徐少君 陳國(guó)海

[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚阜徑路聯(lián)合Medpor植入整復(fù)單純性眶內(nèi)側(cè)壁骨折患者的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)效果。方法 選取2011年6月～2014年5月在我院接受鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚阜徑路行眶內(nèi)側(cè)壁骨折整復(fù)的單純性眶內(nèi)側(cè)壁骨折患者51例，按照護(hù)理方法的不同分為干預(yù)組26例，對(duì)照組25例。對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理；干預(yù)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加圍手術(shù)期的綜合性護(hù)理干預(yù)，比較兩組護(hù)理前后焦慮、抑郁評(píng)分、生活質(zhì)量得分、生活質(zhì)量維度得分及復(fù)視治愈率情況。 結(jié)果 干預(yù)組焦慮、抑郁評(píng)分均與對(duì)照組比較，明顯降低（P<0.01）；干預(yù)組干預(yù)后的生活質(zhì)量、生活質(zhì)量維度中的身體功能、社會(huì)活動(dòng)、精神心理得分均明顯高于對(duì)照組（P<0.01），隨訪6個(gè)月，干預(yù)組復(fù)視治愈率為96.15%，高于對(duì)照組的84.00%。 結(jié)論 對(duì)鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚阜徑路行眶內(nèi)側(cè)壁骨折整復(fù)術(shù)的圍手術(shù)期實(shí)施綜合性的護(hù)理干預(yù)措施可以改善患者的焦慮、恐懼情緒，減少手術(shù)并發(fā)癥，減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)鏡；淚阜徑路；眶內(nèi)側(cè)壁骨折；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.77；R765.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）29-0128-04

Perioperative nursing of patients with isolated medial orbital fracture reconstructed by endoscopic transcaruncular approach

XU Shaojun CHEN Guohai

Department of Ophthalmic， Quzhou Peoples Hospital in Zhejiang Province， Quzhou 324000， China

[Abstract] Objective To study the perioperative nursing of patients with isolated medial orbital fracturereconstructed by endoscopic transcaruncular approach with Medpor surgical implant. Methods This prospective interventional case series included 51 consecutive patients receiving endoscopic transcaruncular approach to reconstruct isolated medial orbital fracture in our hospital from June 2011 to May 2014. They were divided into two groups according to the different nursing methods. There were 25 cases in the control group who received routine nursing. While 26 cases in the interventional group received perioperative comprehensive nursing besides the conventional way. The scores of anxiety， depression， patients' life quality， physical function， social activities， mental psychology and the cure rate of diplopia were recorded. Results The scores of anxiety and depression in the interventional group were significantly lower than the control group（P<0.01）. Meanwhile， the scores of patients' life quality， physical function， social activities， mental psychology in the interventional group were significantly higher than the control group（P<0.01）. The follow-up lasted for six months， the cure rate of diplopia in the intervention group was higher than the control group（96.15% vs 84.00%）. Conclusion Perioperative nursing of patients with isolated medial orbital fracture reconstructed by endoscopic transcaruncular approach can relieve anxiety and fear， ease pain， and reduce the operation complications， thus effectively improving the quality of life.

