崔智慧 丁長青 孫迎迎 劉德海 余磊 王文生 羅慧

[摘要] 目的 探討MRI在距骨骨軟骨損傷中的應(yīng)用價值。 方法 回顧性分析2013年1月～2015年6月53例臨床隨訪或手術(shù)證實(shí)的距骨骨軟骨損傷的臨床和MRI資料。 結(jié)果 MRI均見距骨滑車面不規(guī)則條帶狀異常信號，呈長T1、長T2信號，連續(xù)或不連續(xù)，部分呈地圖樣或囊變影。 結(jié)論 MRI診斷骨軟骨損傷準(zhǔn)確可靠，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 距骨；骨軟骨損傷；剝脫性骨軟骨炎；磁共振成像

[中圖分類號] R445.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）29-0103-03

MRI manifestations of osteochondral lesions of the talus

CUI Zhihui DING Changqing SUN Yingying LIU Dehai YU Lei WANG Wensheng LUO Hui

Department of Imaging，the People's Hospital of Fengxian in Jiangsu Province，F(xiàn)engxian 221700，China

[Abstract] Objective To explore the application value of MRI in the osteochondral lesions of the talus. Methods A retrospective analysis of clinic and MRI data of 53 cases（from January 2013 to June 2015） with the osteochondral lesions of the talus proved by clinic follow-up or operation. Results On MRI imagings，all showed irregular banded anomalies signal in the talus trochlear surface，the lesions were long T1 and long T2 signal，continuous or discontinuous， parts of the lesions showed map-like or cystic-like. Conclusion MRI is of important value for diagnosis of osteochondral.

[Key words] Talar； Osteochondral injury； Osteochondritis dissecans； MRI

距骨體滑車為脛距關(guān)節(jié)的主要負(fù)重關(guān)節(jié)面，幾乎承受著整個身體重量，是全身最易發(fā)生損傷的關(guān)節(jié)之一[1]。距骨骨軟骨損傷（osteoehondral lesions of the talus，OLT）為累及距骨穹隆關(guān)節(jié)軟骨面和（或）其下骨質(zhì)的損傷，為距骨骨軟骨最為常見的病變，主要見于有踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史的患者[2]。本癥早期多無明顯不適或?yàn)閯?chuàng)傷等癥狀掩蓋，晚期多因出現(xiàn)較為持續(xù)的疼痛才受到患者重視，進(jìn)而就醫(yī)檢查。傳統(tǒng)X線片對軟骨及小的骨破壞辨別能力差，難以早期準(zhǔn)確診斷本病。隨著MRI在各級醫(yī)院漸趨普及，其多序列多參數(shù)多方位成像、對骨軟骨優(yōu)良的顯示能力，成為早期診斷本癥的最佳的無創(chuàng)性檢查手段，同時還可清晰顯示足踝關(guān)節(jié)其他重要結(jié)構(gòu)及其病變，進(jìn)而利于手術(shù)方案制定，客觀判斷預(yù)后療效[3，4]。本文現(xiàn)收集我院2013年1月～2015年6月經(jīng)臨床證實(shí)的53例OLT病例，旨在探討MRI在本癥中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

53例OLT患者中男30例，女23例，年齡17～63歲，平均（46.0±1.7）歲。均以單側(cè)（位于右踝 16例、左踝37例）踝關(guān)節(jié)腫痛就診，癥狀逐漸加重，以勞累、負(fù)重時及寒冷環(huán)境時尤為明顯。50例有明確的足踝部外傷史（其中車禍5例，墜落傷6例，扭傷39例）。病程：2個月～15年，平均31.5個月。本組實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)檢查已除外足踝部感染性病變、類風(fēng)濕等系統(tǒng)性疾病，未有糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用史。所有檢查均獲得我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會授權(quán)許可、并獲得患者和（或）其有監(jiān)護(hù)權(quán)的家屬知情同意。本組首次CT檢查后4例即進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡外科手術(shù)治療，余經(jīng)休息、減少負(fù)重、電磁波理療等保守治療后癥狀多有緩解，但癥狀多有反復(fù)。臨床隨訪至今（隨訪2～32個月），12例疼痛癥狀較重者已經(jīng)外科手術(shù)治療。

1.2 檢查方法

均取仰臥位、足先進(jìn)，正交頭線圈（0.35T MRI）及足專用線圈（1.5T MRI）。掃描范圍：上部包括下脛腓關(guān)節(jié)，下部包括跟骨下緣水平。掃描方位及序列以矢狀位及冠狀位為主（多輔以軸位）SET1WI、FSET2WI、抑脂序列（STIR及PDSPAIR）為主，部分加掃質(zhì)子序列。27例使用0.35T低場MRI機(jī)（沈陽中基AG3500型）。主要成像參數(shù)：T1WI[TR/TE：（400～450）/（15～17）]，T2WI[TR/TE為（3000～3600）/（120～145）]，層厚4～5 mm，掃描視野：200 mm×200 mm×200 mm，層間距0.5～1 mm，矩陣256×256。26例使用1.5T磁共振機(jī)（Philips Achieva 型），主要參數(shù)：T1WI（TR 500 ms/TE 17 ms），T2WI（TR 3500ms/TE 100 ms）；PDSPAIR（TR 3000ms/TE30 ms）；層厚/層間距：3.0 mm/0.3 mm；FOV：150 mm×140 mm×55 mm；矩陣256×256。

