甘　承，田　佳，陳文霖，楊增杰，殷竹鳴，劉立強，范金財

（北京協和醫(yī)學院·中國醫(yī)學科學院·整形外科醫(yī)院整形九科北京100144）

·整形美容·

吻合遠端顳淺血管蒂的額部擴張皮瓣修復半側顏面瘢痕攣縮畸形

甘承，田佳，陳文霖，楊增杰，殷竹鳴，劉立強，范金財

（北京協和醫(yī)學院·中國醫(yī)學科學院·整形外科醫(yī)院整形九科北京100144）

目的：研究在皮瓣遠端進行血管吻合對皮瓣靜脈回流障礙的作用。方法：首先采集相關臨床資料數據。手術采用一期置入額部擴張器，二期取出擴張器并將額部皮瓣以單側顳淺血管蒂轉移至面部受區(qū)，吻合組額部皮瓣的遠端顳淺血管蒂吻合于受區(qū)血管，未吻合組則不進行血管吻合。結果：吻合組皮瓣未出現靜脈回流障礙，未吻合組均出現明顯的遠端靜脈回流障礙及壞死。結論：吻合遠端血管束的額部皮瓣可以明顯改善皮瓣遠端靜脈回流障礙。

顳淺血管蒂；額部皮瓣；血管吻合；面部缺損修復

額部皮瓣是臨床上最為常用的一種修復面頸部組織缺損的皮瓣，單蒂皮瓣以其轉移方式靈活多變而廣泛應用于整形美容外科臨床［1-4］?，F實中單蒂的額部擴張皮瓣存在遠端靜脈回流障礙的問題，盡管有加寬蒂部，減少蒂部的扭曲等措施，但靜脈回流不暢始終是最常見的并發(fā)癥［5］，在一定程度上限制了額部皮瓣的應用［6］。額顳部皮膚由滑車上靜脈、前哨靜脈、眶上靜脈、顳淺靜脈等分區(qū)組成，單蒂的顳淺動脈額支皮瓣包含有至少3個靜脈體區(qū)［5］，理論上跨越兩個以上的靜脈體區(qū)的皮瓣很難獲得理想的靜脈回流［7］。受遠端吻接血管的超血供皮瓣啟發(fā)，筆者通過在皮瓣遠端進行血管吻合，以“內增壓”手段改善皮瓣的靜脈回流的充分并初步取得成功。為了證實遠端吻合血管措施的有效性，筆者設計了以下的病例對照研究。

1　臨床資料

2010年9月-2011年3月，筆者所在科室收治需以單側顳淺血管蒂的額部皮瓣的病例15例，其中9例患者將遠端動靜脈血管束吻接于受區(qū)血管床，而6例患者未吻合。吻合血管組包括8名男性及1名女性，患者年齡為8～46歲，平均年齡為22.4歲；6名患者損傷單側面部，3名患者損傷單側面頸部。未吻合血管組包括3名男性和3名女性，患者年齡為16～28歲，平均年齡為23.6歲，3名患者損傷單側面部，2名患者損傷單側面頸部，1名患者為面部難治性血管瘤。

2　研究方法

2.1數據采集及分析

記錄需修復缺損的位置、移植皮瓣的部位及面積、吻合血管蒂、靜脈瘀血的范圍和皮瓣最終成活或壞死面積，記錄患者手術用時及住院時間。對兩組患者的臨床數據進行病例對照研究，分析吻合血管與否對皮瓣存活以及患者預后的影響。

2.2手術方法

2.2.1術前準備及手術要點：術前應使用超聲多普勒血管聽診器標記血管位置，盡可能避免顳淺血管動靜脈的損傷。在顳淺血管蒂的近端，動靜脈血管間相互纏繞，組織筋膜層次繁多，需要謹慎操作以獲得合適長度的血管蒂。面頸部攣縮畸形嚴重的患者進行血管吻合操作的空間非常有限，加之顳淺部血管蒂較短，因此需要在術前做好充分準備并作出應急預案。

2.2.2額部擴張器的置入：于患者額部帽狀腱膜下置入組織擴張器（長12.5～14cm，寬6～6.5cm，高4.5～5cm，體積250～400ml），手術時采用距離前額發(fā)際線5cm的正中縱行切口，并采用鈍性剝離技術避免損傷額部軟組織血管網。首次手術后兩周拆線并適時開始擴張器注水擴張。經20～26周的組織擴張，擴張體積為擴張器標稱容量的2～3倍，隨后經3～4周的靜態(tài)擴張期以減少皮瓣移植后的回縮。

受區(qū)及供區(qū)血管束的選擇：根據皮瓣移植所覆蓋的范圍選擇左側或右側面動靜脈作為受區(qū)血管。選定的受區(qū)血管床和供區(qū)血管在術前需要用多普勒聽診器進行檢查以確保血管床的可靠。

