王永福

湖南省長沙市中心醫(yī)院脊柱外科，湖南長沙 410000

腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的一類骨科疾病，該病可引發(fā)腰部與下肢疼痛，影像學(xué)檢查可見纖維環(huán)損傷或破裂，而髓核組織于纖維環(huán)薄弱突出[1]。臨床上治療腰椎間盤突出癥的方法包括保守治療法與外科手術(shù)法兩類，其中往往以手術(shù)法可獲得更理想的效果。以往，臨床上多以傳統(tǒng)開放后路椎間盤髓核摘除術(shù)對患者進(jìn)行治療，但該項(xiàng)術(shù)式具有創(chuàng)口大、肌肉損傷嚴(yán)重、腰椎不穩(wěn)等不良特征，影響患者的恢復(fù)[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上治療腰椎間盤突出癥的外科術(shù)式逐漸由以往的開放型轉(zhuǎn)為微創(chuàng)型，椎間盤鏡手術(shù)作為腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)治療中的代表，已在臨床上獲得了較為廣泛的應(yīng)用。椎間盤鏡手術(shù)創(chuàng)口小、視野清晰、術(shù)中對于腰椎穩(wěn)定性的影響較小，利于患者的術(shù)后恢復(fù)。在該次調(diào)查中，該院選取2013年6月—2014年6月間收治的腰椎間盤突出癥患者100例為研究對象，則重點(diǎn)分析了椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2013年6月—2014年6月期間在該院接受治療的腰椎間盤突出癥患者100例，以隨機(jī)分配原則將其分為觀察組與對照組，每組患者50例。觀察組中男30例、女20例，患者年齡為20~58 歲，平均（45.9±3.0）歲；對照組中男28例、女22例，患者年齡為22~55 歲，平均（46.8±3.0）歲。兩組患者均符合下述納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18~60 歲之間；②符合臨床上對于腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及病癥，且經(jīng)影像學(xué)資料證實(shí)；③保守治療2個(gè)月效果欠佳；④無嚴(yán)重心肺或肝腎功能損傷；⑤對于分組情況中知情無異議。兩組患者在年齡、性別及病癥嚴(yán)重程度等指標(biāo)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者行開放椎間盤髓核摘除術(shù)，其術(shù)中的體位、麻醉方式及消毒鋪巾等步驟同觀察組。選擇手術(shù)切口時(shí)，以病變間隙為中心，并于后正中處行5~8 cm 縱行切口，切開皮膚直至腰背筋膜。切開骶脊肌附著處，向外剝離骶脊肌至關(guān)節(jié)突外側(cè)，出血時(shí)以電刀止血。在關(guān)節(jié)突外側(cè)安放椎板拉鉤，持續(xù)向外側(cè)牽拉至暴露手術(shù)區(qū)域。將視野內(nèi)的殘余肌肉、置放清除干凈，以刮匙分離黃韌帶附著處，并刺透黃韌帶后將其切除，以暴露出椎管。將鄰近的部分椎板以槍式咬骨鉗咬除干凈，開骨窗并顯露硬膜囊與神經(jīng)根，向內(nèi)牽拉硬膜囊與神經(jīng)根，可見突出的椎間盤。順延髓核邊緣將縱韌帶與纖維環(huán)呈環(huán)形切開，以髓核鉗取出內(nèi)部的髓核組織。術(shù)后清洗創(chuàng)口，放置引流管，逐層縫合皮膚。

