賈紅軍　張麗娜　梁浩

[摘 要] 目的：觀察內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)（ESD）治療早期胃癌臨床效果。方法：以56例早期胃癌患者為研究對(duì)象，所有患者均排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后予以ESD治療。結(jié)果：ESD手術(shù)時(shí)間52～182min，平均（58.83±5.12）min；一次性整塊切除率為96.43%，組織學(xué)完全治愈性切除率為89.29%；術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月，患者的復(fù)發(fā)率依次為0、2.22%、、6.67%；術(shù)后急性大量出血、急性少量出血、胃穿孔、延遲出血并發(fā)癥的總發(fā)生率為17.86%，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。結(jié)論：針對(duì)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者，經(jīng)ESD臨床治療的一次性整塊切除率及組織學(xué)完全治愈性切除率均較高，且復(fù)發(fā)率低，術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)臨床對(duì)癥處理后可為臨床接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 早期胃癌；內(nèi)鏡；粘膜剝離術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）05-026-03

早期胃癌主要指局限于胃黏膜及胃黏膜下層胃癌；傳統(tǒng)上該病以外科根治術(shù)為主，雖可根除病灶，但較大手術(shù)創(chuàng)傷及較多術(shù)后并發(fā)癥成為制約手術(shù)效果及影響患者術(shù)后生存質(zhì)量重要因素。近年來(lái)以?xún)?nèi)鏡治療為代表的微創(chuàng)技術(shù)以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及安全性好等優(yōu)點(diǎn)為早期胃癌臨床治療開(kāi)辟了新路徑。內(nèi)鏡下治療早期胃癌手術(shù)方案主要分為內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）兩種，ESD在EMR基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高了病變切除范圍及整塊切除率，成為內(nèi)鏡下治療早期胃癌首選方案。本文以收治56例早期胃癌患者為研究對(duì)象，探討ESD治療效果及安全性，以期為ESD臨床開(kāi)展及推廣應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月～2012年12月期間收治56例早期胃癌患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)胃鏡及病理學(xué)檢查確診，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性非常低，其中，男32例，女24例；年齡32～72歲，平均（56.62±4.18）歲；腫瘤位置：胃竇部30 例，賁門(mén)胃底16例，胃角部 10例；腫瘤大?。?2～33mm，平均（18.53±4.72）mm。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他惡性腫瘤疾病者；（2）有凝血功能障礙者；（3）合并有嚴(yán)重心肝腎疾病者。所有入選患者均自愿簽署ESD治療倫理學(xué)知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 治療儀器 奧林巴斯（Olympus）GIF-XQ-260型電子胃鏡 ，EU-M30內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)，超聲探頭頻率分別為12MHz、20MHZ。注射針、電刀、熱活檢鉗、高頻電切裝置、止血夾、透明帽等。

1.2.2 方法 前常規(guī)檢查和準(zhǔn)備，予以氣管插管下全身靜脈麻醉；經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)病灶的大小、位置、范圍、浸潤(rùn)深度進(jìn)行詳細(xì)了解，排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ESD操作方法：（1）標(biāo)記。采用靛胭脂染色法予以腫瘤邊界確定后，采用針狀刀或Flex刀于腫瘤邊界外側(cè)約5mm處作電凝標(biāo)記；（2）粘膜下注射。于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)，采用5%果糖、10%甘油、lml腎上腺素、5ml靛胭脂和100ml生理鹽水混合液予以粘膜下注射，每次注射量為2ml，至病灶明顯凸起[1]；（3）環(huán)形切開(kāi)。針對(duì)充分抬起病灶，沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)采用鉤形電刀將病灶外側(cè)緣粘膜環(huán)形切開(kāi)；（4）病變剝離。于病灶下方采用針形切開(kāi)刀予以粘膜下層剝離，剝離過(guò)程中及時(shí)追加粘膜下注射，以保持剝離視野清晰和病灶充分抬起；（5）創(chuàng)面處理。待病灶切除后，針對(duì)創(chuàng)面處所有可見(jiàn)小血管予以氫離子凝固術(shù)、止血鉗等行預(yù)防性止血處理；（6）術(shù)后處理。常規(guī)禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓，給予質(zhì)子泵抑制劑、粘膜保護(hù)劑，酌情加用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

