汪麗平，劉存山，駱獻陽

（廈門大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，福建廈門361000）

甲狀腺乳頭狀癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理特征分析

汪麗平，劉存山，駱獻陽

（廈門大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，福建廈門361000）

目的探討甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（CLN）轉(zhuǎn)移的臨床病理特征。方法回顧性分析86例行甲狀腺全切除術(shù)或甲狀腺腺葉切除術(shù)及預(yù)防性雙側(cè)CLN清掃術(shù)的PTC患者的臨床病理資料。結(jié)果行甲狀腺全切除術(shù)及預(yù)防性雙側(cè)CLN清掃術(shù)52例，行甲狀腺腺葉切除術(shù)及預(yù)防性雙側(cè)CLN清掃術(shù)34例。86例患者中＜45歲、男性，腫瘤直徑≤0.5 cm、＞0.5～＜1.0 cm，侵及甲狀腺被膜、突出腺體CLN轉(zhuǎn)移陽性率與≥45歲、女性，腫瘤直徑≥1.0 cm，未侵及甲狀腺被膜、未突出腺體比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。86例患者＜45歲、男性、腫瘤直徑≥1.0 cm與CLN轉(zhuǎn)移均呈正相關(guān)（r＝0.605、0.374、0.600，均P＜0.05），雙側(cè)轉(zhuǎn)移、多灶、侵及甲狀腺被膜、突出腺體與CLN轉(zhuǎn)移均無相關(guān)性（r＝0.005、0.006、0.068、0.108，均P＞0.05）。結(jié)論對PTC患者首次手術(shù)在切除原發(fā)灶的同時應(yīng)行預(yù)防性CLN清掃術(shù)，＜45歲、男性、腫瘤直徑≥1.0 cm易出現(xiàn)CLN轉(zhuǎn)移。

甲狀腺乳頭狀癌；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甲狀腺手術(shù)；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；臨床病理特征

甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%，約占頭頸部惡性腫瘤的1／3，而甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是一種分化較好的甲狀腺癌，約占所有甲狀腺癌的85%～90%［1－2］。有文獻［3］報道，PTC 10年生存率超過90%，并以惡性程度低、預(yù)后好為其特點，但其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，且頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（CLN）轉(zhuǎn)移與術(shù)后局部癌灶復(fù)發(fā)及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移息息相關(guān)。由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對患者生存質(zhì)量影響較大，如首次治療處理不當，最終影響患者的生存率［4］。Anand等［5］認為，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)為PTC的第一站或前哨淋巴結(jié)。因此，對于PTC患者行預(yù)防性CLN清掃術(shù)是可取的手術(shù)方式。然而，CLN清掃術(shù)可能導致低鈣和喉返神經(jīng)損傷，特別是行雙側(cè)CLN清掃術(shù)。因此，嚴格掌握CLN清掃術(shù)的適應(yīng)證顯得尤為重要。本文回顧性分析86例行甲狀腺全切除術(shù)或甲狀腺腺葉切除術(shù)及預(yù)防性雙側(cè)CLN清掃術(shù)的PTC患者的臨床病理資料，了解CLN轉(zhuǎn)移的特性和概率，為臨床合理治療PTC提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年9月至2015年4月廈門大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的PTC患者86例，均符合PCT的診斷標準［6］，均為c N0的患者。其中男11例，女75例，年齡16～76（43.9±9.7）歲。臨床表現(xiàn)為24例（27.9%）偶然發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物，18例（20.9%）頸部不適感、吞咽不適感或憋氣感，46例（53.4%）體檢時發(fā)現(xiàn)。頸部彩色多普勒超聲示69例（80.1%）結(jié)節(jié)內(nèi)見微小鈣化或者高回聲光點，72例（83.7%）表現(xiàn)為低回聲實性結(jié)節(jié)，61例（71.7%）腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界不清。

1.2 手術(shù)方法

86例患者行甲狀腺全切除術(shù)或甲狀腺腺葉切除術(shù)及預(yù)防性雙側(cè)CLN清掃術(shù)。術(shù)中先行患側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)，當冰凍切片提示甲狀腺微小乳頭狀癌時，行單側(cè)甲狀腺腺葉＋峽部切除術(shù)＋預(yù)防性雙側(cè)CLN清掃術(shù)；當冰凍切片提示甲狀腺乳頭狀癌且腫瘤直徑≥1.0 cm時，行雙側(cè)甲狀腺腺葉＋峽部切除術(shù)＋預(yù)防性雙側(cè)CLN清掃術(shù)；當冰凍切片提示雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌時，行雙側(cè)甲狀腺腺葉＋峽部切除術(shù)＋預(yù)防性雙側(cè)CLN清掃術(shù)。保留胸腺、甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，如果甲狀旁腺無法保留，可移植到同側(cè)胸鎖乳突肌。手術(shù)結(jié)束，標本送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗檢，兩變量相關(guān)性采用Pearson分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