[Key words] Endoscopy； Transcaruncular approach； Medial orbital fracture；Nursing

眼眶爆裂性骨折是指外力作用于眼眶導(dǎo)致眶內(nèi)壓突然增高，眶壁薄弱處發(fā)生骨折及移位，其中又以單純性眶內(nèi)側(cè)壁骨折多發(fā)，可高達(dá)41.5%[1]。內(nèi)窺鏡下經(jīng)淚阜徑路行眶內(nèi)側(cè)壁骨折整復(fù)術(shù)可改變傳統(tǒng)術(shù)式采用面部皮膚切口、術(shù)野暴露受限、難以有效去除骨折碎片及修復(fù)骨折致使術(shù)后遺留面部瘢痕影響容貌的缺點(diǎn)，獲得更為安全有效的療效[2，3]。2011年6月～2014年5月，本院眼科中心對(duì)51例單純性眶內(nèi)側(cè)壁骨折患者行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚阜徑路眼眶整復(fù)聯(lián)合Medpor植入術(shù)，同時(shí)對(duì)其中26例患者配合有效合理的圍手術(shù)綜合性護(hù)理干預(yù)措施，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2014年5月在我院眼科中心行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚阜徑路行眶內(nèi)側(cè)壁骨折整復(fù)術(shù)的51例單純性眶內(nèi)側(cè)壁骨折患者（51只眼），其中男28例，女23例。患者年齡21～30歲，平均（24.00±2.04）歲。右眼29例，左眼22例。車禍34例，鈍器傷11例，摔傷6例。傷后至手術(shù)時(shí)間14～21 d，平均（16.20±2.25）d。術(shù)前均出現(xiàn)不同程度的眼球內(nèi)陷（2～4 mm）、復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙。按照護(hù)理方法的不同分為對(duì)照組25例，干預(yù)組26例。兩組患者在一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理干預(yù)

所有患者施行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚阜徑路行眶內(nèi)側(cè)壁骨折整復(fù)術(shù)，手術(shù)方式簡(jiǎn)述如下：全麻后常規(guī)消毒鋪巾，剪開(kāi)淚阜及上下方結(jié)膜，鈍性分離暴露淚后嵴，切開(kāi)淚后嵴后方骨膜打開(kāi)手術(shù)通道。鼻內(nèi)鏡下分離出眼眶內(nèi)側(cè)壁，暴露其周圍組織，回納眶內(nèi)組織，暴露骨折缺損區(qū)，取Medpor外科種植體修剪成合適大小，經(jīng)淚阜切口植入于骨折斷端處固定、縫合、加壓包扎[3]。對(duì)照組行常規(guī)檢查及對(duì)癥護(hù)理，干預(yù)組同時(shí)于圍手術(shù)期實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理：眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折多為意外傷害，患者心理護(hù)理尤為重要，應(yīng)貫穿疾病治療的始終。突發(fā)損傷因出現(xiàn)復(fù)視、視力下降、眼球內(nèi)陷及眼球運(yùn)動(dòng)受限等功能和外觀上的改變，患者極易對(duì)未來(lái)生活擔(dān)憂，常伴有沉重的精神負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼等心理反應(yīng)[4]。因此此類患者應(yīng)加強(qiáng)巡視，相關(guān)檢查項(xiàng)目必須由一名護(hù)士全程陪同。注重疾病診治的同時(shí)更要密切關(guān)注患者的心理變化。尋找引起患者焦慮、恐懼等心理問(wèn)題的真正原因，有針對(duì)性進(jìn)行心理護(hù)理[5]。本組患者通過(guò)?？曝?zé)任護(hù)士一對(duì)一心理疏導(dǎo)、定制專病宣傳手冊(cè)、請(qǐng)康復(fù)患者直接約談等方式；同時(shí)由高年資護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，介紹手術(shù)目的、微創(chuàng)手術(shù)方式的先進(jìn)性和安全性。給予患者心理支持及健康指導(dǎo)，準(zhǔn)確應(yīng)對(duì)疾病。以最大限度減輕患者疑慮，穩(wěn)定情緒，提高患者對(duì)疾病治愈的信心。②術(shù)前專科檢查及準(zhǔn)備：眼眶骨折主張?jiān)缙谑中g(shù)，一般為傷后2周左右[6]。待手術(shù)期間行詳細(xì)的?？茩z查，包括進(jìn)行醫(yī)學(xué)驗(yàn)光確定最佳矯正視力；利用Hertel眼球突出度計(jì)測(cè)量眼球突出度獲得患側(cè)眼球凹陷程度；行主動(dòng)收縮及被動(dòng)牽引試驗(yàn)了解眼球運(yùn)動(dòng)受限程度；行Hess屏檢查證實(shí)復(fù)視；進(jìn)行眼眶水平位及冠狀位CT掃描以及三維重建確定骨折的部位、范圍及程度。③眶周水腫或瘀血的護(hù)理：外傷早期，患者可出現(xiàn)不同程度眼眶周圍的腫脹、皮下瘀血，球結(jié)膜下出血等不適，護(hù)理人員協(xié)助取低半臥位，增加靜脈和淋巴回流。早期可采用眼部冷毛巾冷敷消腫、止血藥物使用減少出血，1周后可改熱敷及活血化瘀藥物使用，以減輕局部水腫、促進(jìn)淤血吸收，一般情況下均可在2周內(nèi)吸收。因腫脹不能自行睜眼者，由護(hù)士使用無(wú)菌棉簽輕輕分離上下眼瞼，每日滴用左氧氟沙星滴眼液4次，同時(shí)密切觀察眼位，視力，復(fù)視等情況。

