陳忠勇

涼山州第二人民醫(yī)院 普外科（西昌 615000）

在臨床胸心外科手術(shù)中，為了使手術(shù)部位完全暴露，操作方便，常使用開(kāi)胸標(biāo)準(zhǔn)切口，但該切口容易損傷患者前鋸肌、背闊肌、菱形肌等肌肉，且由于位置靠后，還會(huì)使主血管及神經(jīng)受到壓迫，此外，手術(shù)過(guò)程中還易造成大出血現(xiàn)象，對(duì)患者造成不可逆的損傷［1］。因此，具有安全性高、臨床效果好和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)的胸部小切口在臨床胸心外科手術(shù)中得到了越來(lái)越廣泛應(yīng)用。為了探討胸部小切口在胸心外科手術(shù)中的臨床效果，涼山州第二人民醫(yī)院選取2014年3月至2015年3月在我院行胸心外科手術(shù)的78例患者為研究對(duì)象，進(jìn)行調(diào)研分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年3月至2015年3月在我院行胸心外科手術(shù)的78例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各39例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)及病理檢查確診［2］，排除其他疾病患者及妊娠期婦女。對(duì)照組男26例，女13例；年齡17～72（45.4±9.8）歲；12例行肺癌根治術(shù)，9例行食管癌切除、胃食管頸部吻合術(shù)，8例行食管賁門(mén)癌切除術(shù)，5例行縱膈腫瘤切除術(shù)，3例行肺修補(bǔ)術(shù)，2例行肺大泡切除術(shù)。試驗(yàn)組男25例，女14例；年齡18～71（46.0±10.1）歲；11例行肺癌根治術(shù)，10例行食管癌切除、胃食管頸部吻合術(shù)，6例行食管賁門(mén)癌切除術(shù)，6例行縱膈腫瘤切除術(shù)，4例行肺修補(bǔ)術(shù)，2例行肺大泡切除術(shù)。兩組患者性別、年齡、病因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行靜脈吸入復(fù)合全麻，雙腔氣管插管，單肺通氣。對(duì)照組采用常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，試驗(yàn)組采用胸部小切口，具體方法如下。1）腋下小切口：患者健側(cè)臥位，腋下墊高，患側(cè)上肢上舉彎曲固定于頭架上。以腋窩下2～3cm處為起點(diǎn)，從腋后線斜向前方作切口，或從腋中線垂直處作切口，切口長(zhǎng)度約10cm。首先，切開(kāi)皮膚及皮下脂肪，鈍性分離胸大肌與前鋸肌的間隙，使前鋸肌分離，再緊貼肋骨上緣的骨膜，第4或第5肋骨間用電刀切開(kāi)肋間肌，用肋骨牽開(kāi)器緩慢撐開(kāi)。以手指與器械交替進(jìn)行胸內(nèi)操作治療。關(guān)胸時(shí)，需要通過(guò)肋骨打孔器克氏針在靠近切口的一根肋骨上鉆3～4個(gè)孔，用雙7號(hào)線從孔中穿過(guò)，在緊貼上一個(gè)肋骨的上緣縫出，以避免壓迫肋間神經(jīng)引起的術(shù)后疼痛。淺筋膜用4號(hào)線縫合，皮膚及皮下則用1號(hào)線縫合，或PMW55/PMW35釘合器釘合［3］。2）后外側(cè)小切口：?jiǎn)吻换螂p腔管插管，標(biāo)準(zhǔn)的后外口體位，切口起點(diǎn)在進(jìn)入胸肋間的腋前線，向后至肩胛下角下2cm處，切口長(zhǎng)度約13 cm，在實(shí)際操作過(guò)程中，需根據(jù)患者病變的位置將切口適當(dāng)偏前或偏后移動(dòng)。先切開(kāi)皮膚至真皮層，再用電刀切開(kāi)皮下脂肪，切斷部分背闊肌及前鋸肌，從肋間入胸，緊貼下位肋骨上緣切斷肋間肌，應(yīng)超出皮膚切口長(zhǎng)度，適當(dāng)延長(zhǎng)肋間組織的切開(kāi)，置入小號(hào)開(kāi)胸器緩慢牽開(kāi)肋骨，必要時(shí)可將下一根肋骨剪斷［4］。關(guān)胸操作與腋下切口手術(shù)相同。3）前外側(cè)小切口：患者采取45°～60°的斜臥位姿勢(shì)，將上臂向外上方拉開(kāi)并固定，切口及切口長(zhǎng)度與腋下切口相同，切口后端可止于腋中線或腋后線。入胸與關(guān)胸方法同后外側(cè)小切口手術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體外循環(huán)時(shí)間、切口愈合時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，比較兩組患者手術(shù)的臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料以例數(shù)結(jié)合相對(duì)數(shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)臨床效果比較

