陰玥 陰澍宇

[摘要]2003年黨召開了十六屆三中全會(huì)，提出了“五個(gè)統(tǒng)籌”的重要思想，并將“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展”置于“五個(gè)統(tǒng)籌”的首位，充分突出了其戰(zhàn)略意義。然而長(zhǎng)期以來，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)出二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的制度特征，城鄉(xiāng)之間存在明顯的二元差異，加之城市和農(nóng)村兩大醫(yī)療保障體系間銜接機(jī)制不夠暢通，已經(jīng)嚴(yán)重影響了我國(guó)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展以及社會(huì)公平。建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度就是要打破城鄉(xiāng)分割的二元醫(yī)療保障體制，消除城鄉(xiāng)間享受醫(yī)療保障不公平的現(xiàn)象，讓城市和農(nóng)村居民都能夠平等享受醫(yī)療保障權(quán)益。本文分析了我國(guó)醫(yī)療保障制度的演進(jìn)，指出存在的問題，在相關(guān)理論指導(dǎo)下，借鑒國(guó)外醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展提出了建議和思考。

[關(guān)鍵詞]城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；醫(yī)療保障；二元體制；社會(huì)公平；政策建議

一、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障基本概念界定

（一）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)在我國(guó)應(yīng)該說是一種嶄新的理念，這一理念至少包括統(tǒng)一籌劃、平等對(duì)待和共同發(fā)展幾個(gè)涵義。就我國(guó)目前情況來看，指的是逐步消除一直以來存在的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，把農(nóng)村的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展看成是整個(gè)國(guó)家社會(huì)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展不可分割的一部分，進(jìn)行統(tǒng)籌策劃、綜合考慮；以城市帶動(dòng)農(nóng)村發(fā)展，以農(nóng)村促進(jìn)城市發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)一體化；統(tǒng)籌城鄉(xiāng)物質(zhì)文明、精神文明、政治文明和生態(tài)文明，對(duì)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中出現(xiàn)的各種問題統(tǒng)籌解決，優(yōu)化資源配置，打破城鄉(xiāng)界線，實(shí)現(xiàn)共同繁榮。

（二）醫(yī)療保障制度

醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障制度的組成部分，其最基本的價(jià)值取向就是要保障社會(huì)的整體公平和人們的應(yīng)享權(quán)利，即不論貧富，保證所有公民平等地獲得基本的醫(yī)療服務(wù)。目前，我國(guó)的醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。

醫(yī)療保障制度具有強(qiáng)制性、公平性、社會(huì)性、共濟(jì)性和公益性的特點(diǎn)。醫(yī)療保障制度的建立和實(shí)施，可以保護(hù)和提高勞動(dòng)者的身體健康，促進(jìn)社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展；醫(yī)療保障制度通過收入再分配和為公民提供保障服務(wù)，在一定程度上縮小了貧富差距，減少了社會(huì)沖突，緩和了社會(huì)矛盾，有助于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。

（三）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障是指，從考慮國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展全局出發(fā)，從整體上對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助進(jìn)行籌劃和制度安排，將它們看做是一個(gè)完整的社會(huì)醫(yī)療保障體系的組成部分，消除城市和農(nóng)村在享受醫(yī)療保障方面的不公平現(xiàn)象，打破城鄉(xiāng)分割的二元醫(yī)療保障體制，使基本醫(yī)療保障覆蓋全社會(huì)，無論是城市居民還是農(nóng)村居民都能平等地享受保障，建立城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的醫(yī)療保障制度。概括來講，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)中，政府是責(zé)任主體，對(duì)象是城鄉(xiāng)全體居民，手段是體制和機(jī)制創(chuàng)新，目標(biāo)是全體社會(huì)成員均等享有社會(huì)基本醫(yī)療保障，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展。

二、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障相關(guān)理論

（一）福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論

福利經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)社會(huì)保障制度的產(chǎn)生和發(fā)展影響非常大。福利包括個(gè)人福利和社會(huì)福利，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)所研究的對(duì)象主要是指社會(huì)福利中能夠直接或間接用貨幣來衡量的部分，即經(jīng)濟(jì)福利。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)之父庇古提出了國(guó)民收入極大化和收入均等化兩個(gè)影響經(jīng)濟(jì)福利的因素，主張通過國(guó)民收入增加和國(guó)民收入在社會(huì)成員中的再分配兩種方式來增加社會(huì)福利。國(guó)民收入總量越大、收入分配越均等，社會(huì)經(jīng)濟(jì)福利就越大，因此，要想更好的增加社會(huì)福利，不僅應(yīng)提高國(guó)民收入總量，更要逐步增強(qiáng)國(guó)民收入分配的均等性。