由本科兩位高年資主治以上醫(yī)師共同讀片，主要評價距骨滑車形態(tài)及信號強(qiáng)度有無改變（陽性者重點(diǎn)觀察病灶大小、邊界、周圍水腫范圍）、關(guān)節(jié)腔有無積液，伴發(fā)的足踝關(guān)節(jié)其他病變等。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

本組按照Mintz[5]等關(guān)于骨軟骨損傷的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：Ⅰ期，骨髓水腫；Ⅱ期，骨碎片不全分離；Ⅲ期，骨碎片完全分離但未移位；Ⅳ期，完全分離的骨碎片移位；Ⅴ期，軟骨下囊變。

2 結(jié)果

2.1 本組OLTMRI特點(diǎn)及分期

MRI均見距骨滑車面不規(guī)則條帶狀異常信號，呈長T1、長T2信號，連續(xù)或不連續(xù)，部分呈地圖樣或囊變影。

本組按照Mintz 等的分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，對其MRI表現(xiàn)分期如下：Ⅰ期，骨髓水腫，MRI表現(xiàn)為病變區(qū)僅見長T1長T2信號影，本組3例；Ⅱ期，骨碎片不全分離，MRI表現(xiàn)為骨軟骨下不連續(xù)T1低T2高信號（長T1長T2信號），本組9例；Ⅲ期，骨碎片完全分離但未移位，MRI表現(xiàn)為病變區(qū)域周圍見連續(xù)T1低T2高信號（長T1、長T2信號）影環(huán)繞，本組14例；Ⅳ期，完全分離的骨碎片移位，MRI表現(xiàn)為骨性信號結(jié)節(jié)移位，本組17例；Ⅴ期，軟骨下囊變，MRI表現(xiàn)為類圓形長T1長T2信號影（封三圖10），本組10例。

2.2 伴發(fā)的足踝關(guān)節(jié)其他病變

本組MRI還可發(fā)現(xiàn)伴發(fā)的足踝關(guān)節(jié)其他病變：伴其他部位骨軟骨損傷及退變17例；伴外側(cè)副韌帶慢性損傷14例；伴踝關(guān)節(jié)積液腫脹19例；伴跟腱陳舊性損傷5例；伴腱鞘囊腫4例；伴趾骨陳舊性骨折1例。

2.3 治療情況

隨訪中，本組經(jīng)手術(shù)治療12例（Ⅳ期7例，Ⅴ期5例），MRI分期與手術(shù)結(jié)果一致，余經(jīng)保守治療。

3 討論

3.1 OLT概念

OLT為軟骨骨折、骨軟骨骨折及剝脫性骨軟骨炎的統(tǒng)稱，此三者病變演變過程及形態(tài)學(xué)、影像學(xué)表現(xiàn)存在相當(dāng)重疊[4]。

3.2 解剖病理學(xué)基礎(chǔ)

呈梯形的距骨穹隆由滑車軟骨面覆蓋，幾乎承受著整個身體的重量，其前寬后窄，內(nèi)外側(cè)分別與內(nèi)外踝關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)，上延續(xù)為上關(guān)節(jié)面。距骨缺乏肌肉及肌腱附著和緩沖，易于發(fā)生損傷。關(guān)節(jié)軟骨覆蓋約60%的表面區(qū)域。距骨頭頸主要由足背動脈供血，體部主要由跗骨竇動脈和跗骨管動脈供血[2]。距骨頸有較多的動脈吻合供應(yīng)，即便骨折也不易導(dǎo)致壞死[5]。剪切力可造成距骨透明軟骨、軟骨下骨板和軟骨下不同范圍程度的損傷。OLT以距骨穹隆中部的內(nèi)外側(cè)緣好發(fā)，其中以距骨內(nèi)側(cè)緣更為常見且明顯。內(nèi)側(cè)緣OLT是內(nèi)翻、跖屈和外旋力協(xié)同作用所致，這些力量使距骨穹隆的內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)踝關(guān)節(jié)面產(chǎn)生摩擦及撞擊。關(guān)節(jié)軟骨的承受的平均壓力系數(shù)與平均厚度成反比，內(nèi)踝的關(guān)節(jié)軟骨相對較厚、承受的壓力較高，所受剪切力方向多為垂直性且常較深。外側(cè)緣OLT是由內(nèi)翻和背屈力造成，該力致距骨穹隆的外側(cè)緣與外踝關(guān)節(jié)面撞擊，所受剪切力方向更具切線性，因而外側(cè)緣OLT通常較內(nèi)側(cè)緣者位置表淺扁平[2]。

