陳吉東，熊晏群，陳 琴，岳林先，羅 俊，馮 超

1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 超聲科（成都 610072）；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 手術(shù)室（成都 610072）；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 血管外科（成都 610072）

血管畸形是一種先天性血管發(fā)育異常引起的疾 病，為良性非腫瘤性病變，發(fā)生率為1.5%，其中2/3的病例為靜脈畸形［1］。病變可發(fā)生于人體任何部位，但以下肢和頭頸多見，影響患者美觀，造成肢體畸形，且臨床治療困難。血管畸形手術(shù)療法被稱為“Debulking Procedures”，曾因為長期皮瓣水腫、壞死等嚴重并發(fā)癥而被擯棄［2］，且以往血管畸形治療效果的評價相對簡單，僅根據(jù)患者對癥狀的描述來判斷有無效果，缺乏對病灶本身治療前后變化的定性及定量分析。本研究通過使用1%聚桂醇注射液制作的泡沫硬化劑硬化治療的病例進行回顧性分析，探討超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺血管內(nèi)注射泡沫硬化治療體表靜脈畸形的療效和安全性，并應(yīng)用多模態(tài)超聲對病灶治療前后的變化進行量化評估，完善治療療效評估標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床及超聲檢查均確診為靜脈畸形，并經(jīng)組織學(xué)活檢病理證實；2）病灶位于淺表，高頻超聲能清楚顯示。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）超聲造影及聚桂醇注射液過敏者；2）患者有發(fā)熱及全身感染癥狀。選取2010年10月至2013年3月在四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科聯(lián)合血管外科，用泡沫硬化劑（1%聚桂醇注射液）在超聲引導(dǎo)下，注入畸形血管內(nèi)治療體表靜脈畸形患者67例，共71個病灶。其中，男28例，女39例，男女比為1∶1.4，年齡5～76歲，平均34.6歲。病灶位于頭面部17個、頸部10個、軀干5個、上肢12個、下肢22個、會陰部5個，病灶體積1.8cm×1.3cm×0.8cm～11.0 cm×7.3cm×5.2cm。其中，33個病灶為外科手術(shù)治療后復(fù)發(fā)，其余病灶未接受過治療。向患者及家屬介紹病情、治療方案、治療后注意事項、隨訪時間，說明治療的獲益和可能出現(xiàn)的風(fēng)險、不良反應(yīng)，并簽治療知情同意書。

1.2 儀器與材料

意大利MyLab 90全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀（配備超聲造影軟件和高分辨率探頭，頻率7.5～12MHz）；1%聚桂醇注射液（10mL∶100mg，陜西天宇制藥有限公司）；超聲造影劑采用SonoVue凍干粉末（Bracco公司）；醫(yī)用三通管、一次性無菌腔鏡套、一次性換藥包、一次性注射器（10mL，2只）和6號靜脈輸液針頭。

1.3 方法

1.3.1 多模態(tài)超聲評估方法 治療前常規(guī)高頻超聲（HRUS）評估病灶的位置、大小、邊界、與周圍組織關(guān)系，檢查病灶內(nèi)最大切面畸形血管管腔肉眼數(shù)目并記錄，畸形血管數(shù)目分為0～2支、3～5支、6～10支和＞10支。多普勒超聲（DPUS）檢查病灶血流豐富程度，參照Adler分級法，將病灶內(nèi)血流顯示分為0～3級：0級無血流信號；1級可見1～2處點狀或條狀血流；2級可見3～4條彩色血流顯示；3級可見5條以上彩色血流顯示或血管相互連通。再用超聲造影（CEUS）檢查病灶區(qū)域超聲造影劑分布情況及增強強度，分為0～3級：0級與周圍組織相比呈均勻性等增強；1級與周圍組織相比呈均勻性高增強；2級與周圍組織相比呈不均勻性高增強，可見1～2處無增強區(qū)域；3級與周圍組織相比呈不均勻性高增強，可見3處及更多無增強區(qū)域。治療療程完成后1個月，再次用以上方法觀察病灶變化情況。患者主觀滿意度用笑臉表示，3個表示非常滿意，2個表示滿意，1個表示一般，0個表示不滿意；體格檢查分畸形消失、畸形明顯改善、畸形有所改善和畸形無改善。

