盧 靜，蘭志勛，蔡 兵，胡云霞，蘇文杰

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 麻醉科（成都 610072）

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，目前在臨床上廣泛應(yīng)用［1－2］，但該手術(shù)仍存在較劇烈的疼痛，若術(shù)后鎮(zhèn)痛不充分，將影響患者肩部活動(dòng)，增加其痛苦和發(fā)生關(guān)節(jié)粘連的風(fēng)險(xiǎn)。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯由于鎮(zhèn)痛效果確切，對心血管系統(tǒng)影響小，近年來逐漸應(yīng)用于肩部手術(shù)［3－5］。但對于連續(xù)肌間溝臂叢阻滯應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，目前報(bào)道較少，本研究對其進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1－9月在四川省人民醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～80歲；ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥過敏或成癮；近3個(gè)月有服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物史；長期酗酒；有精神病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為連續(xù)肌間溝臂叢阻滯鎮(zhèn)痛組（A組）和常規(guī)患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）組（B組），每組各30例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者已簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料（n＝30）

1.2 肌間溝臂叢阻滯

患者入室后，給予咪達(dá)唑侖2mg鎮(zhèn)靜，建立靜脈通道，并監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度等?；颊咂脚P，頭偏向?qū)?cè)，常規(guī)消毒，超聲（Zonare Medical System，美國）引導(dǎo)下對肌間溝神經(jīng)叢進(jìn)行定位，在找到位于前斜角肌外下方類圓形低回聲的神經(jīng)干后，用18g、長度15cm穿刺針（Tuohy，BRAUN，德國）采用平面內(nèi)穿刺法進(jìn)行穿刺，調(diào)整角度，在臂叢的后外側(cè)和前上方各注入0.5%羅哌卡因10mL。A組經(jīng)穿刺針置入硬膜外導(dǎo)管，退針并固定導(dǎo)管，持續(xù)泵注0.2%羅哌卡因，共48h；B組完成上述肌間溝臂叢阻滯后拔出穿刺針，術(shù)后予PCIA鎮(zhèn)痛（舒芬太尼100μg＋生理鹽水，配制成100mL液體，背景劑量2mL/h，單次劑量2mL，鎖定時(shí)間20min，共48h）。術(shù)中若鎮(zhèn)痛不全，給予咪達(dá)唑侖2～3 mg，芬太尼0.1～0.2mg靜注，必要時(shí)改為全麻。

1.3 觀察指標(biāo)

1）麻醉效果：優(yōu)，患者術(shù)中未感疼痛；良，術(shù)中需給予輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量：咪達(dá)唑侖＜5mg、芬太尼≤0.1mg，能完成手術(shù)；中，術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量：咪達(dá)唑侖5mg、0.1mg＜芬太尼≤0.2mg，能完成手術(shù)；差，患者疼痛難忍，需改為全麻。2）術(shù)后VAS疼痛評(píng)分：術(shù)后6、12、24、36、48h行安靜和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分（0～10分）。0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛。3）患者滿意度：非常滿意，滿意、一般、不滿意。4）不良反應(yīng)：包括惡心、口干、皮膚瘙癢、嘔吐、頭暈、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。定性資料采用例數(shù)結(jié)合相對數(shù)描述，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異的比較；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

A組麻醉效果優(yōu)25例（83.3%），良3例，優(yōu)良率為93.3%；有2例患者（6.7%）改為全麻；B組麻醉效果優(yōu)26例（86.7%），良3例，優(yōu)良率為96.7%，有1例患者改為全麻（3.3%）。兩組麻醉效果優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 VAS評(píng)分

術(shù)后6h兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后12、24、36、48h兩組 VAS評(píng)分比較，A組明顯低于B組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（表2）。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分（n＝30，±s）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分（n＝30，±s）

組別6h 12h 24h 36h 48h靜息A 組 1.8±0.6 1.7±0.6 1.9±0.8 1.7±0.5 1.7±0.5 B 組 2.0±0.7 2.5±0.7 2.7±0.6 2.6±0.6 2.4±0.7 P 0.241 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001運(yùn)動(dòng)A 組 2.0±0.7 1.9±0.4 2.0±0.7 1.8±0.4 1.8±0.6 B 組 2.0±0.6 2.6±0.5 2.8±0.6 2.7±0.6 2.6±0.6 P 1.000 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 患者滿意度

A組有28例患者表示非常滿意或滿意，滿意率為93.3%；B組有19例患者表示非常滿意或滿意，滿意率為63.3%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.005）

2.4 不良反應(yīng)

術(shù)后48h內(nèi)，A組未見明顯不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為0；B組有5例發(fā)生嘔吐，2例出現(xiàn)嗜睡，1例出現(xiàn)尿潴留，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.7%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.002）。兩組患者均無呼吸抑制和皮膚瘙癢發(fā)生。

3 討論

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后若鎮(zhèn)痛理想，不僅能減輕患者痛苦，還能促進(jìn)其早期活動(dòng)，并有效避免術(shù)后組織發(fā)生粘連。PCIA是肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法，但阿片類藥物的不良反應(yīng)常難以避免，如惡心嘔吐、頭暈嗜睡、尿潴留、皮膚瘙癢等。肌間溝臂叢阻滯通過有效阻滯術(shù)側(cè)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，能滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛需要，目前已廣泛應(yīng)用于臨床［6－7］。本研究應(yīng)用超聲引導(dǎo)，局部注射羅哌卡因進(jìn)行肌間溝神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示其鎮(zhèn)痛效果良好，鎮(zhèn)痛優(yōu)良率高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，和常規(guī)PCIA鎮(zhèn)痛相比，術(shù)后以低濃度（0.2%）羅哌卡因進(jìn)行連續(xù)性肌間溝臂叢阻滯鎮(zhèn)痛，能明顯降低患者靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分，提高患者對鎮(zhèn)痛的滿意率，未見明顯不良反應(yīng)。

對肌間溝臂叢阻滯鎮(zhèn)痛來說，準(zhǔn)確的定位是取得良好鎮(zhèn)痛效應(yīng)的關(guān)鍵［8－9］。過去的定位方式通常是解剖定位和盲探操作，容易損傷神經(jīng)、肌肉，且阻滯效果不確定；本研究利用超聲引導(dǎo)，能清楚看到肌間溝臂叢神經(jīng)圖像，既能避免組織損傷，定位也更準(zhǔn)確，為連續(xù)性肌間溝神經(jīng)阻滯良好鎮(zhèn)痛效應(yīng)的發(fā)揮提供了必要條件。

本研究選擇羅哌卡因作為神經(jīng)阻滯藥物，該藥安全范圍廣，不良反應(yīng)少，且對心血管系統(tǒng)影響小［10］。單次注射羅哌卡因能提供約10h的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，故兩組術(shù)后6h鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。從術(shù)后12～48 h，A組VAS評(píng)分明顯低于B組，提示羅哌卡因連續(xù)神經(jīng)阻滯的給藥方式在局部起到了持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛效果。由于羅哌卡因安全性高，且是局部給藥，因此未見明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，對于行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，超聲引導(dǎo)下連續(xù)性肌間溝神經(jīng)阻滯能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且安全性高，易被患者接受。

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