（二）公共產(chǎn)品理論

公共產(chǎn)品包括純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品。準(zhǔn)公共產(chǎn)品又包括壟斷性公共產(chǎn)品和優(yōu)效產(chǎn)品。供水、供電系統(tǒng)等屬于前一種，基礎(chǔ)教育、衛(wèi)生保健、社會(huì)保障等屬于后一種。在準(zhǔn)公共產(chǎn)品中，壟斷性公共物品一般在政府給予一定補(bǔ)貼的前提下，可由私人企業(yè)來提供。而優(yōu)效產(chǎn)品則需要由政府來提供，是無論人們的收入水平高低都應(yīng)該得到的。同時(shí)優(yōu)效產(chǎn)品還具有正外部性，對(duì)于它的提供可以使政府獲得長(zhǎng)遠(yuǎn)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。醫(yī)療保障產(chǎn)品即屬于優(yōu)效產(chǎn)品，無論人們的收入水平如何都應(yīng)該有權(quán)利消費(fèi)或者得到，并且當(dāng)達(dá)到一定數(shù)量后，消費(fèi)者人數(shù)的增加會(huì)減少全體消費(fèi)者的效用，具有明顯的擁擠性。

（三）公平公正理論

社會(huì)公平涉及諸多領(lǐng)域，是一個(gè)跨界概念，美國(guó)政治學(xué)家約翰·羅爾斯是社會(huì)公平理論的集大成者。羅爾斯在他的著作《正義論》中提到：正義是社會(huì)制度的首要價(jià)值。羅爾斯的正義理論有兩個(gè)原則。首先，人們應(yīng)當(dāng)在資源方面平等一一平等原則。一般來說，資源指的是外在物質(zhì)資源，比如收入或財(cái)富。而羅爾斯的正義理論中所指的資源，是社會(huì)可以為個(gè)體提供的基本有用品，主要包括自由、權(quán)利、機(jī)會(huì)、收入和財(cái)富。其次，在個(gè)體的基本有用品得到滿足和保障的前提下，允許收入或財(cái)富的不平等分配一一差異原則。但對(duì)差異原則的要求是，這種不平等必須有益于全體社會(huì)成員，尤其是貧窮者和弱勢(shì)群體?；踞t(yī)療保障，作為一種保障公民生命健康權(quán)利的公共品，也屬于羅爾斯所提出的基本有用品的范疇。

（四）城鄉(xiāng)發(fā)展觀理論

美國(guó)偉大的城市規(guī)劃理論家和杰出的作家劉易斯·芒福德在他的名著《城市發(fā)展史》中，把城市社區(qū)賴以生存的環(huán)境稱為區(qū)域。他認(rèn)為，所謂區(qū)域，作為一個(gè)獨(dú)立的地理單元是既定的；而作為一個(gè)獨(dú)立的文化單元?jiǎng)t部分體現(xiàn)了人類深思熟慮的意愿。這里所說的區(qū)域也可稱為人文區(qū)域，它是地理要素、經(jīng)濟(jì)要素和文化要素的綜合體。每一個(gè)區(qū)域、每一個(gè)城市都存在著深層次的人文差異。自然的影響愈是多樣化，城市的整體特性就愈復(fù)雜、愈有個(gè)性。這是避免人們長(zhǎng)期形成的過分簡(jiǎn)單化趨向的一種永久的保證。他提出，為保護(hù)人居系統(tǒng)中的自然環(huán)境和諧統(tǒng)一，城鄉(xiāng)之間一定要關(guān)聯(lián)發(fā)展，并指出其重要性。

