劉平平

摘 要： LBL教學法以講座為基礎，以教師為主導，發(fā)揮傳統(tǒng)教學中授課內容系統(tǒng)、全面、連貫性強的優(yōu)勢，CBL教學法以案例為基礎，學生為主體，彌補LBL教學中學生課堂參與性差、學習積極性不高的不足。心血管內科學的教學要求理論性與實踐性高度結合。本文闡述了心內科見習教學中LBL和CBL教學法的結合應用，探討了以LBL教學法為基礎、CBL教學法為主導的教學模式。

關鍵詞： LBL教學法 CBL教學法 心血管內科 見習教學

心血管內科學是內科學的一個重要組成部分，作為一門病種多樣、發(fā)病機制復雜、實踐性強的臨床學科，臨床見習教學是醫(yī)學生從理論知識到臨床實踐的重要環(huán)節(jié)。在見習教學中將理論結合實踐，學生不但可以鞏固課堂學習知識，還可以切實地掌握臨床知識的技能和方法，為日后的臨床工作打下一個堅實的基礎。見習教學往往時間短，學習任務重，這樣如何使學生在有限的時間內學習更多的臨床知識和技能，就成為見習教師們在日常教學工作中的一個重要研究課題。隨著醫(yī)學教育的深入改革，近年來，在傳統(tǒng)以講座為基礎的學習（lecture-based learning，LBL）教學法基礎上，國內從西方引進的以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）、以案例為基礎的學習（case-based learning，CBL）等教學法在目前各個醫(yī)學高校得到初步應用并取得一定的成效[1-4]。由于心血管內科學本身的復雜性，在心內科見習教學中，單一的教學法很難滿足實際教學需要。傳統(tǒng)LBL教學采用填鴨式教學，課程內容繁多，教學進度快，學生的課堂參與性較差，難以調動學生的學習積極性；CBL教學法使學生可以理論聯(lián)系實踐，自己動手解決問題，形成學習的主動性，較好地彌補傳統(tǒng)LBL教學法的不足，極大提升見習生的學習興趣和臨床實踐能力[5]。本文對心內科見習教學中LBL和CBL教學法的結合應用進行了闡述，探討了以LBL教學法為基礎、CBL教學法為主導的教學模式。

1. LBL教學法為基礎

LBL教學法以教師為主體，以學生為對象，以講座為基礎，是大學教育中最傳統(tǒng)和最常用的講授式教學模式。因為采用集體授課，該教學法可以集中優(yōu)勢教學資源，充分發(fā)揮授課教師的主導地位，便于教師有重點地對各個相關知識點進行全面、系統(tǒng)的講解。心血管內科學病種繁多，發(fā)病機制復雜，有時還要合并其他系統(tǒng)疾病，扎實而有連貫性的理論知識和跨學科的整合性知識對于心內科見習生來說是一大難點，但在實際的臨床應用中又必不可少。這就要求見習教師在準確、快速地將臨床知識傳授給學生的同時，確保知識的系統(tǒng)性和實用性，尤其要結合自身的臨床經(jīng)驗，把最新的學科進展和疑難案例診療策略展示給學生，在這方面，LBL教學法就發(fā)揮了自身的優(yōu)勢。

在實際教學中，定期將全科見習生召集在一起，開展講座式學習，按研究方向配置專業(yè)的醫(yī)師教師，有目標地結合心內科實習要點開設講座，可以將高血壓、冠心病、心律失常、心肌病、瓣膜病、心包炎等相關知識點貫穿起來，一期一個知識點，做到重點突出，理論性與實踐性相結合。在教師的指導下，學生對各個疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療策略等進行系統(tǒng)的學習。教師可以針對性地對講授內容作深入淺出的分析和講解，按期完成教學任務，實現(xiàn)教學目標。為了調動學生的課堂參與性和學習積極性，教師可以在課堂上與學生互動提問和討論，這樣一方面可以讓學生主動做課前準備和課后思考，以便對所授知識有一個更深入充分的理解和掌握，另一反面可以了解學生對于相應知識點的疑點和難點，再進一步作針對性的指導。