3.3 OLT病因及臨床特點(diǎn)

距骨外側(cè)緣的OLT幾乎均由創(chuàng)傷所致，內(nèi)側(cè)緣OLT中64%～82%有創(chuàng)傷史。非創(chuàng)傷性病因主要包括反復(fù)的微創(chuàng)傷、骨化及內(nèi)分泌因素、先天或后天血供異常、血栓形成和遺傳基因缺陷等[2]，近年，也有足踝術(shù)后[6]、皮質(zhì)類固醇化療[7]、實(shí)質(zhì)臟器器官移植患者由于免疫抑制藥物的應(yīng)用多年后[8]發(fā)生OLT的報(bào)道。與其他部位骨軟骨損傷或壞死一樣，最常見的OLT高危因素包括：慢性皮質(zhì)類固醇的使用（49.3%），酒精濫用（35.6%），煙草濫用（29.0%）及高血壓（20.5%）[9]。本組多有明確的創(chuàng)傷史，未見明確其他病因所致。外傷所致者單側(cè)為多（本組均為單側(cè)），可能與足踝部骨折及扭傷多發(fā)生于單側(cè)有關(guān)。病程多較長（本組平均31.5月），早期癥狀以負(fù)重時明顯，休息后緩解。隨著病情進(jìn)展，癥狀漸加重。本組男性較多，可能與男性勞動或活動量大有關(guān)[10]。

3.4 OLT分期、比較影像學(xué)及鑒別診斷

分期[3]：Ⅰ期，骨軟骨骨髓水腫；Ⅱ期，骨碎片不全分離；Ⅲ期，骨碎片完全分離但未移位；Ⅳ期，完全分離的骨碎片移位；Ⅴ期，軟骨下囊變。

足部X線平片盡管可檢出OLT的小片狀軟骨下骨壓縮、骨軟骨碎片部分撕脫、有無移位的骨軟骨碎片完全撕脫[2]。X線平片對于隱匿性小骨折、骨挫傷、軟骨損傷及軟組織損傷顯示能力差。與MRI相比，X光片對于評價病變大小及病變特征（碎片、囊變及壞死）遠(yuǎn)不如MRI[11]。高分辨率CT可檢出微小骨折，但對肌肉軟組織顯示能力差，對軟骨損傷、骨挫傷的顯示只能靠MRI[12]。軟骨損傷MRI表現(xiàn)為軟骨表面不光滑、變薄且凹凸不平、連續(xù)性中斷等。OLT的早期損傷（Ⅰ～Ⅱ期），MRI相對于關(guān)節(jié)鏡，其符合率僅為50%上下，對晚期（Ⅲ期以上）有極高的符合率。盡管軟骨下松質(zhì)骨水腫可能是軟骨慢性損傷的間接征象，多可預(yù)測軟骨損傷，但易誤導(dǎo)分級[13，14]。但早期者目前多采取保守治療，而本組手術(shù)者多為晚期病例。

SE序列是最原始、最經(jīng)典的MRI序列，其信噪比較高、解剖細(xì)節(jié)顯示好，對骨髓的病變敏感性較高，應(yīng)用廣泛。我們在低場MRI上采用STIR抑脂序列、在高場MRI上采用的PDSPAIR（質(zhì)子密度加權(quán)像與脂肪抑制技術(shù)結(jié)合序列），后者對軟骨、關(guān)節(jié)透明軟骨尤其是骨髓水腫等顯示能力極佳[15]。對于中晚期OLT來說，CT和MRI尤其是MRI可直觀顯示壞死病灶的形態(tài)、位置和準(zhǔn)確測量壞死病灶的體積[16]。距骨骨折后早期診斷缺血性壞死及預(yù)測踝關(guān)節(jié)功能有重要意義，尤其對于高能量創(chuàng)傷病例，骨折后12周行MRI檢查有助于早期診斷距骨骨軟骨壞死[17]。

軟骨細(xì)胞瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、鄰關(guān)節(jié)囊腫、骨囊腫等良性腫瘤及瘤樣病變的影像上表現(xiàn)為囊性骨破壞，應(yīng)與中晚期OLT鑒別。OLT主要發(fā)生于應(yīng)力面，周圍多伴骨髓水腫。后者多呈膨脹性生長，多有硬化，部分有骨嵴，周圍骨髓水腫少見[18]。MRI優(yōu)良的骨與軟組織顯示能力，對包括感染、骨不連、隱匿性骨折、骨關(guān)節(jié)病的鑒別具有重要價值[6]。