行甲狀腺全切除術(shù)及預(yù)防性雙側(cè)CLN清掃術(shù)52例，行甲狀腺腺葉切除術(shù)及預(yù)防性雙側(cè)CLN清掃術(shù)34例。86例患者中＜45歲、男性，腫瘤直徑≤0.5 cm、＞0.5～＜1.0 cm，侵及甲狀腺被膜、突出腺體CLN轉(zhuǎn)移陽性率與≥45歲、女性，腫瘤直徑≥1.0 cm，未侵及甲狀腺被膜、未突出腺體比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），單側(cè)轉(zhuǎn)移、單灶CLN轉(zhuǎn)移陽性率與雙側(cè)轉(zhuǎn)移、多灶比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。86例患者＜45歲、男性、腫瘤直徑≥1.0 cm與CLN轉(zhuǎn)移均呈正相關(guān)（均P＜0.05），雙側(cè)轉(zhuǎn)移、多灶、侵及甲狀腺被膜、突出腺體與CLN轉(zhuǎn)移均無相關(guān)性（均P＞0.05）。見表2。

表1 86例患者CLN轉(zhuǎn)移與臨床病理特征的關(guān)系

表2 86例患者臨床病理特征與CLN轉(zhuǎn)移的相關(guān)性（r）

3 討論

CLN通常臨床分組為第六組（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)，上界為舌骨，下界為胸骨切跡，雙側(cè)界為頸總動脈中軸線，包括氣管前、氣管旁和喉前的淋巴結(jié)。喉前淋巴結(jié)：上界為舌骨，下界為環(huán)狀軟骨，兩側(cè)界為頸總動脈中軸線；氣管旁淋巴結(jié)：上界為環(huán)狀軟骨，外側(cè)界為頸總動脈中軸線，內(nèi)側(cè)界為氣管側(cè)緣；氣管前淋巴結(jié)：上界為環(huán)狀軟骨，下界為胸骨切跡，兩側(cè)界為氣管側(cè)緣。CLN作為甲狀腺引流的第一站，易于發(fā)生轉(zhuǎn)移。有研究［7］認為，甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移順序為：原發(fā)灶CLN、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)、遠處轉(zhuǎn)移；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為：Ⅵ區(qū)（78.8%）、Ⅳ區(qū)（72.9%）、Ⅲ區(qū)（60.2%）、Ⅱ區(qū)（43.8%）和ⅤB區(qū)（16.9%）。目前，對c N0的PTC患者是否行預(yù)防性CLN清掃術(shù)無統(tǒng)一治療標準。許多學者［8］建議在手術(shù)同時行預(yù)防性CLN清掃術(shù)，甚至有的學者［9］認為行CLN清掃術(shù)與原發(fā)灶的切除同樣重要。然而，行CLN清掃術(shù)容易導致喉返及喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、出血等。有文獻［10］報道，行CLN清掃術(shù)的患者中有約3%～6%的患者發(fā)生暫時性喉返神經(jīng)麻痹，3%～4%的患者發(fā)生永久性低鈣，而一旦需要二次手術(shù)，行CLN清掃術(shù)會增加喉返神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺受損等嚴重并發(fā)癥的風險。

各國指南在c N0患者是否應(yīng)該行CLN清掃術(shù)這一問題上分歧亦較大，但總體來看，選擇的標準主要依據(jù)PTC的風險分層和臨床分期。因此，?？漆t(yī)師應(yīng)在正確進行臨床分期的同時對每一位患者進行風險評級［11］。另外，為了避免不必要的CLN清掃，仔細的術(shù)前評估是非常有必要的。然而，較小的CLN很難通過超聲分辨。有研究［12］顯示，通過超聲辨別CLN轉(zhuǎn)移只有40%～60%的靈敏度。因此，了解PTC患者CLN轉(zhuǎn)移的規(guī)律，以此決定是否行預(yù)防性CLN清掃術(shù)顯得極其重要。本研究結(jié)果顯示，86例患者中＜45歲、男性，腫瘤直徑≤0.5 cm、＞0.5～＜1.0 cm，侵及甲狀腺被膜、突出腺體CLN轉(zhuǎn)移陽性率與≥45歲、女性，腫瘤直徑≥1.0 cm，未侵及甲狀腺被膜、未突出腺體比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。86例患者＜45歲、男性、腫瘤直徑≥1.0 cm與CLN轉(zhuǎn)移均呈正相關(guān)（均P＜0.05），表明c N0患者的年齡、性別、腫瘤直徑、侵及甲狀腺被膜及突出腺體的不同，預(yù)示著不一樣的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期及手術(shù)范圍，其中＜45歲、男性、腫瘤直徑≥1.0 cm的PTC患者更易出現(xiàn)CLN轉(zhuǎn)移，其與俞甲子等［13－17］報道的結(jié)果相一致。

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（責任編輯：胡煒華）

R736.1；R653

A

1009－8194（2015）11－0069－02

10.13764／j.cnki.lcsy.2015.11.028

2015－08－26