黃新靈，周忠志，熊　武，陳瑩瑩，向聰蓮，楊雙喜，蘭宏偉，蔡　昫

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形科湖南長沙410007）

臀部帶蒂真皮復(fù)合組織瓣在壓瘡修復(fù)中的臨床應(yīng)用價值

黃新靈，周忠志，熊武，陳瑩瑩，向聰蓮，楊雙喜，蘭宏偉，蔡昫

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形科湖南長沙410007）

目的：探討臀部深度壓瘡患者應(yīng)用帶蒂真皮復(fù)合組織瓣修復(fù)的手術(shù)效果及其優(yōu)勢，為解決壓瘡復(fù)發(fā)提供新思路。方法：自2012年2月-2014年8月，收住院的深度臀部壓瘡患者38例，44處壓瘡創(chuàng)面，徹底清除創(chuàng)面壞死組織后，從鄰位設(shè)計皮瓣去掉表皮和大部分真皮，制成真皮瓣，用帶蒂真皮復(fù)合組織瓣填充創(chuàng)面后，再用局部皮瓣或穿支皮瓣覆蓋修復(fù)壓瘡創(chuàng)面。結(jié)果：術(shù)后隨訪3個月～1年半，所有壓瘡創(chuàng)面愈合良好，未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：真皮瓣具有良好的血供，抗感染能力強，填充消滅死腔的優(yōu)點，利用帶蒂真皮復(fù)合組織瓣填充修復(fù)壓瘡創(chuàng)面，填充效果確實可靠，局部創(chuàng)傷小，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，是修復(fù)臀部壓瘡的理想方法。

壓瘡；帶蒂真皮瓣；創(chuàng)面修復(fù)；局部皮瓣；手術(shù)

壓瘡（壓力性潰瘍）是由于患者長期臥床導(dǎo)致局部組織持續(xù)受壓，造成血液循環(huán)障礙，發(fā)生缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致使受壓軟組織潰爛甚至壞死。據(jù)報道全世界每年約有6萬人死于壓瘡合并癥［1］。壓瘡多發(fā)于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護又經(jīng)常受壓的骨隆突處，尤其多發(fā)生于腰骶部、股骨大轉(zhuǎn)子部、坐骨結(jié)節(jié)部和足跟部。由于長期受壓摩擦，壓瘡?fù)憩F(xiàn)為經(jīng)久不愈，甚至壓瘡范圍及深度進一步加重，或治愈后復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)的局部皮瓣和臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)壓瘡，為治愈相對表淺的壓瘡提供了一種切實可靠的方法；而對于深度壓瘡，由于其填充效果并不理想，受壓摩擦后易再發(fā)［2］。臀部穿支皮瓣修復(fù)臀部壓瘡雖有較理想的血供來源，但問題依舊有部分創(chuàng)面填充效果不佳，壓瘡易復(fù)發(fā)；有的會因術(shù)中損傷穿支血管或者血腫、水腫壓迫穿支血管影響皮瓣成活。2012年以來，筆者在廣泛閱讀文獻的基礎(chǔ)上結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，提出帶蒂真皮復(fù)合組織瓣+局部皮瓣或穿支皮瓣修復(fù)臀部深度壓瘡，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

本組38例，男性23例，女性15例，年齡最大者92歲，年齡最小者36歲，平均54歲。其中單側(cè)臀部深度壓瘡32例，雙側(cè)臀部深度壓瘡6例。70歲以上者26例，且營養(yǎng)較差伴有不同程度的老年癡呆。糖尿病患者12例，入院前血糖控制欠佳，波動較大。首次住院臀部壓瘡患者25例，再次或多次住院臀部壓瘡患者13例。壓瘡形成至本次住院整復(fù)間隔時間最長者9年，最短者1月。最大創(chuàng)面為6cm×15cm，最小為3cm×5cm，其中29處壓瘡創(chuàng)面深度達骨面。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前評估：術(shù)前評估患者全身情況及局部創(chuàng)面情況。全身情況良好，無中度以上貧血，無低蛋白血癥，無電解質(zhì)紊亂，創(chuàng)面無急性炎癥反應(yīng)和積膿，能耐受手術(shù)者方可進行手術(shù)治療。全身情況較差者可針對性地予以輸血，補充人血白蛋白，營養(yǎng)支持，調(diào)整水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療后，全身情況穩(wěn)定后行手術(shù)。糖尿病患者控制調(diào)整血糖，避免血糖波動較大。充分評估創(chuàng)面范圍，包括潛在的潰瘍和瘢痕創(chuàng)面。術(shù)前利用多普勒超聲血流儀測定并標(biāo)記壓瘡創(chuàng)面周邊軟組織血管分布、血流狀態(tài)、口徑大小。