2.2.3額顳部皮瓣的采取：根據缺損區(qū)的形狀和面積設計皮瓣，注意將皮瓣的蒂部向耳上區(qū)域延伸以攜帶顳淺靜脈的主干。在額部發(fā)際線內做橫切口取出軟組織擴張器。隨后設計額部形態(tài)及發(fā)際線位置。將額部的擴張皮膚組織分為上下兩個部分，下部作為修復額部供區(qū)的組織保留于原位，上部則轉移至面部缺損區(qū)。根據患者的條件及要求可以調整前額發(fā)際線的高度。

2.2.4吻合血管組：一組醫(yī)生掀起皮瓣遠端的頭皮，小心尋找顳淺動靜脈主干，仔細分離遠端血管蒂并注意保留淺層的脂肪組織。另一組醫(yī)生負責分離受區(qū)的面動靜脈血管蒂。當供區(qū)及受區(qū)血管蒂均準備就緒后，同時切斷血管蒂，在顯微鏡下使用9-0尼龍線將顳淺動靜脈端端吻合于面動靜脈。隨后切除皮瓣覆蓋范圍內的瘢痕組織，適當松解深層的瘢痕粘連，將皮瓣邊緣縫合于皮瓣受區(qū)的創(chuàng)面之上（見圖1～3）。

2.2.5未吻合血管組：除未吻合血管外，操作同吻合血管組。

3　結果

3.1吻合血管組缺損的范圍及深度

缺損的長度為20～30cm（平均25.1cm），寬度為8～12cm（平均10.4cm），最大范圍達30cm×11cm。9例皮瓣均獲得完全成活，無皮瓣靜脈淤血表現，無皮瓣壞死發(fā)生。平均手術時長449min，平均住院時間為8d，無近期二次入院。

圖1　吻合血管組擴張額部皮瓣設計示意圖

圖2　供區(qū)血管蒂分離

圖3　受區(qū)血管吻合

3.2未吻合血管組缺損的范圍及深度

缺損的長度為18～25cm（平均20.6cm），寬度為7～11cm（平均9.1cm），最大范圍達25cm×10cm。6例（100%）出現遠端靜脈瘀血，5例出現皮瓣遠端部分壞死，平均壞死面積為10.7cm2，1例出現皮瓣遠端靜脈瘀血，但最終獲得成活。平均手術時間254min，平均住院時間為11.5d，5例于術后4周內二次入院。吻合血管組與未吻合血管組病例具體結果見表1、表2。

4　典型病例

4.1病例1

23歲男性患者，21歲時遭半側顏面電弧燒傷后瘢痕攣縮畸形，損傷范圍累及一側顳部。經額部軟組織擴張后行單側顳淺動靜脈血管蒂攜帶額部皮瓣移植于患側顏面部，皮瓣遠端顳淺動靜脈吻合于患側面動靜脈血管。擴張皮瓣范圍達30cm×11cm，患側攣縮瘢痕得以完全覆蓋（圖4），額部皮瓣供區(qū)得以一期修復，供區(qū)切口瘢痕隱藏于額顳部發(fā)際線周圍（圖5）。移植皮瓣完全存活，患者對手術效果十分滿意（圖6～9）。

4.2病例2

9歲男性患者，6歲時右側面部遭受燙傷導致右側面部包括顳部在內的大片攣縮性瘢痕。經過額部組織擴張后，以右側顳淺動靜脈血管為蒂的額部擴張皮瓣被移植于右側面部受區(qū)，遠端顳淺動靜脈血管吻合于右側面動靜脈。所移植的額部擴張皮瓣達20cm×9cm，受損的面部攣縮瘢痕獲得完全覆蓋。額部供區(qū)獲得一期修復，切口瘢痕隱藏于額顳部的發(fā)際線附近。移植的皮瓣獲得完全成活，患者及家人對手術效果十分滿意（圖10～13）。

4.3病例3

18歲女性患者，10歲時左側面部受到燙傷遺留大片攣縮瘢痕，導致口角移位、頸部活動輕度受限。經額部軟組織擴張后行左側顳淺動靜脈攜帶的額部擴張皮瓣移植于左面部受區(qū)，未吻合遠端血管蒂，皮瓣達21cm×9cm。供區(qū)一期閉合同吻合組病例。皮瓣術后24h即出現皮瓣遠端靜脈回流障礙，盡管經皮瓣邊緣放血及皮瓣按摩等處理，最終出現皮瓣遠端1/5（4cm）范圍內的皮瓣壞死、遠端1/3（7cm）皮瓣表皮脫落及色素沉著及攣縮等并發(fā)癥（圖14）。患者于術后3周行二期清創(chuàng)及創(chuàng)面植皮術愈合。