1.3.2 泡沫硬化劑制作方法 使用1%聚桂醇注射液按Tessari［3］技術(shù)制作泡沫硬化劑，1份聚桂醇注射液原液和4份空氣混合制作出均勻細小的泡沫。

1.3.3 治療方法 常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)不同部位的病灶選擇合適體位，下肢脈管畸形可抬高患者肢體，略高于心臟水平。HRUS掃查，從病灶邊緣選擇較大畸形血管，將裝有泡沫硬化劑的注射器連于6號靜脈輸液針頭，回抽見有暗紅色靜脈血后，緩慢注入泡沫硬化劑，分數(shù)點直接穿刺入血管腔內(nèi)。在注射的同時，HRUS動態(tài)觀察強回聲泡沫的彌散范圍，若有強回聲泡沫未到達區(qū)域，再次重復(fù)以上步驟，直至強回聲泡沫均勻分布于畸形血管管腔內(nèi)。注射泡沫硬化劑量根據(jù)病灶部位、大小、類型和病人年齡而定，最大單次注射泡沫硬化劑量＜40mL。＜2cm者病灶初始用量約2～4mL，3～5cm者病灶初始用量5～10mL，5～10cm者病灶初始用量10～30 mL，＞10cm者病灶初始用量30～40mL。如果病灶較大，可分次注射，待所有管腔均注射完畢后加壓包扎。分別于治療后7、14、30d及3個月后，門診隨訪觀察，必要時再次施行硬化治療，最多治療4次，間隔30d后，再行系統(tǒng)檢查評價其治療療效。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

采取雙盲法，由超聲科和血管外科至少各出1位醫(yī)生，根據(jù)病人的主觀滿意度、體格檢查和病灶治療前后HRUS、DPUS和CEUS等多模態(tài)方式進行系統(tǒng)綜合評估，將治療效果分為4個等級：1）痊愈：病灶消失無瘢痕，HRUS未查見畸形血管管腔，DPUS 0級，CEUS 0級，患者主觀滿意度3個笑臉，畸形消失；2）部分治愈：注射治療后病灶縮小3/4以上，HRUS未查見畸形血管管腔，DPUS 1級，CEUS 1級；3）病情改善：病灶縮小3/4～1/2，HRUS查見1～2處細小的畸形血管管腔，DPUS 2級，CEUS 2級，患者主觀滿意度1個笑臉，畸形有所改善；4）治療無效：病灶縮?。?/4或有增大，HRUS可見畸形血管管腔，DPUS 3級，CEUS 3級，患者主觀滿意度0個笑臉，畸形無改善。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，定性資料以例數(shù)結(jié)合率描述。定量資料經(jīng)方差齊性檢驗認為方差不齊，經(jīng)正態(tài)性檢驗認為不服從正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

治療后患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12個月。

2.1 總療效情況及不良反應(yīng)

所有病灶治療1～4次，平均2.2次。其中，27個病灶經(jīng)1次注射治愈，占38.03%；11個病灶經(jīng)2次注射治愈，占15.49%；10個病灶經(jīng)3次注射治愈，占14.08%；5個病灶經(jīng)4次注射治愈，占7.04%；10個病灶經(jīng)過2～4次治療后部分治愈，占14.08%；5個病灶經(jīng)過2～4次治療后病情改善，占7.04%；3個病灶治療3～4次后無效，占4.23%?？傊斡蕿?4.65%（53/71），總有效率為88.73%（63/71）（總有效率＝治愈率＋部分治愈率）。最后一次治療完成后，1個月再行系統(tǒng)評估，其中，注射治療后出現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷1例（1.41%），給予口服強的松和VitB12，1周后完全恢復(fù)正常；注射后有局部脹痛9例（12.68%），約1周后自行消退。

2.2 病灶療效在多模態(tài)超聲方面的表現(xiàn)

病灶畸形血管數(shù)目治療后較治療前明顯較少（P＜0.001）；病灶血供DPUS分級，由治療前2級、3級居多降為治療后0級居多（P＜0.001）；病灶微循環(huán)CEUS分級，由治療前2級、3級居多降為治療后0級居多（P＜0.001）。HRUS顯示病灶治療前多支粗大的畸形血管管腔，治療后消失；DPUS顯示病灶治療前由于血栓影響血流信號較少，治療后病灶內(nèi)無血流信號；CEUS顯示病灶治療前可見多處無增強區(qū)域，治療后與周圍組織呈均勻性等增強（表1～3和圖1）。