近期療效指標(biāo)包括一次性整塊切除率：即ESD下將大塊病灶一次性切除；組織學(xué)完全治愈性切除率 ：術(shù)后內(nèi)鏡切除活組織標(biāo)本經(jīng)病理切片證實(shí)（至少2次）切緣和基底均無(wú)腫瘤細(xì)胞[2]。

術(shù)后予以患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月觀察隨訪(fǎng)，觀察并統(tǒng)計(jì)患者復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)為：原病灶切除部位發(fā)現(xiàn)相同組織學(xué)類(lèi)型腫瘤[3]。

術(shù)后急性大量出血（患者出血量大需外科干預(yù)或輸血干預(yù)）、急性少量出血（出血量<100ml）、延遲出血及胃穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

本組56例患者ESD手術(shù)時(shí)間52～182min，平均（58.83±5.12）min；56例患者中，54例完整大塊切除，2例分塊切除，一次性整塊切除率為96.43%（54/56）；56例患者中，術(shù)后組織學(xué)病理證實(shí)4例切緣或基底有腫瘤細(xì)胞累及，同時(shí)因分塊切除無(wú)法進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估，因此被認(rèn)定為非治愈性切除，故組織學(xué)完全治愈性切除率為89.29%（50/56）。

2.2 遠(yuǎn)期療效

本組50例組織學(xué)完全治愈性切除患者中，5例失訪(fǎng)，完整隨訪(fǎng)45例。45例患者隨訪(fǎng)期間，術(shù)后6個(gè)月無(wú)患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0；術(shù)后12個(gè)月，1例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.22%（1/45）；術(shù)后24個(gè)月，3例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.67%（3/45）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

本組56例患者經(jīng)ESD治療后，無(wú)急性大量出血者，7例急性少量出血者，1例胃穿孔者，2例延遲出血者，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為17.86%（10/56）。其中，7例急性少量出血者經(jīng)內(nèi)鏡下成功止；1例胃穿孔者，穿孔部位于胃角部，經(jīng)金屬夾夾閉、胃腸減壓、補(bǔ)液、禁食等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；2例延遲出血者經(jīng)硬化劑、金屬夾止血成功。

3 討論

3.1 ESD治療早期胃癌可行性

臨床上，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是影響胃癌患者預(yù)后關(guān)鍵因素，因此在ESD開(kāi)展之前，外科根治術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃是早期胃癌患者臨床治療標(biāo)準(zhǔn)方案。然而，長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證實(shí)，早期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，粘膜內(nèi)癌約為3%，粘膜下層癌約為10%[4]，因此，針對(duì)大部分患者來(lái)說(shuō)淋巴清掃都不必要。ESD即在內(nèi)鏡輔助作用下，使用高頻電刀等專(zhuān)業(yè)器械將病灶與其下方正常粘膜下層進(jìn)行逐步剝離，最終實(shí)現(xiàn)將病灶完整切除手術(shù)效果。大量臨床實(shí)踐研究證實(shí)，針對(duì)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，ESD可取得與外科根治術(shù)相當(dāng)效果，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等顯著特點(diǎn)。因此，自20世紀(jì)末期始，ESD為無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期胃癌患者臨床治療提供了新路徑。相較于傳統(tǒng)外科根治術(shù)，ESD主要優(yōu)點(diǎn)在于：（1）能將直徑>2cm較大腫瘤病灶完整切除，最大限度預(yù)防腫瘤病灶殘留和復(fù)發(fā)；（2）手術(shù)創(chuàng)傷小 ，并發(fā)癥少，可有效提高患者術(shù)后生存質(zhì)量；（3）費(fèi)用低，術(shù)后恢復(fù)快。同時(shí)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，ESD手術(shù)適應(yīng)范圍逐漸擴(kuò)大，在大量實(shí)踐研究基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者認(rèn)為，無(wú)論病灶直徑大小，針對(duì)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)脈管轉(zhuǎn)移早期胃癌患者均可予以 ESD 治療，且可取得良好手術(shù)效果；陳堅(jiān)[5]指出，即使對(duì)于大病灶（直徑為4cm）上皮內(nèi)瘤變高級(jí)別予以ESD治療也是安全可行。