表1　吻合組臨床資料及術后情況

表2　對照組臨床資料及術后情況

圖4　皮瓣完全覆蓋攣縮瘢痕區(qū)

圖5　供區(qū)創(chuàng)面一期修復

圖6　病例1術前正面

圖7　病例1術后正面

圖8　病例1術前側面

圖9　病例1術后側面

圖10　病例2術前正面

圖11　病例2術后正面

圖12　病例2術前側面

圖13　病例2術后側面

圖14　病例3術后皮瓣遠端部分壞死

5　討論

以單側顳淺動脈額支為蒂的額部皮瓣是整形外科臨床修復頭面部組織缺損最為常用的一種組織瓣，具有組織量大、轉移靈活；不破壞額肌平衡，表情自然；額部正中不存在明顯瘢痕等優(yōu)點受到整形外科醫(yī)師的青睞［8-9］。然而單側顳淺血管蒂的額部皮瓣，尤其是預擴張的額部皮瓣遠端容易出現靜脈瘀血。盡管壞死的皮瓣占總面積的比例不大，但往往位于面部的正中、鄰近口鼻等重要器官，壞死所導致的瘢痕及攣縮對手術效果影響明顯，一定程度上限制了此種皮瓣的臨床應用。以往預防皮瓣靜脈回流障礙的主要措施為拓寬蒂部、避免蒂部扭曲，但皮瓣靜脈回流障礙的問題仍然是最常見的術后并發(fā)癥［6，10］。

回顧文獻，筆者發(fā)現額顳部靜脈回流的分區(qū)回流及靜脈走行的不確定性導致皮瓣遠端很難獲得充分的靜脈回流［5，7］。筆者判斷擴大皮瓣蒂部的寬度等措施并不能妥善解決皮瓣遠端靜脈回流困難，需要另辟蹊徑以解決遠端回流不暢的難題。結合臨床經驗和皮瓣遠端吻合血管以解決皮瓣靜脈回流不暢的實例，筆者首次設計吻合遠端血管束的單蒂額部皮瓣以嘗試改善皮瓣靜脈回流并獲得成功。為了比較吻合皮瓣遠端血管束對皮瓣成活以及對患者預后的影響，筆者設計了本病例對照研究。

將兩組患者加以對比發(fā)現，吻合組所移植的額部皮瓣的平均長度較對照組增加了4.5cm，而平均寬度僅增加了1.3cm，意味著如果未吻合組皮瓣長度與吻合組的一致，那么發(fā)生壞死的皮瓣范圍可能會更大。吻合組病例均未出現遠端靜脈回流不暢的現象，臨床治療效果較未吻合組獲得了明顯的改善；而未吻合組病例，皮瓣的遠端則經歷靜脈瘀血及部分壞死的過程。研究表明，吻合遠端血管束的方法比較理想的解決了皮瓣遠端靜脈回流障礙的問題。

其它替代血管吻合的處理辦法包括行額部皮瓣的延遲術及改用雙蒂皮瓣移植術。兩種辦法盡管可以有效改善皮瓣的供血及回流，然而這兩種替代方案并不適合于本研究所討論的這種病例。原因在于擴張皮膚在手術中會出現即刻的皮瓣回縮，回縮的方向及程度在術前難以準確的預測，難以確定皮瓣延遲術的手術切口［11］。而雙蒂的皮瓣轉移方式更適合兩側較為對稱的皮膚缺損的修復，而對于單側面部損傷的患者，由于血管蒂的長度有限，皮瓣難以靈活轉移至合適的位置，如果勉強轉移往往出現皮瓣蒂部的扭曲，甚至會影響皮瓣的血運［12］。因此，采用延遲或雙蒂轉移的方式并不適合單側面部缺損的患者。

在顯微外科實踐中，受區(qū)與供區(qū)血管床的管徑匹配與否是一個非常關鍵的問題。從本研究的臨床觀察來看顳淺動靜脈血管可以很好的與受區(qū)血管管徑相匹配。有學者曾經對顳淺動靜脈的管徑進行了詳細的觀察，并與面頸部常用的血管管徑進行了比較，發(fā)現顳淺動靜脈血管可以很好的與面動靜脈、甲狀腺上動靜脈進行吻合［13］。

使用顯微外科技術會增加手術時間及人力，從臨床數據來看，吻合組的平均手術時間較對照組長195min。但由于術后皮瓣狀態(tài)良好，恢復時間較短，患者的平均住院日縮短了3.5d，且不需要短期之內的二次入院治療。如果考慮到術后醫(yī)護人員對靜脈回流不暢皮瓣的處置所消耗的人力、物力，以及更為理想的手術效果，為遠端血管吻合而增加的手術時間是有意義的［14］。

