戶玉鵬　閆萬里　李琳華

（河北省臨西縣第二人民醫(yī)院河北臨西054901）

大承氣湯加減保留灌腸對粘連性腸梗阻患者ET、TNF-α、IL-6的影響

戶玉鵬閆萬里李琳華

（河北省臨西縣第二人民醫(yī)院河北臨西054901）

目的觀察大承氣湯加減保留灌腸對粘連性腸梗阻（AIO）患者血清內(nèi)皮素（ET）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素6（IL-6）水平的影響，并觀察臨床療效。方法90例AIO患者采用隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各45例，對照組采用常規(guī)保守治療，治療組在保守治療的基礎(chǔ)上加用大承氣湯加減保留灌腸治療，均治療至梗阻解除。結(jié)果治療組在治療3、5 d時ET、TNF-α、IL-6水平與對照組同期比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），腹部癥狀消失時間、腸鳴音恢復(fù)時間、恢復(fù)飲食時間、住院治療時間方面亦優(yōu)于對照組（P＜0.01）。結(jié)論采用大承氣湯加減保留灌腸治療AIO，能減少內(nèi)毒素易位，減輕腹腔炎性反應(yīng)，促進胃腸功能恢復(fù)。

粘連性腸梗阻大承氣湯內(nèi)素素腫瘤壞死因子-α白細胞介素-6

粘連性腸梗阻（AIO）是常見的外科急腹癥，是由于腹部手術(shù)后腹腔臟器炎性粘連所致，大承氣湯作為通里攻下的代表方在AIO的治療中具有獨特的優(yōu)勢，但其作用機理尚未完全明確。研究表明，內(nèi)皮素（ET）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素6（IL-6）全程參與AIO的病理生理過程，其水平與AIO的嚴重程度及愈后評估密切相關(guān)。筆者采用大承氣湯加減保留灌腸輔助治療AIO，觀察患者ET、TNF-α、IL-6水平的變化情況，對大承氣湯可能作用機制進行探討?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇診斷標準：西醫(yī)診斷符合《外科學(xué)》［1］中AIO的診斷標準；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［2］中“腹痛”診斷標準。納入標準：既往存在腹部手術(shù)史，年齡≤75歲；發(fā)病24 h內(nèi)就診。排除標準：其他類型腸梗阻；腸壞死需手術(shù)者；入院時合并其他部位感染者。

1.2臨床資料觀察對象為2011年10月至2014年2月臨西縣第二人民醫(yī)院普通外科入院治療的AIO患者，共90例。采用隨機數(shù)字表分為治療組和對照組各45例，治療組男性26例，女性19例；平均年齡（42.7± 5.3）歲；平均病程（12.5±4.3）h。對照組男性25例，女性20例；平均年齡（43.1±5.1）歲；平均病程（11.2±4.6）h。兩組患者資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組采用常規(guī)保守治療，給予禁食水、胃腸減壓、抑制消化液分泌等治療減輕胃腸道負擔，給予靜脈營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，對癥給予解痙鎮(zhèn)痛治療，每日溫肥皂水灌腸，出現(xiàn)感染癥狀時給予抗炎治療。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予大承氣湯加減保留灌腸，組方：大黃20 g（后下），厚樸15 g，枳實15 g，芒硝20 g（沖化）。腹脹明顯者加川楝子15 g，木香10 g；腹痛明顯者加桃仁10 g，赤芍15 g；嘔吐劇烈者加黃連10 g，竹茹10 g。每天1劑，水煎取汁約400 mL，首次保留灌腸前行清潔灌腸，低壓灌入溫度為38℃左右大承氣湯200 mL，每日2次，每次保留1 h。兩組患者均治療至大便瀉下，腹部癥狀消失，梗阻解除時停止治療。

1.4觀察指標1）臨床指標：記錄兩組患者腹部癥狀消失時間、腸鳴音恢復(fù)時間、恢復(fù)飲食時間、住院治療時間等臨床客觀指標。2）檢驗指標：測定治療1、3、5 d ET、TNF-α、IL-6的水平。采用鱟試劑顯色法測定ET水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定TNF-α、IL-6水平。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床指標比較見表1。兩組在腹部癥狀消失時間、腸鳴音恢復(fù)時間、恢復(fù)飲食時間、住院治療時間等臨床指標方面具有顯著性差異（P＜0.01）。

表1　兩組臨床指標比較（d，±s）

表1　兩組臨床指標比較（d，±s）

與對照組比較，△P＜0.01。

組別恢復(fù)飲食時間住院治療時間治療組5.06±2.18△9.42±2.26△對照組7.23±2.6411.35±3.63 n 45 45腹部癥狀消失時間腸鳴音恢復(fù)時間3.42±2.15△4.52±2.34△5.76±2.646.58±3.23

2.2兩組實驗室指標比較見表2。治療組在3 d、5 d ET、TNF-α和IL-6水平與對照組同期相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2　兩組各項檢驗指標比較（±s）