所有患者均順利完成手術(shù)。將兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體位循環(huán)時(shí)間、切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組除手術(shù)時(shí)間較試驗(yàn)組短外，體外循環(huán)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)中出血量均高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)臨床效果比較（n＝39）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組無(wú)切口感染發(fā)生，對(duì)照組有2例發(fā)生切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.019）。

3 討論

近年來(lái)，胸心外科手術(shù)技術(shù)變得越來(lái)越成熟，人類(lèi)的生活質(zhì)量得到了不斷提高。通過(guò)傳統(tǒng)的胸心外科切口，入路需切斷2～3層胸壁肌肉，還會(huì)造成患者肋骨、肋弓軟骨等骨折，具有創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、術(shù)后瘢痕明顯等缺點(diǎn)，尤其是開(kāi)、關(guān)胸時(shí)，操作繁瑣，術(shù)中牽拉肩胛骨造成患者術(shù)后切口嚴(yán)重疼痛，甚至由于肩胛活動(dòng)受限導(dǎo)致患者肩部肌肉萎縮，使上肢功能受到不可逆損傷［5］。目前，被大力推廣的胸部小切口微創(chuàng)技術(shù)，可在不降低患者治療效果和安全性的前提下，有效減少由于手術(shù)創(chuàng)傷給患者帶來(lái)的心理與生理傷害［6］。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及患者要求的提高，除了要達(dá)到現(xiàn)代胸心外科技術(shù)所要求的各項(xiàng)指標(biāo)外，還要求盡可能減輕手術(shù)給患者所造成的創(chuàng)傷，包括軀體及心理的創(chuàng)傷，以利患者恢復(fù)，提高術(shù)后生存質(zhì)量。腋下小切口的臨床應(yīng)用基本滿足上述要求，且胸心外科傳統(tǒng)切口手術(shù)大多數(shù)病例均可被該小切口替代完成。在不影響手術(shù)療效的基礎(chǔ)上，該切口具有以下特點(diǎn)：1）切口小，長(zhǎng)度（11.2±2.1）cm，且位于腋下，具有隱蔽、不影響美觀的優(yōu)點(diǎn)；2）該切口不切斷胸肌，出血少、進(jìn)胸快、關(guān)胸時(shí)間短，明顯減少了機(jī)體創(chuàng)傷，保護(hù)組織功能，有利于術(shù)后康復(fù)；3）由于損傷輕，術(shù)后切口疼痛輕微，有利于術(shù)后咳嗽、排痰及肺復(fù)張，明顯減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率［7］；4）由于術(shù)中對(duì)肩帶肌無(wú)損傷及不需撐開(kāi)肩胛骨，故術(shù)后絕大多數(shù)患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)及上肢活動(dòng)正常，患側(cè)上肢功能得以迅速恢復(fù)，有利于術(shù)后早期下床活動(dòng)，恢復(fù)快；5）由于切口短且未切斷多層肌肉，未作多層縫合，線頭殘留少，術(shù)后平臥時(shí)切口不受壓，故術(shù)后切口愈合快又好。

本研究在胸心外科手術(shù)中采用胸部小切口技術(shù)，與傳統(tǒng)的常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)切口相比，胸部小切口除了手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)外，在體外循環(huán)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)中出血量方面，均低于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)切口，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在胸心外科手術(shù)中采用胸部小切口，雖手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但具有切口小、術(shù)中流血量少、體外循環(huán)時(shí)間短、切口愈合時(shí)間快和住院時(shí)間縮短的優(yōu)勢(shì)，且并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)患者造成的損傷較小。

［1］謝剛.腋下小切口手術(shù)治療自發(fā)性氣胸51例臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（12）：199－200.

［2］李勇強(qiáng)，景瑞軍.小切口手術(shù)治療自發(fā)性氣胸療效觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（27）：5645.

［3］石磊，韋成信，曹健斌，等.小切口胸段食管癌根治術(shù)在胸段食管癌治療中的療效分析［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（11）：1628－1629.

［4］彭旭光.腋下小切口應(yīng)用于自發(fā)氣胸手術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.中外醫(yī)療，2013，32（12）：112－113.

［5］李長(zhǎng)立.腋下小切口在心胸外科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（11）：59－60.

［6］鄧安偉，唐爽，凌雪.腋下小切口及傳統(tǒng)（前/后）外側(cè)切口治療自發(fā)性氣胸的對(duì)比分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（5）：20－21.

［7］胡明道，賈清仁，任林生，等.腋下切口在心胸外科的應(yīng)用［J］.中華外科雜志，1989，27（5）：303－304.