四指向外，擠壓患者胸部。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間(切皮時至縫合結(jié)束)和蘇醒時間(手術(shù)結(jié)束至能回答自己姓名和所在地)。觀察并記錄注藥前基礎(chǔ)狀態(tài)(T0)、預(yù)注右美托咪定負(fù)荷量后(T1)、局部麻醉后(T2)、剝離骨膜時(T3) 各時間點MAP、HR、SpO2、OAA/S評分的變化。記錄兩組患者術(shù)中低血壓，高血壓，心動過緩，心動過速，輔助呼吸，體動反應(yīng)及芬太尼誘導(dǎo)時嗆咳不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、蘇醒時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

2.2 兩組患者不同時點監(jiān)測指標(biāo)比較 D組較P組T1時MAP低，T1～T3時HR低(P＜0.05)，兩組各時間點SpO2和OAA/S評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05，表2)。

2.3 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)比較 與P組相比，D組患者術(shù)中輔助呼吸次數(shù)、芬太尼誘導(dǎo)時嗆咳發(fā)生率降低，心動過緩發(fā)生率升高(P＜0.05)，兩組患者術(shù)中低血壓、高血壓、心動過速、體動反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者不同時點監(jiān)測指標(biāo)比較(n＝30±s)

表2 兩組患者不同時點監(jiān)測指標(biāo)比較(n＝30±s)

注：與P組同時間點比較，aP＜0.05；1 mmHg＝0.133 kpa

項目 組別 T0 T1 T2 T3MAP(mmHg) P組 91.1±6.4 88.5±4.0 89.8±3.2 89.3±4.4 D組 90.5±5.4 77.9±4.2a 89.1±3.7 87.9±4.5 HR(次/min) P組 83.6±8.2 82.8±7.1 88.7±3.8 85.6±7.8 D組 85.7±5.5 65.3±6.4a 69.2±4.8a 70.1±7.7aSpO2(%) P組 98.3±1.4 98.7±1.1 98.5±1.5 98.4±1.2 D組 98.9±1.0 98.9±0.8 98.5±1.4 98.8±1.0 OAA/S評分 P組 4.9±0.3 3.3±0.3 3.0±0.7 3.0±0.9 D組 4.9±0.3 3.4±1.0 2.7±0.7 3.0±0.6

表3 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

隆鼻手術(shù)是美容手術(shù)中較常見的一種，具有部位局限、創(chuàng)傷小的特點，局部麻醉效果確切，但清醒狀態(tài)下行顏面部手術(shù)易引起患者焦慮、恐懼，導(dǎo)致心率加快、血壓升高，甚至發(fā)生體動反應(yīng)，影響手術(shù)效果，這就要求我們進(jìn)行術(shù)中鎮(zhèn)靜。手術(shù)操作區(qū)域位于顏面部給輔助呼吸造成困難，若選擇氣管插管全身麻醉，又不符合最小損傷原則，而且氣管插管會影響手術(shù)操作，這給麻醉醫(yī)生提出了更高的要求，既要保證充分鎮(zhèn)靜，又不能造成呼吸抑制。

咪達(dá)唑侖為常見的術(shù)中鎮(zhèn)靜藥，單次注射起效快，但難以達(dá)到較持久的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，若單純加大劑量或持續(xù)泵入易發(fā)生呼吸抑制。異丙酚具有作用時間短、清醒快、麻醉深度容易控制等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于術(shù)中鎮(zhèn)靜，但單獨應(yīng)用時呼吸抑制發(fā)生率較高[3]，一定程度上限制了其在頜面部外科手術(shù)術(shù)中鎮(zhèn)靜的應(yīng)用。因此需要有一種鎮(zhèn)靜時間長、呼吸抑制作用小的鎮(zhèn)靜方法。右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活性等作用，呼吸抑制作用較小[4]，即使血漿濃度高達(dá)治療量的15倍也是如此[5]，已經(jīng)廣泛應(yīng)用硬膜外麻醉[6]及臂叢神經(jīng)阻滯麻醉[7]患者的術(shù)中持續(xù)鎮(zhèn)靜，在局麻鼻內(nèi)鏡術(shù)中也能安全使用且不會引起呼吸抑制[8]。靜脈輸注右美托咪定負(fù)荷劑量0.5 μg/kg時，可顯著抑制傷害性刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[9]，且在0.5～1.5 μg/kg的范圍內(nèi)隨著劑量增大，臨床效應(yīng)強度并無明顯差異[10]，因此本研究使用右美托咪定初始負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg，注藥后D組T1較T0時MAP和HR有所降低，但在安全范圍內(nèi)。右美托咪定負(fù)荷劑量快速輸注時，可直接激活血管平滑肌內(nèi)的α2受體，產(chǎn)生血管收縮，引起一過性高血壓，并反射性降低心率[11]，因此本研究中右美托咪定負(fù)荷量的輸注時間設(shè)置為10 min，并未發(fā)生一過性血壓升高現(xiàn)象。本研究中兩組患者T0～T3時的OAA/S評分和術(shù)中體動反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，證明在局麻下行隆鼻術(shù)中單獨應(yīng)用右美托咪定術(shù)中鎮(zhèn)靜能夠達(dá)到丙泊酚的鎮(zhèn)靜強度，而且D組較P組患者術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率低，也證明在此類應(yīng)用中右美托咪定的安全性高于異丙酚。兩組患者術(shù)中低血壓、高血壓和心動過速發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，證明術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)對血流動力學(xué)無明顯影響，與以往研究結(jié)果一致[10]，但D組中仍有8例(26.7%)出現(xiàn)心動過緩，與右美托咪定的抗交感作用有關(guān)，須引起注意。本研究結(jié)果表明右美托咪定能夠明顯抑制芬太尼誘導(dǎo)時的嗆咳反射，與范譯方等[12]和陳治軍等[13]的研究結(jié)果一致。隆鼻手術(shù)術(shù)中鎮(zhèn)靜要建立在完善的局部麻醉基礎(chǔ)之上，切勿忽視局部麻醉而單純追加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，否則非但達(dá)不到滿意的鎮(zhèn)靜效果，反而會因為藥物用量較大而增加麻醉風(fēng)險。

綜上所述，右美托咪定用于局部麻醉下行隆鼻手術(shù)的術(shù)中鎮(zhèn)靜能夠達(dá)到丙泊酚的鎮(zhèn)靜強度，且安全性高，值得推廣。

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Objective To explore the feasibility and safety of the application of dexmedetomidine to augmentation rhinoplasty.Methods 60 cases choosing to undergo augmentation rhinoplasty were randomly divided into 2 groups.Local anaesthesia was conducted after vein anesthesia induction.Maintenance of anesthesia：Dexmedetomidine was infused at a rate of 0.5 μg/(kg·h)in group D until 10 minutes before the end of surgery.Propofol was infused at a rate of 4 mg/(kg·h)in group P until the end of surgery.Results OAA/S score at T0～T3and the body movement reaction in two groups had no difference of statistical significance.Compared with group P，assisted respiration frequency and fentanyl-induced cough occurrence rate in group D were low；bradycardia incidence in group D was high(P＜0.05).Conclusion Dexmedetomidine for sedation under local anesthesia in augmentation rhinoplasty can achieve the strength of propofol sedation with high security.

Dexmedetomidine；Augmentation rhinoplasty；Local anesthesia；Sedation；Propofol

2015-03-13)

1005-619X(2015)07-0685-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.07.005

300381 解放軍第四六四醫(yī)院麻醉科(張博君，王麗蕓，王國良)；300381 解放軍第四六四醫(yī)院美容整形中心(劉旺)