1.2.2 術(shù)后觀察及護(hù)理 （1）術(shù)眼護(hù)理：平臥6 h后改頭高腳低位，床頭抬高15°～30°，有利于靜脈和淋巴回流，減輕眼瞼水腫。術(shù)后加壓包扎，術(shù)眼冰袋冰敷1～2 d，拆除繃帶后視腫脹情況予熱敷，以減輕水腫并防止粘連引起的延遲性復(fù)視。術(shù)眼加壓包扎期間應(yīng)注意觀察敷料處滲血滲液范圍并及時(shí)標(biāo)記，判斷是否呈進(jìn)行性。如滲血滲液較多，應(yīng)予重新包扎，遵醫(yī)囑全身應(yīng)用止血藥?？魞?nèi)側(cè)壁骨折后鼻腔少量滲血為正?，F(xiàn)象，量多時(shí)應(yīng)予鼻腔充分填塞止血，常規(guī)使用止血藥。同時(shí)囑患者臥床休息，術(shù)后3 d內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽、打噴嚏、用力擤鼻涕等，以防發(fā)生眶內(nèi)出血。（2）眼部病情觀察及護(hù)理：術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)觀察復(fù)視是否較術(shù)前好轉(zhuǎn)或消失、視力有無(wú)下降、眼球運(yùn)動(dòng)障礙有無(wú)改善、眼球內(nèi)陷有無(wú)恢復(fù)等，有針對(duì)性采取干預(yù)措施。①?gòu)?fù)視的護(hù)理：復(fù)視是眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折修復(fù)重建術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥[7]，常因眶內(nèi)軟組織腫脹、眼球移位、眶韌帶與筋膜損傷、眼外肌瘢痕性收縮與粘連等[8]所致。輕微復(fù)視患者經(jīng)眼肌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練均能恢復(fù)。眼肌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練的目的是使眼外肌逐漸伸張收縮，改善局部血液循環(huán)，盡快恢復(fù)肌肉的運(yùn)動(dòng)功能，有利于復(fù)視的消失[9]。術(shù)后2 d拆除繃帶，責(zé)任護(hù)士應(yīng)為患者制定個(gè)性化眼球運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。方法：術(shù)后3 d開(kāi)始讓患者雙眼跟隨護(hù)士的食指進(jìn)行水平方向轉(zhuǎn)動(dòng)，每日3次，每次10～15 min，直至復(fù)視癥狀改善?；颊哂?xùn)練過(guò)程中若出現(xiàn)疼痛、頭暈等不適時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)其加以鼓勵(lì)，給予患者堅(jiān)持訓(xùn)練的信心，這對(duì)手術(shù)最終取得成功非常重要。此外，對(duì)存在復(fù)視的患者應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理，保證患者安全，預(yù)防跌倒發(fā)生。②視力監(jiān)護(hù)：視力喪失是眼眶手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此專科護(hù)士應(yīng)有強(qiáng)烈的責(zé)任心，術(shù)后視力每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，2 d后改每日6～8次，詳細(xì)記錄監(jiān)測(cè)光感時(shí)間以了解視功能的情況。如無(wú)光感及時(shí)通知?？漆t(yī)生進(jìn)行視力搶救。③眼球內(nèi)陷及眼球運(yùn)動(dòng)的觀察：眼球內(nèi)陷主要由于眼眶眶壁缺損未修復(fù)所致[10]。經(jīng)手術(shù)骨折復(fù)位及Medpor外科種植體植入可有效修復(fù)眼眶容積，矯正眼球內(nèi)陷[11]。由?？曝?zé)任組長(zhǎng)，行Hertel眼球突出度計(jì)測(cè)量術(shù)前術(shù)后眼球突出度，記錄其差值，獲得術(shù)前術(shù)后患眼凹陷的程度。囑患者眼球向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，觀察眼球不同眼位運(yùn)動(dòng)，判斷患者眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況。④溢淚的觀察：本組均采用淚阜徑路，淚阜鼻側(cè)的結(jié)膜半月皺裂形成淚湖，手術(shù)可使組織局部水腫，出現(xiàn)溢淚[12]。責(zé)任護(hù)士注意觀察晨起眼部分泌物情況，較多者予以清洗后局部滴用妥布霉素地塞米松眼液每日4次，2周后好轉(zhuǎn)停止用藥。（3）預(yù)防眼部感染：Medpor外科種植體植入后易出現(xiàn)植入物感染。術(shù)后密切觀察敷料滲出情況，及時(shí)更換潮濕的敷料，觀察植入部位有無(wú)明顯的充血、水腫、壓痛等。監(jiān)測(cè)記錄體溫變化，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、眶內(nèi)壓力是否持續(xù)升高。術(shù)后3 d內(nèi)全身應(yīng)用抗生素、局部每日滴用抗生素眼液4次，滴眼藥及換藥時(shí)注意無(wú)菌操作，預(yù)防感染[13]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