1.2.2麻醉：全麻、連硬外麻醉或腰麻。

1.2.3創(chuàng)面處理：深度壓瘡創(chuàng)面前期需多次手術(shù)清創(chuàng)換藥、甚至利用負(fù)壓治療，使得創(chuàng)面壞死組織逐漸清除干凈，創(chuàng)面肉芽組織生長新鮮，創(chuàng)面感染得到改善，創(chuàng)周軟組織水腫消除方可考慮通過下一步手術(shù)修復(fù)封閉創(chuàng)面。術(shù)中根據(jù)臀部壓瘡大小，周圍瘢痕情況，切除壞死組織、血運欠佳或可疑的間生組織、周邊瘢痕組織，搔刮肉芽形成新鮮創(chuàng)面，再用雙氧水、生理鹽水、術(shù)必復(fù)反復(fù)沖洗創(chuàng)面，電凝徹底止血。1.2.4皮瓣設(shè)計：在多普勒探測壓瘡周邊血管分布、走向的基礎(chǔ)上，根據(jù)壓瘡大小及位置選擇血管或皮瓣穿支點分布密集的區(qū)域設(shè)計局部皮瓣或穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面。避開局部皮瓣或穿支皮瓣的手術(shù)區(qū)域，根據(jù)壓瘡清創(chuàng)后基低大小，設(shè)計真皮瓣切取大小及范圍。

1.2.5皮瓣切?。焊鶕?jù)皮瓣設(shè)計線，依次切開皮膚，皮下組織。切取真皮瓣時要切到深筋膜甚至肌膜以下，并削去表皮和大部分真皮，蒂部攜帶少許肌肉形成一個帶蒂真皮復(fù)合組織瓣。切取穿支皮瓣時亦要切到深筋膜甚至肌膜以下，從外周向壓瘡創(chuàng)面深部逐漸分離，可以保留少部分肌軸以便更有利于保護好穿支血管蒂，防止出現(xiàn)血運障礙。術(shù)中用帶蒂真皮復(fù)合組織瓣填充壓瘡基底，放置引流管，逐層縫合。將穿支皮瓣或局部皮瓣覆蓋并底部與真皮瓣縫合固定，外層與外周皮膚用絲線間斷縫合固定；供瓣區(qū)用縫線間斷縫合；創(chuàng)面覆蓋無菌敷料加壓包扎固定。

1.2.6術(shù)后處理：術(shù)后采取適宜體位，按時翻身，避免術(shù)區(qū)過度受壓，保持室內(nèi)適宜溫度，密切關(guān)注引流管引流情況，2～3d拔出引流管。術(shù)后每天換藥一次，10～12d間斷拆線，術(shù)后14d拆去全部縫線。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后效果

本組38例，42處臀部壓瘡創(chuàng)面，經(jīng)帶蒂真皮復(fù)合組織瓣填充創(chuàng)面+用局部皮瓣或穿支皮瓣覆蓋修復(fù)壓瘡創(chuàng)面，術(shù)后真皮瓣未出現(xiàn)液化壞死，外覆蓋皮瓣成活良好，深度壓瘡創(chuàng)面愈合，未出現(xiàn)感染、血清腫、積液等并發(fā)癥。

2.2隨訪及預(yù)后

本組所有手術(shù)患者均獲隨訪，經(jīng)3個月～1年半隨訪，所有患者臀部未再復(fù)發(fā)壓瘡，臀部外形及功能基本完好，效果滿意。典型病例見圖1～5。