表2　兩組各項檢驗指標比較（±s）

與本組治療1 d比較，*P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.01。

組別時間IL-6（ng/L）ET（EU/mL）TNF-α（ng/L）治療組治療1 d108.32±50.25 0.95±0.184.15±1.06（n=45）治療3 d61.16±32.26*△0.32±0.15*△2.58±1.26*△治療5 d0.16±0.14*△1.68±0.46*△40.28±22.36*△對照組治療1 d0.92±0.214.29±1.14105.46±55.56（n=45）治療3 d89.23±40.24*0.43±0.17*3.35±1.08*治療5 d62.35±21.23*0.30±0.12*2.06±0.58*

3　討論

AIO發(fā)生后，臟腑功能失調(diào)，腸黏膜屏障功能受損，腸黏膜通透性增加，腸腔內(nèi)積存的腸內(nèi)容物導(dǎo)致細菌和內(nèi)素素易位，機體處于內(nèi)毒素血癥期，存在向全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)展的可能。胃腸道是促發(fā)內(nèi)毒素血癥失控，導(dǎo)致腸壞死、膿毒血癥等AIO并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。抑制腸道內(nèi)毒素易位，減輕炎性級聯(lián)反應(yīng)，促進胃腸功能恢復(fù)是AIO治療的重要環(huán)節(jié)。檢驗指標ET可反映機體內(nèi)毒素的水平，TNF-α和IL-6等炎性細胞因子可評估腹腔炎癥程度，采用西醫(yī)先進的檢驗手段探討中醫(yī)藥的作用機制體現(xiàn)了中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展方向。中醫(yī)學(xué)認為AIO為六腑氣血瘀滯、氣機通降失調(diào)所致的痞、滿、燥、實等癥，治療應(yīng)以通里攻下、行氣散瘀為則［3］。

大承氣湯源自東漢醫(yī)學(xué)家張仲景的《傷寒雜病論》，由大黃、枳實、厚樸、芒硝組成，為苦寒攻下、瀉熱通便之峻劑，起到通腑順氣、瀉熱通便之功效。方中君藥大黃味苦性寒，長于蕩滌腸胃、瀉下攻積；臣藥芒硝味苦咸寒，可軟堅潤燥、瀉熱蕩積；佐藥厚樸味苦性溫，可苦燥辛散，下氣除滿；使藥枳實味苦性辛寒，可破氣消積，理氣除滿。對腹脹者加用川楝子、木香舒肝行氣、調(diào)中導(dǎo)滯；腹痛重者加用桃仁、赤芍藥散瘀止痛、清熱涼血；嘔吐重者加用黃連、竹茹清熱燥濕、除煩止嘔。全方調(diào)暢六腑氣機、行氣通便除滿消脹，對AIO痞、滿、燥、實等陽明腑實癥狀起到治療作用。

現(xiàn)代藥理研究表明，大承氣湯一方面通過降低病變腸黏膜的通透性，修復(fù)受損腸黏膜，實現(xiàn)對腸黏膜機械、免疫和生物屏障的保護作用，防治細菌和內(nèi)毒素易位，從而抑制機體炎性反應(yīng)，防止機體由內(nèi)毒素血癥向SIRS和MODS發(fā)展，減少AIO并發(fā)癥。王峰等［4］研究表明，大承氣湯可顯著降低AIO患者ET、TNF-α、IL-6及IL-1β的水平，治療效果優(yōu)于單純西藥組，說明大承氣湯在抑制內(nèi)毒素易位和炎性反應(yīng)方面發(fā)揮了積極的作用。另一方面，大承氣湯可有效改善腸壁血液循環(huán)，減輕腸壁水腫，促進胃腸功能恢復(fù)，大黃的有效成分大黃酸蒽酮和芒硝的有效成分硫酸鈉可刺激腸道蠕動增加，采用保留灌腸的形式可直接直腸壁感受器，引發(fā)排便反應(yīng)，改善腸道動力障礙，加速腹腔粘連的吸收消散［5］。

本研究表明，大承氣湯保留灌腸治療的3 d和5 d ET、TNF-α、IL-6水平均顯著低于同期對照組，在胃腸功能恢復(fù)等指標方面也優(yōu)于對照組，說明大承氣湯可能通過抑制內(nèi)毒素易位，減輕過度的炎性反應(yīng)，促進胃腸功能恢復(fù)發(fā)揮治療作用。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：515-522.

［2］田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：311-314.

［3］李琳華.生大黃粉灌腸聯(lián)合針刺治療急性粘連性腸梗阻療效觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（1）：47，56.

［4］王峰，張國志.鼻胃管聯(lián)合大承氣湯治療術(shù)后粘連性腸梗阻的臨床研究［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（10）：127-129.

［5］韓潔，趙德民.大承氣湯高滲中藥液灌腸治療粘連性腸梗阻56例［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（9）：1579-1580.

R574.2

B

1004-745X（2015）09-1638-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.048

2014-10-22）