表1 71個病灶治療前后血管畸形數(shù)目的變化（個）

表2 71個病灶治療前后DPUS的變化（個）

表3 71個病灶治療前后CEUS的變化（個）

圖1 治療前后HRUS、DPUS和CEUS顯示情況

3 討論

脈管性疾病包括血管瘤和血管畸形兩大類病變，系來源于血管的良性腫瘤或畸形。臨床上大多數(shù)為血管畸形，真性血管瘤比例較?。?］。靜脈畸形是一種低流速的血管畸形［5］，診斷主要依靠臨床體征、超聲及MRI等影像學(xué)檢查。影像學(xué)能了解病變的范圍和血液流變學(xué)的特征，并評估畸形血管數(shù)量等；其中，超聲不僅能診斷靜脈畸形，在其引導(dǎo)下治療，還能評估病灶治療的療效。典型靜脈畸形MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像時呈低信號，T2加權(quán)像時呈高信號，結(jié)合增強顯影可顯示病灶充血灌注像。典型靜脈畸形超聲表現(xiàn)為“管網(wǎng)狀”無回聲區(qū)，管腔內(nèi)徑大小不等，可見多數(shù)分隔，偶見“云霧狀”靜脈血液緩慢流動，有時可見靜脈血栓或靜脈石形成［6］。病灶內(nèi)微血栓導(dǎo)致在治療前CEUS呈造影劑充盈缺損區(qū)域。在注射硬化劑時，也要注射部分泡沫于此區(qū)域，使微血栓機化并被機體吸收。本組病例中，治療后CEUS顯示大多數(shù)病灶呈均勻性等增強，說明大多數(shù)血栓已被機化且吸收。HRUS作為檢查、引導(dǎo)及評價手段，對療效的評價更加準(zhǔn)確，能充分了解治療前后畸形血管大小和數(shù)目的變化；DPUS對于血管畸形硬化治療療效評價作用較小，部分低流速血管畸形在硬化治療后雖病灶體積無明顯縮小，但由于病灶內(nèi)畸形血管纖維化乃至消失，這時通過CEUS來評估微血管血流的豐富程度，結(jié)果更有說服力。

靜脈畸形的治療方法主要包括手術(shù)切除和硬化治療。靜脈畸形呈彌散分布，累及肌肉、關(guān)節(jié)以及血管神經(jīng)時，手術(shù)往往難以完整切除而容易造成術(shù)后復(fù)發(fā)［7］；外科手術(shù)特別不適用于顏面部和關(guān)節(jié)部位的病灶。泡沫硬化治療突顯出其獨特優(yōu)勢：方便、快捷、有效［8］，其治療原理是：泡沫硬化劑使內(nèi)皮受損并脫落，隨后靜脈血管及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，直至治愈。經(jīng)過治療后發(fā)現(xiàn)，病灶＜5cm者大多1次可以治愈。對較大病灶，由于其內(nèi)部結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，硬化劑的治療不易徹底，需要多次反復(fù)進行。本組病例中，有5個病灶經(jīng)過2次泡沫硬化治療后，效果不滿意，囊腔依然較大，再次注射時先抽盡腔內(nèi)靜脈血液，再注入泡沫硬化劑后達到治愈效果。這是由于泡沫硬化劑注入時，很快被局部血液稀釋，在局部發(fā)揮的作用受限，因此，對于較大較多畸形血管管腔的病灶，盡量先抽盡淤滯的血液，再行泡沫硬化劑治療［9－11］。3個病灶治療無效，是由于畸形血管過細，硬化劑無法準(zhǔn)確注入畸形血管內(nèi)。本研究中，病灶位于頸部臂叢神經(jīng)淺面1例（1.41%），注射治療3d后，出現(xiàn)上臂及前臂橈側(cè)麻木及疼痛，給予口服VitB12和強的松1周后，完全恢復(fù)正常；注射后有局部脹痛9例（12.68%），1周左右自行消退；其他病例未出現(xiàn)并發(fā)癥。第1次治療泡沫硬化劑量一定要足夠，再次治療時，畸形血管大部分已被硬化閉塞，血管內(nèi)注射難度增加，提示病灶體積越小、病灶畸形血管管腔越多和病灶內(nèi)靜脈血栓或靜脈石越少，療效越好。故該療法的療效除了超聲精準(zhǔn)引導(dǎo)和熟練的操作外，還與病灶體積、畸形血管管腔數(shù)目以及病灶內(nèi)血栓量有密切關(guān)系。

總之，用1%聚桂醇注射液制作的泡沫硬化劑在超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺血管內(nèi)，治療低流速脈管畸形效果好、安全性高、并發(fā)癥少，可作為首選治療方法之一。HRUS能清晰顯示脈管畸形病灶內(nèi)的情況及針尖的進路，且HRUS、DPUS和CEUS等多模態(tài)方式聯(lián)合應(yīng)用能定量評估治療前后病灶體積及畸形血管數(shù)目變化，評價治療效果。

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