三、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的建議

（一）推進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)統(tǒng)籌發(fā)展，消除二元差異

第一，要加快城市化建設(shè)，吸納農(nóng)村剩余勞動(dòng)力；第二，對(duì)農(nóng)村采取積極的財(cái)政政策和貨幣政策傾斜，加大投入，加快包括生態(tài)環(huán)境、水利建設(shè)等在內(nèi)的農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高農(nóng)業(yè)生產(chǎn)能力，大力發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)；第三，要從各城市實(shí)際承受能力出發(fā)，進(jìn)行戶籍制度改革，加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性建設(shè)。

（二）整合相關(guān)管理機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，必須有完善的管理體制作支撐，以促進(jìn)行政效率的提高和行政成本的降低。目前，整合、重組醫(yī)療保障相關(guān)管理機(jī)構(gòu)，以促進(jìn)行政效率的提高和優(yōu)化管理體制是當(dāng)務(wù)之急。依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)職能的對(duì)口管理原則，應(yīng)把各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一到一個(gè)機(jī)構(gòu)，分列不同的部門進(jìn)行管理，理順各部門職責(zé)，加強(qiáng)各部門之間的協(xié)調(diào)。這樣，社會(huì)保障部門不僅能在長(zhǎng)期工作中積累豐富的管理經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)出高效高水平的工作隊(duì)伍，還能夠提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的效率，促進(jìn)社會(huì)保障事業(yè)更好更快發(fā)展。

（三）加大政府財(cái)政投入，合理配置城鄉(xiāng)醫(yī)療資源

政府在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌工作中發(fā)揮著主導(dǎo)性作用，應(yīng)責(zé)無旁貸地在財(cái)政上加以支持。不僅應(yīng)在總量上繼續(xù)加大對(duì)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用的投入，而且應(yīng)向基礎(chǔ)薄弱的農(nóng)村傾斜，加大農(nóng)村財(cái)政的撥款、加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，增加農(nóng)村公共衛(wèi)生資源的投入，提高農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，加快統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。具體來說，首先，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的硬件建設(shè)，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加大資金投入和政策扶持，使其既具有村衛(wèi)生室的快捷方便，又具有縣醫(yī)院的可靠技術(shù)。同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也要根據(jù)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)的需求來調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)結(jié)構(gòu)，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。加強(qiáng)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，對(duì)村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置給予一定比例的補(bǔ)助。其次，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的軟件建設(shè)。通過系統(tǒng)的理論培訓(xùn)機(jī)制、靈活的實(shí)踐訓(xùn)練機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員在職在崗培訓(xùn)，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，同時(shí)健全和落實(shí)其評(píng)價(jià)、使用和激勵(lì)機(jī)制，留住人才、發(fā)展人才，為農(nóng)村居民提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。

（四）增加財(cái)政補(bǔ)貼，穩(wěn)定籌資機(jī)制

我國(guó)現(xiàn)行的籌資水平是逐年提高的，但籌資機(jī)制還不夠規(guī)范，有很強(qiáng)的隨意性，因此，探索建立科學(xué)合理有效的籌資機(jī)制勢(shì)在必行。有學(xué)者提出參合農(nóng)民可以按照農(nóng)村居民人均純收入的一定比例來繳納保費(fèi)，而參保居民則可以按照城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的一定比例繳納保費(fèi)，同時(shí)，各級(jí)財(cái)政也根據(jù)居民醫(yī)療費(fèi)用開支增長(zhǎng)的一定比例來補(bǔ)貼，這種提法較為科學(xué)合理，值得參考。

（五）完善工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)信息銜接

完善工作機(jī)制需要集中做好以下兩方面的工作：完善醫(yī)療保障監(jiān)理，建立激勵(lì)與懲戒并重的約束機(jī)制；通過談判、協(xié)商，制約醫(yī)療消費(fèi)不合理增長(zhǎng)，有效控制醫(yī)療服務(wù)成本，探索醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制。實(shí)現(xiàn)信息銜接指的是通過建立和完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接，以及建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，以異地安置的退休人員為重點(diǎn)改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，提高統(tǒng)籌層次，減少異地就醫(yī)人數(shù)，以城鄉(xiāng)流動(dòng)的農(nóng)民工為重點(diǎn)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接，使參保人員在身份發(fā)生變化時(shí)或者在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動(dòng)時(shí)醫(yī)保關(guān)系“可轉(zhuǎn)移、可銜接”。異地就醫(yī)機(jī)制的完善還需要醫(yī)療保障電子系統(tǒng)的技術(shù)支持，因此要實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的管理，應(yīng)該加快建設(shè)覆蓋全國(guó)的醫(yī)療保障電子系統(tǒng)，使各地醫(yī)保資金的繳納、記錄、核算、支付、查詢等服務(wù)能夠?qū)嵭腥珖?guó)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理，使勞動(dòng)者在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)資金轉(zhuǎn)移和續(xù)存，逐步解決參保人員跨省以及跨市異地就醫(yī)結(jié)算問題。此外，還要加強(qiáng)政府購(gòu)買服務(wù)，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)“團(tuán)購(gòu)”的優(yōu)勢(shì)，為參保人員提供更多更好的醫(yī)療保障服務(wù)。