另外，隨著多媒體教學的普遍應用，傳統(tǒng)教學的授課效率大幅提高[6]。多媒體教學界面友好，直觀形象，能展示文字、圖像、音頻和視頻等感性材料，集中學生的感官注意力，提高學生對知識信息的認知能力。教師可以在講座課件中加入重要理論知識點，再配以臨床真實的典型案例摘要、數(shù)據(jù)圖表、圖片、三維動畫等豐富授課內容，幫助學生建立立體的知識框架，使抽象的理論知識具體化和簡單化。例如，在講解心臟瓣膜病時，可以在課件中展示360°立體旋轉的心臟模型圖，這樣學生可以清晰地看見心臟的各個腔室、瓣膜位置及心臟收縮、舒張時血液的流向和瓣膜開閉情況，便于學生理解記憶。在講解冠心病介入治療時，可以在課件中加入造影資料，不同部位的血管堵塞至心肌梗死的動態(tài)模擬圖等，幫助學生建立直觀的知識體系，為他們日后的臨床工作打下堅實的基礎。

雖然LBL教學法有其自身的優(yōu)勢，但由于整個學習過程以教師為主導，學生被動接受性學習，學生的主觀能動性很難被調動起來，學生的思維能力和解決問題的能力很難得到提高。通過LBL學習，學生雖然掌握了堅實的理論基礎，接觸了一定的臨床典型案例，但學生的知識運用能力較弱，不能有效地獨立對患者進行全面的評估和診療。要培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力和實踐能力，實現(xiàn)學生的個性化發(fā)展，就要在LBL教學法的基礎之上，結合更具有實用性的教學方法，使學生自己動手、動腦，在臨床實踐中發(fā)揮自身的主動性和創(chuàng)新性，將所學知識應用于臨床實踐之中，夯實自身的臨床知識基礎。

2.以CBL教學法為主導

CBL教學法起源于20世紀20年代的哈佛大學，是一種開放式情景教學法。該方法把學生置身于真實的有意義的情景之中，其核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學[7]。在這種情景教學中，學生可以身臨其境地圍繞典型案例，充分運用自身的理論知識和自主學習能力，理論結合實際，形成獨立且切實有效的臨床思維。在實際教學中，CBL教學法可分為以下四步走：病例選擇、設計問題、小組討論和匯報與總結。

2.1病例選擇

定期用LBL教學法對心內科重要知識點作集中授課，結合每期的相應知識點，以見習期間心內科病房的現(xiàn)有病例為基礎，選擇適當?shù)牡湫桶咐?。案例要與相應的教學內容密切相關，具有典型性和代表性，可以是心血管內科的常見病和多發(fā)病，也可以是合并其他內科系統(tǒng)的復雜疾病，目的是使學生在學習掌握這個案例后舉一反三，牢固掌握相關臨床知識和技能，對日后學生的臨床工作起到一定的指導作用。案例資料要全面細致、多樣化，除了病史記錄、臨床表現(xiàn)、檢查結果等外，還要考慮社會、倫理、經(jīng)濟等因素。帶教教師可以集體合作選擇案例，互通有無，避免內容重復以增強教學效果。

2.2設計問題

針對典型案例，在教師的指導下，學生詢問病史，教師可以補充完善。為了創(chuàng)設一個真實的問診情境，可以采用標準化病人的方式，將見習學生分為三五人的小組，由小組內一位成員扮演標準化病人的角色，其他成員詢問，教師進行適當?shù)囊龑Ш蛦l(fā)，直到學生得到充足的案例初診資料。在此基礎上，教師要精心設計需要學生實際解決的具體問題。設計的問題要有啟發(fā)性和針對性，發(fā)散學生的臨床思維，調動學生的學習主動性。問題要由易到難，由表及里，逐層深入，使學生在收集資料、分析問題和解決問題的學習過程中提高自己的臨床思維能力和解決實際問題的能力，從而牢固掌握心血管內科學的基礎理論和臨床診斷與治療要點等。