3　討論

3.1深度壓瘡的特點及其手術(shù)修復(fù)的難度

深度壓瘡是指壓瘡分期中的Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡，即壓瘡的潰瘍期，深度壓瘡的特點是全層皮膚破壞，壞死組織深達皮下組織和深層肌肉組織，伴有嚴(yán)重的感染，甚至向周邊及深部擴展，累計骨面［3］。深度壓瘡創(chuàng)面有較多的膿液分泌，壞死組織發(fā)黑，味臭，嚴(yán)重者細(xì)菌入血可引起膿毒血癥，造成全身感染，危及生命。由此決定了深度壓瘡治療需多次手術(shù)分期進行，其治療周期長，治療難度大。本組報道的38例患者中，均通過前期清創(chuàng)換藥或負(fù)壓清除壞死組織后方采用帶蒂真皮復(fù)合組織瓣+局部皮瓣或穿支皮瓣覆蓋修復(fù)壓瘡創(chuàng)面。再者深度壓瘡患者往往是年事較高，癱瘓或昏迷在床，甚至是老年癡呆的患者。大量研究報道表明營養(yǎng)支持是壓瘡治療的根基。然而這些患者身體營養(yǎng)狀況較差，抵抗力低下，處被動體位，且伴有各種并發(fā)癥，抗感染修復(fù)能力低下，使得深度壓瘡的治療難上加難。

深度壓瘡的手術(shù)治療時，手術(shù)醫(yī)生一方面要考慮通過最佳手術(shù)方式的選擇使患者壓瘡創(chuàng)面又好又快地愈合，另一方面針對這些長期臥床的壓瘡患者，要大大降低再次壓瘡的發(fā)生［4］。深度壓瘡徹底清創(chuàng)后，留下的是一個“大窟窿”，通過促進瘡底肉芽生長后植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋可愈合創(chuàng)面。此種方式愈合的創(chuàng)面稍受壓或摩擦即可引發(fā)再次潰瘍而形成壓瘡。為消滅深度壓瘡形成的“窟窿”最好的辦法無非是填充“窟窿”，而填充壓瘡“窟窿”最佳辦法無非是自身軟組織。筆者通過大量文獻閱讀和臨床觀察提出的“帶蒂真皮復(fù)合組織瓣填充深度壓瘡創(chuàng)面”是目前壓瘡創(chuàng)面自體組織填充較好的修復(fù)方式。

圖1　術(shù)前壓瘡情況

圖2　術(shù)中真皮瓣設(shè)計

圖3　術(shù)中真皮瓣切取

圖4　真皮瓣去掉表皮和大部分真皮

圖5　真皮瓣填充壓瘡腔隙

圖6　壓瘡拆線后愈合情況

3.2臀部帶蒂真皮組織復(fù)合瓣手術(shù)的要點

皮瓣移植與其它組織移植修復(fù)機體缺損一樣，最重要的是保證移植物的血供［5］。為做到這點，臀部帶蒂真皮組織復(fù)合瓣手術(shù)設(shè)計和切取時需注意以下要點：①要選取在無感染無水腫，皮下血運良好的健康皮膚區(qū)域設(shè)計皮瓣；②要位于壓瘡的周邊皮膚，大小尺寸要合適，通過基底蒂端軸形轉(zhuǎn)移可以填充壓瘡創(chuàng)底；③要盡量選擇在有血管穿支的部位；④要去掉表皮大部分真皮；⑤要保留支配真皮復(fù)合組織瓣的血管，避免其受損；⑥術(shù)中術(shù)后要避免真皮瓣蒂部過度牽拉和扭轉(zhuǎn)；⑦帶蒂真皮組織復(fù)合瓣最好要保留部分肌肉組織；⑧填充后的真皮復(fù)合組織瓣要與壓瘡創(chuàng)面基底伏貼緊密，逐層縫合，放置引流管。