應(yīng)用Zung氏焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）[14]對(duì)患者的焦慮癥狀、抑郁心理進(jìn)行評(píng)價(jià)。兩個(gè)量表均20個(gè)條目，SAS評(píng)分50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；≥70分為重度焦慮；SDS<50分為無(wú)抑郁；50～59分為輕微至輕度抑郁；60～70分為中至重度抑郁；>70分為重度抑郁。采用《視功能損害眼病患者生活質(zhì)量量表》對(duì)生活質(zhì)量予以評(píng)價(jià)[15]，內(nèi)容包括：臨床癥狀與視功能、身體功能、社會(huì)活動(dòng)和精神心理等方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較

兩組干預(yù)2周后的焦慮、抑郁評(píng)分比較，干預(yù)組的焦慮、抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的焦慮、抑郁評(píng)分比較（x±s，分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較

干預(yù)組干預(yù)2周后生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（x±s，分）

2.3 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量維度得分比較

干預(yù)組干預(yù)后的身體功能、社會(huì)活動(dòng)、精神心理得分明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量維度得分比較（x±s，分）

2.4 兩組患者干預(yù)前后復(fù)視情況比較

干預(yù)組患者的復(fù)視治愈率為96.15%（25/26），對(duì)照組患者的復(fù)視治愈率為84.00%（21/25）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者隨訪6個(gè)月以上手術(shù)前后復(fù)視比較（n）

注：輕度復(fù)視：表示注視正前方時(shí)無(wú)復(fù)視，周邊視野復(fù)視；中度復(fù)視：表示注視正前方和周邊1個(gè)象限內(nèi)有復(fù)視