2.3小組討論

引導和組織學生開展以問題為中心的小組討論是CBL教學的核心所在[2]。首先，學生通過各種渠道查閱相關資料，對教師提出的問題做出充分的課前準備。這里不僅要強調教科書和學科前沿進展的指導性，還要學生關注世界各地已報道的相似案例的解決方案。下一步，教師組織學生進行集體小組討論，在小組內，各成員輪流發(fā)言，各抒己見，闡述自己的研究結果和解決方案，鼓勵學生對其他成員的觀點進行質疑和糾錯，同時對于學生的一些難點和疑點作引導性的提示和分析。教師在整個討論過程中要控制好節(jié)奏并避免學生離題，對于有爭議的問題可以暫且不答，讓學生討論結束后做進一步的研究和思考。小組討論的目的不是讓所有成員達成共識，而是通過與他人的交流討論，集思廣益，取長補短，讓學生了解自身知識的不足，獲取新知識，加深對問題的分析和理解，不斷受到啟發(fā)，提高自身分析問題和解決問題的臨床思維能力。

2.4匯報與總結

在這一環(huán)節(jié)，要求學生以小組為單位，采用多媒體技術PPT等形式匯報對于整個案例的分析，包括案例基本資料摘要、發(fā)病機制圖和案例的完整診斷及治療原則。教師針對學生的匯報內容當堂進行點評和總結，對于討論中有代表性和爭議性的問題作出合理解答。在總結中，教師要重點指明該案例的規(guī)范化分析和診斷方案，并判斷討論結果是否實現(xiàn)預期的教學目標。匯報結束后，教師對學生在案例教學各個環(huán)節(jié)的表現(xiàn)進行評級，完成該案例教學的總結評價。學生提交的案例電子分析報告可以組建成心內科案例教學的資源庫，作為今后臨床教學與研究的參考資料。

3.結語

LBL教學法和CBL教學法各有所長，可以互為補充，應當根據(jù)授課內容和授課對象結合使用。LBL教學法發(fā)揮了教師為主導的優(yōu)勢，適用于臨床理論知識的系統(tǒng)傳授，便于學生全面而快速地掌握心血管內科專業(yè)理論知識，是心內科教學的基礎。CBL教學在精心設計案例的基礎上，大幅度提高學生的學習主觀能動性和創(chuàng)新思維能力，培養(yǎng)學生獨立提出問題、分析問題和解決問題的實際能力，實現(xiàn)學生從理論知識到臨床實踐的過渡，為日后的臨床工作奠定堅實的基礎，應該成為臨床教學中的主導教學方式。在心內科見習教學中將LBL教學法和CBL教學法結合使用，是一種培養(yǎng)合格的社會創(chuàng)新型醫(yī)學人才的有效教學模式，在今后的教學工作中可以加以推廣，但同時要逐步建立一套與之相適應的科學評估體系，在這一方面，醫(yī)學教育工作者們可以作進一步的研究。

參考文獻：

[1]牛曉琳，馮軍強，徐凱，等.PBL教學模式在心臟內科見習教學中嘗試與思考[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2015，12（7）：1014-1016.

[2]高好考，孫東，張英梅，等.CBL教學模式在心血管內科臨床見習教學中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（2）：295-297.

[3]Thistlethwaite JE，Davies D，Ekeocha S，et al. The effectiveness of case-based learning in health professional education. A BEME systematic review：BEME Guide No 23[J].Med Teach，2012，34（6）：421-444.

[4]Srinivasan M，Wilkes M，Stevenson F，et a1.Comparing problem-based learning with case-based learning：effects of a major curricular shift at two institutions[J].Acad Med，2007，82（1）：74-82.

[5]陳梅唏，覃泱，曾錦榮.內科臨床實習中教學法的改進探討[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（4）：154-157.

[6]閆振文，朱鳳英，彭英.傳統(tǒng)教學與多媒體教學的比較分析以及在神經(jīng)病學課程中的應用[J].西北醫(yī)學教育，2008，16（5）：1002-1004.

[7]方海明.CBL教學模式在藥理學教學中應用探索[J].山西醫(yī)科大學學報（基礎醫(yī)學教育版），2009，11（2）：155-157.