（六）加強(qiáng)監(jiān)管力度，降低城鄉(xiāng)居民就醫(yī)成本

首先要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，對(duì)騙保等侵害公共利益的行為嚴(yán)懲不怠。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的根本，因此必須建立預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督，完善管理機(jī)制，并加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及人員的監(jiān)管，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，定期考核，提高其工作積極性和工作效率。加大對(duì)騙保等違法行為的懲處力度，提高其犯錯(cuò)誤的成本，只有這樣，才能有效杜絕此類違法違規(guī)行為的發(fā)生。其次要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥價(jià)格的監(jiān)管力度，努力將其控制在一個(gè)合理的水平。在目前我國(guó)醫(yī)療、藥品市場(chǎng)尚不規(guī)范的情況下，各地價(jià)格、衛(wèi)生主管部門要下大力氣規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化患者對(duì)服務(wù)提供者的監(jiān)督和約束作用，使醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的價(jià)格能夠真實(shí)地反映其價(jià)值，降低因信息不對(duì)稱而造成的對(duì)患者利益的損害。

（七）完善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，促進(jìn)農(nóng)民工自由流動(dòng)

2009年新一輪醫(yī)改針對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障問題提出：簽訂勞動(dòng)合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，其他農(nóng)民工根據(jù)實(shí)際情況，參加戶籍所在地新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。當(dāng)務(wù)之急，應(yīng)逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，以解決因農(nóng)民工在城鄉(xiāng)和地區(qū)流動(dòng)性大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系難以續(xù)接的問題，促進(jìn)農(nóng)民工自由流動(dòng)。農(nóng)民工跨地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，由原參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具參保繳費(fèi)憑證，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移到新參保地，個(gè)人賬戶余額一并劃入其個(gè)人賬戶。其次，在制度設(shè)計(jì)上要以大病統(tǒng)籌為主，做好大病風(fēng)險(xiǎn)的防范，解除農(nóng)民工的后顧之憂。同時(shí)，需考慮農(nóng)民工的年齡結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，把覆蓋范圍擴(kuò)展到門診服務(wù)，設(shè)置較低起付線。另外，還應(yīng)加快國(guó)家級(jí)信息化系統(tǒng)平臺(tái)的建設(shè)，為農(nóng)民工群體跨省就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)創(chuàng)造良好的技術(shù)平臺(tái)支撐。

（八）建立完善的法制體系，加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌法制化建設(shè)

加強(qiáng)社會(huì)保障的立法，是完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度一個(gè)不可忽視的因素。因此要加快推進(jìn)醫(yī)療保障法制化建設(shè)，建立相應(yīng)法律法規(guī)和政策，通過法律手段，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、基金監(jiān)管等。就我國(guó)現(xiàn)階段來講，應(yīng)當(dāng)制定一部統(tǒng)一的《社會(huì)保障法》，《社會(huì)保障法》應(yīng)當(dāng)把城市和農(nóng)村作為一個(gè)整體，圍繞城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本理念，針對(duì)農(nóng)村的特點(diǎn)做出特別的規(guī)定。在《社會(huì)保障法》基礎(chǔ)上可以再制定子法，包括一些相關(guān)的單行法規(guī)，以根據(jù)不同的情況進(jìn)行區(qū)分立法。

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作者簡(jiǎn)介

陰玥，東北農(nóng)業(yè)大學(xué)文法學(xué)院，講師，研究方向社會(huì)保障、政治學(xué)理論

陰澍宇，黑龍江省經(jīng)濟(jì)管理干部學(xué)院，講師