3.2 ESD治療早期胃癌手術(shù)效果

腫瘤病灶一次性整塊切除率和組織學(xué)完全治愈性切除率是反應(yīng)ESD手術(shù)效果重要指標(biāo)。本研究中，56例患者ESD治療下一次性整塊切除率為96.43%，組織學(xué)完全治愈性切除率為89.29%，與文獻(xiàn)研究報(bào)道一致。內(nèi)鏡醫(yī)師剝離技術(shù)、患者腫瘤形態(tài)、年齡及生理狀態(tài)等均是影響ESD一次性整塊切除率的重要因素。本組2例患者未實(shí)現(xiàn)完整大塊切除，主要是因?yàn)榛颊呶干喜空衬は聦咏Y(jié)締組織相對(duì)較多，術(shù)中即使行多次粘膜下注射，病灶仍抬舉不良，造成病灶剝離困難，不得不予以分塊切除。而分塊切除又是影響ESD下病灶組織學(xué)完全治愈性切除率重要危險(xiǎn)因素，即分塊切除下，切除邊緣越多，病灶組織邊緣所存在腫瘤細(xì)胞殘留風(fēng)險(xiǎn)越高，ESD后期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)就越高。因此，在準(zhǔn)確分析患者腫瘤病灶信息基礎(chǔ)上，積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)醫(yī)師ESD技術(shù)水平，盡量提高一次性整塊切除率是提高ESD手術(shù)效果關(guān)鍵。

ESD治療下腫瘤病灶復(fù)發(fā)率是影響患者預(yù)后重要因素；本研究中，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月，患者復(fù)發(fā)率依次為0、2.22%、、6.67%，復(fù)發(fā)率較低。同時(shí)，周平紅等[6]對(duì)比分析了ESD與外科手術(shù)治療早期胃癌臨床療效，結(jié)果顯示ESD治療組患者一次性整塊切除率高達(dá)100%，組織學(xué)完整治愈率高達(dá)99.0%，術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為0.04%；而ESD組患者3年存活率為99.8%，外科手術(shù)組為98.4%，2組比較，無(wú)明顯差異。胡潯科等[7]指出ESD術(shù)后雖有復(fù)發(fā)情況，但復(fù)發(fā)率較低。而關(guān)于復(fù)發(fā)原因，有研究者對(duì)早期胃癌患者行ESD治療后，隨訪(fǎng)2年余發(fā)現(xiàn)7例患者復(fù)發(fā)，且該7例患者均為非完整大塊切除者，故認(rèn)為ESD術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)與非完整大塊切除有關(guān)；也有研究報(bào)道指出腫瘤部位（胃體上部）和腫瘤大?。ù笥?cm）是影響ESD術(shù)后復(fù)發(fā)率重要原因。但關(guān)于ESD術(shù)后復(fù)發(fā)具體原因尚待進(jìn)一步研究。而針對(duì)ESD治療后復(fù)發(fā)患者，有研究報(bào)道指出，在予以患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況評(píng)估后可考慮再次行內(nèi)鏡下治療。

3.3 ESD治療早期胃癌安全性

與其他內(nèi)鏡治療技術(shù)一樣，ESD也有一定危險(xiǎn)性，急性大量出血、急性少量出血、胃穿孔、延遲出血為其常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%～10%[8]。其中，術(shù)后出血主要與病灶部位粘膜下層血管網(wǎng)豐富、操作難度大有關(guān)；胃穿孔則是ESD最嚴(yán)重并發(fā)癥類(lèi)型，多為小穿孔，臨床上多能通過(guò)夾閉等措施得到良好處理。本研究中，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為17.86%，高于文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率；主要是因?yàn)楸窘M患者急性少量出血者較多，可能與操作醫(yī)生忽略了創(chuàng)面預(yù)防性止血干預(yù)有關(guān)。但所有發(fā)生并發(fā)癥患者，經(jīng)臨床對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。

綜上，56例早期胃癌患者經(jīng)ESD治療后取得了較好療效；因此，針對(duì)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期胃癌患者，經(jīng)ESD臨床治療一次性整塊切除率及組織學(xué)完全治愈性切除率均較高，且復(fù)發(fā)率低，術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)臨床對(duì)癥處理后可為臨床接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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