6　結論

單側顳淺血管蒂的額部擴張皮瓣容易出現靜脈回流障礙的問題。而將遠端血管蒂吻合于受區(qū)血管床的改進方法比較理想的解決了這一問題。盡管顯微外科手術步驟延長了手術時間，但手術效果得到進一步完善，發(fā)生靜脈回流障礙的風險降到了最低，節(jié)約了術后處理的人力消耗，避免了患者的二次入院治療。因此對遠端血管蒂加以吻合是解決顳淺血管蒂額部皮瓣遠端靜脈回流障礙的最佳選擇之一。

［1］Cologlu H.Anterior superficial temporal artery island flap：intraoral defect repair［J］.J Craniofac Surg，2012，23（6）：e594-599.

［2］Yamauchi M.The reverse superficial temporal artery flap from the preauricular region，for the small facial defects［J］.J Plast ReconstrAesthet Surg，2012，65（2）：149-155.

［3］Tenna S.Scalp reconstruction with superficial temporal artery island flap：clinical experience on 30 consecutive cases［J］.J Plast ReconstrAesthet Surg，2013，66（5）：660-666.

［4］Wang Y，Long X，Wang X.Reconstruction of periorbital soft tissue defect with reversed superficial temporal artery island flap［J］.Ann Plast Surg，2014，73 Suppl 1：S70-73.

［5］Lopez R.Description and variability of temporal venous vascularization：clinical relevance in temporoparietal free flap technique［J］.Surg RadiolAnat，2013，35（9）：831-836.

［6］Ausen K，Pavlovic I.Flaps pedicled on the superficial temporal artery and vein in facial reconstruction：a versatile option with a venous pitfall［J］.J Plast Surg Hand Surg，2011，45（4-5）：178-187.

［7］Houseman ND，Taylor GI，Pan WR.The angiosomes of the head and neck：anatomic study and clinical applications［J］. Plast Reconstr Surg，2000，105（7）：2287-2313.

［8］Ozdemir R.Reconstruction of facial defects with superficial temporal artery island flaps：a donor site with various alternatives［J］.Plast Reconstr Surg，2002，109（5）：1528-1535.

［9］Fan J，Yang P.Versatility of expanded forehead flaps for facial reconstruction.Case report［J］.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，1997，31（4）：357-363.

［10］PawarSS，KimMM.Updatesinforeheadflap reconstruction of facial defects［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2013，21（4）：384-388.

［11］Isik D.Clinical outcomes of suture delay in forehead flap［J］.J Craniofac Surg，2012，23（1）：75-77.

［12］Huang YX.Repair of cervicofacial scar by forehead expansive skin flap double-pedicled with superficial temporal vessels［J］.Zhonghua Yixue Zazhi，2010，90（26）：1820-1823.

［13］Beheiry EE，Abdel-Hamid FA.An anatomical study of the temporal fascia and related temporal pads of fat［J］.Plast Reconstr Surg，2007，119（1）：136-144.

［14］WinslowCP.Total nasal reconstruction：utility of the free radial forearm fascial flap［J］.Arch Facial Plast Surg，2003，5（2）：159-163.

編輯/張惠娟

The research of clinical application of expanded forehead flap with supercharged distal superficial temporal vessels in the reconstruction of hemifacial scar contractures

GAN Cheng，TIAN Jia，CHEN Wen-lin，YANG Zeng-jie，YIN Zhu-ming，LIU Li-qiang，FAN Jin-cai
（The Ninth Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100144，China）

Objective This article aims to present an application of the distal supercharged expanded forehead flap procedure for hemi-facial reconstruction and discuss the haemodynamics of the expanded forehead flap.Methods The tissue expander implantation and the following forehead tissue expansion were performed regularly.When the forehead skin expansion was completed，an expanded forehead flap was created and transferred to the damaged facial area with one distal temporal vessel pedicle that was anastomosed with facial vessels in a supercharged way.All patients were analysed retrospectively.Results The anastomosis group had no venous reflux obstruction，and the distal venous reflux obstruction and necrosis occurred in the non anastomosis group. Conclusion The distal vascular bundle of the forehead skin flap can significantly improve the distal venous return disturbance of the skin flap.

superficialtemporalvascularpedicle；foreheadflap；vascularanastomosis；facialdefectrepair

R622

A

1008-6455（2015）11-0001-05

范金財，男，主任醫(yī)師，博士生導師；研究方向：組織再生醫(yī)學，燒傷晚期整形修復及美容整形；整形外科醫(yī)院整形九科，地址：北京市石景山區(qū)八大處路33號，郵編：100144

2015-04-21

2015-06-08