3.3帶蒂真皮組織復(fù)合瓣的特點及填充壓瘡創(chuàng)面的意義

帶蒂真皮組織復(fù)合瓣移植時保留了與機體相連的蒂端可提供血運，維持其正常的物質(zhì)代謝和能量代謝，故其成活率高、抗感染能力強［6］。本組例中未出現(xiàn)一例真皮組織復(fù)合瓣感染液化壞死的情況。又由于真皮內(nèi)有大量的毛細(xì)血管網(wǎng)，這些血管網(wǎng)內(nèi)皮細(xì)胞在受區(qū)血供良好的情況下可以成功地再生形成新的血管網(wǎng)［7］。從理論上分析，良好血供情況下術(shù)后4天就有新的血管形成［8］。故帶蒂真皮組織復(fù)合瓣移植后，只要供區(qū)血運良好，很快能與周邊組織建立新的供血血管網(wǎng)，為手術(shù)成功提供強有力的保障。

帶蒂真皮組織復(fù)合瓣具有一定的彈性，移植填充深度壓瘡創(chuàng)面后血供有充分的保障，輕微受壓不易發(fā)生缺血缺氧障礙，故不易發(fā)生組織壞死和壓瘡的再次形成［9］。再者，帶蒂真皮組織復(fù)合瓣填充壓瘡創(chuàng)底后消滅了深度壓瘡清創(chuàng)后所形成的“窟窿”，避免了局部帶蒂皮瓣或穿支皮瓣覆蓋修復(fù)壓瘡創(chuàng)面后皮瓣下死腔的形成而積血積液引發(fā)感染。同時填充后的帶蒂真皮組織復(fù)合瓣占據(jù)著一定的空間，避免肉芽組織過分生長而形成皮下瘢痕而影響臀部外形及功能。帶蒂真皮組織復(fù)合瓣是取自自身組織的移植物，術(shù)中易得，局部創(chuàng)傷小，且無免疫排斥反應(yīng)。

4　結(jié)論

帶蒂真皮組織復(fù)合瓣自帶血供且移植后形成良好的血供，具有抗感染能力強，填充消滅死腔的優(yōu)點。利用帶蒂真皮復(fù)合組織瓣填充修復(fù)深度壓瘡創(chuàng)面，填充效果確實可靠，術(shù)后壓瘡不易復(fù)發(fā)，創(chuàng)傷小是填充修復(fù)臀部深度壓瘡的理想方法，但不宜用于創(chuàng)面太寬的壓瘡，一般寬度不超過6cm。且?guī)У僬嫫そM織復(fù)合瓣軀干四肢都可制得，為填充修復(fù)局部組織缺損提供了一種行之有效的手術(shù)方法。

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編輯/張惠娟

Clinical value of pedicled complex dermal tissue flap in the repair of the buttocks bedsore

HUANG Xin-ling，ZHOU Zhong-zhi，XIONG Wu，CHEN Ying-ying，XIANG Cong-lian，YANG Shuang-xi，LAN Hong-wei，CAI Xu
（Department of Burn and Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410007，Hunan，China）

Objective To investigate the effects and advantages of the wound repair with pedicled complex dermal tissue flap applied to deep buttocks bedsore patients and to propose new ideas against relapse of bedsore.Methods 38 cases of patients diagnosed as deep buttocks bedsore with 44 bedsore-caused wound surfaces from February 2012 to August 2014 were admitted.Afternecrotic tissues of the wound surfaces were completely cleared，the flap designed from adjacent skin with epidermis and most dermis removed was made into dermal flap.The wound surfaces of bedsore were padded with pedicled complex dermal tissue flap and covered with local flap or perforator flap. Results According to postoperative follow-ups from six to eighteen months，all of the wound surfaces healed well without any relapse.Conclusion Dermal flap stands out with better blood flow，strong anti-infectious ability and padding to eliminate the dead space.It proves to be an ideal method to use pedicled complex dermal tissue flap to repair the wound surfaces of bedsore，with reliable padding effect，mild local wound and low postoperative relapse rate.

pressure sore；pedicled dermal flap；wound repair；local flap；operation

R622

A

1008-6455（2015）11-0014-04

周忠志，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形科；E-mail：3z＿cl@163.com

2015-04-05

2015-06-04