3 討論

眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折因骨折片外移，骨性眶腔容積增大，眶內(nèi)容物相對(duì)減少及眶內(nèi)軟組織嵌入常導(dǎo)致眼球內(nèi)陷、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等，嚴(yán)重影響患者的外觀及功能[16]。為了改善外觀和功能，需對(duì)眼眶骨折進(jìn)行修復(fù)。眼眶手術(shù)與一般眼科手術(shù)顯著不同，護(hù)理也有其特殊性。特別是手術(shù)前后指導(dǎo)具有較強(qiáng)的專業(yè)性。因此，對(duì)患者行圍手術(shù)期綜合性護(hù)理干預(yù)尤為重要。術(shù)前針對(duì)患者復(fù)雜的心理變化及時(shí)給予干預(yù)；術(shù)后加強(qiáng)病情觀察及眼肌康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)眼感染，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

眼眶骨折患者多為意外傷害，而眼眶由于其重要的生理功能，骨折常造成復(fù)視、視力下降、眼球內(nèi)陷及眼球運(yùn)動(dòng)受限等功能和外觀上的改變，對(duì)患者的身心均有較大影響。術(shù)前給予心理干預(yù)在臨床治療過(guò)程中起到積極作用。通過(guò)?？曝?zé)任護(hù)士一對(duì)一心理疏導(dǎo)、定制專病宣傳手冊(cè)、請(qǐng)康復(fù)患者直接約談等方式；恰當(dāng)?shù)貫榛颊咧v解手術(shù)的目的及效果、方法、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)，使患者建立起信心，對(duì)手術(shù)充滿希望，消除焦慮、恐懼心理，積極配合手術(shù)。本次研究中對(duì)51例接受鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚阜徑路行眶內(nèi)側(cè)壁骨折整復(fù)的單純性眶內(nèi)側(cè)壁骨折患者分組分別實(shí)施常規(guī)護(hù)理、綜合護(hù)理，本研究結(jié)果表明，26例綜合護(hù)理干預(yù)組患者的焦慮、抑郁心理與干預(yù)前相比明顯改善，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

生活質(zhì)量評(píng)估作為臨床治療和護(hù)理干預(yù)措施的檢測(cè)指標(biāo)已廣泛在眼科方面得以應(yīng)用。護(hù)理人員注重疾病診治的同時(shí)更要密切關(guān)注患者的心理健康和社會(huì)功能的改善。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組患者護(hù)理后的生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組；干預(yù)后干預(yù)組的身體功能、社會(huì)活動(dòng)和精神心理較對(duì)照組明顯改善，由此可見(jiàn)，綜合性的護(hù)理干預(yù)措施可提高患者的生活質(zhì)量。

復(fù)視是眼眶骨折后最重要的功能改變之一，在傷后早期，復(fù)視大多為眼外肌水腫所致，多數(shù)患者隨著水腫減輕及眼肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練恢復(fù)。眼肌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練是術(shù)后康復(fù)護(hù)理的重要措施，有利于恢復(fù)雙眼單視，使復(fù)視減輕或消失，增強(qiáng)眼肌功能。患者早期訓(xùn)練過(guò)程中若出現(xiàn)疼痛、頭暈等不適時(shí)，護(hù)士可適當(dāng)放慢食指移動(dòng)的速度，循序漸進(jìn)去練習(xí)，術(shù)后早期可從短時(shí)間開(kāi)始，然后根據(jù)情況逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。訓(xùn)練過(guò)程中護(hù)士加以鼓勵(lì)，給予患者堅(jiān)持訓(xùn)練的信心，保證訓(xùn)練的時(shí)間，是手術(shù)取得成功的關(guān)鍵。本研究中干預(yù)組患者復(fù)視治愈率（96.15%）高于對(duì)照組（84.00%），結(jié)果表明眼肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能恢復(fù)和改善復(fù)視，促進(jìn)眼外肌功能恢復(fù)，使患者獲得康復(fù)。

綜上所述，對(duì)鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚阜徑路行眶內(nèi)側(cè)壁骨折整復(fù)的單純性眶內(nèi)側(cè)壁骨折患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)措施，可以有效提高患者對(duì)手術(shù)治療的依從性，保證手術(shù)效果，獲得滿意的外觀及功能，顯著提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2015-05-04）