觀察組患者的手術(shù)治療方法如下：取觀察組患者俯臥位，脊椎彎曲，選擇持續(xù)硬膜外麻醉方式進(jìn)行麻醉。對患者背部進(jìn)行消毒，并鋪消毒鋪巾。選擇側(cè)位X 線透視，以確定本次手術(shù)中的腰椎節(jié)段。于患者手術(shù)結(jié)節(jié)中線偏外1.5cm 處追旁肌插入20 號穿刺針，后以C 型臂X 線機(jī)透視，并確定間隙。將穿刺針取出，并在穿刺部位作垂直切口，切口長度約1.6 cm 即可，并將腰背筋膜切開。在透視機(jī)透視下將導(dǎo)針穿過切口，分別插入上位椎板下緣與關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，后將導(dǎo)針固定于骨上。但在此過程中避免損傷神經(jīng)根。將首根擴(kuò)張器沿導(dǎo)針放入，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)以將其固定于骨上。后移除導(dǎo)針，在側(cè)位透視下確定擴(kuò)張器的位置。在擴(kuò)張器尖端的作用下將椎板邊緣所附著的椎旁肌肉組織清除干凈。分別將第二、三、四根擴(kuò)張器穿過首根擴(kuò)張器，在到達(dá)推板后再穿過擴(kuò)張器插入工作通道，再次進(jìn)行位置確認(rèn)，將其與手術(shù)床邊的自由臂相固定連接。連接固定時(shí)需保持自由臂與工作通道連接處及手術(shù)者之間的角度為180°。對工作通道進(jìn)行調(diào)節(jié)時(shí)，則要向下用力，避免軟組織蔓延至通道內(nèi)。后于工作通道處放入內(nèi)窺鏡，放之前需調(diào)好內(nèi)窺鏡的焦距。內(nèi)窺鏡可隨意，可是工作通道周圍的任一位置。放置時(shí)內(nèi)窺鏡應(yīng)由淺入深，避免較深處被軟組織污染鏡頭，影響后期的觀察。在內(nèi)窺鏡受到污染后，直接將其取出進(jìn)行清潔。在完成調(diào)焦與圖像定向后，則可行微創(chuàng)椎間盤髓核摘除術(shù)。手術(shù)操作時(shí)，選擇髓核鉗或長頭絕緣電凝，將椎板與椎間隙上的軟組織清除干凈。絕緣電凝取出軟組織和暴露的骨。在確認(rèn)骨質(zhì)后，在其上置放吸引器，于通道中間分離軟組織，集中完成后由髓核鉗取出，此刻可見關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)與椎板。取出手術(shù)視野內(nèi)的所有軟組織，以擴(kuò)大手術(shù)通道內(nèi)的操作空間。在角度刮匙作用下打開黃韌帶，并將其置于淺層黃韌帶較薄處下，后將黃韌帶刺穿，并向其背尾側(cè)剝離，最后以槍鉗切除，進(jìn)入椎管。移動(dòng)內(nèi)鏡至工作通道下方，擴(kuò)大手術(shù)視野。尋找神經(jīng)根與硬膜，通過吸引器將神經(jīng)根牽向中線，并探測腹側(cè)硬膜。出血時(shí)可以雙極電凝進(jìn)行灼傷止血。在操作過程中，需保護(hù)神經(jīng)根不受傷害。切除纖維環(huán)，摘除突出的椎間盤。對于椎間盤區(qū)與椎間盤外區(qū)進(jìn)行常規(guī)處理，充分減壓。術(shù)后以慶大霉素溶液清洗創(chuàng)口，抗感染處理，并取出工作通道。脊旁肌組織以電凝止血。放置引流管，縫合手術(shù)切口[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)[4]。

1.4 療效判定指標(biāo)

以O(shè)DI 評分標(biāo)準(zhǔn)判定兩組患者的治療效果，其中得分≤10分為優(yōu)；得分在11~21 為良；得分在22~33 為中；得分在34~45 為差[5]。治療優(yōu)良率%=優(yōu)率%+良率%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，以t 檢驗(yàn)計(jì)量資料。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況對比

該院對兩組患者的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行對比。由結(jié)果可知，觀察組患者的手術(shù)切口長度明顯短于對照組、術(shù)中出血量明顯少于對照組，手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，住院時(shí)間明顯短于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體情況見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較（±s）

觀察組(n=50)對照組(n=50)t 值P 值組別1.96±0.13 6.87±1.02 3.504＜0.01手術(shù)切口長度（cm）47.98±12.87 129.09±72.93 3.952＜0.01術(shù)中出血量（mL）63.98±12.98 78.98±14.02 2.510＜0.05 6.00±1.24 9.16±2.09 2.184＜0.05手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）

2.2 治療優(yōu)良率比較

該院對兩組患者的治療優(yōu)良率進(jìn)行比較，由結(jié)果可知，觀察組患者的治療優(yōu)良率有對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組患者的治療優(yōu)良率比較[n（%）]

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療方法逐漸由開放型轉(zhuǎn)為微創(chuàng)型。以往的開放手術(shù)雖視野清晰，并能對患者病灶處充分減壓，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，在術(shù)中需大面積剝離椎旁肌肉，同時(shí)切除大部分的腰椎后部結(jié)構(gòu)，因此患者術(shù)后常出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥，影響患者的生活[6]。此外，行開放手術(shù)因瘢痕組織易增生粘連，造成椎管狹窄，因此術(shù)后有病癥復(fù)發(fā)可能。而本次調(diào)查中，主要對對照組患者所采用的開放型手術(shù)為椎板間開窗髓核摘除術(shù)，術(shù)中通過咬除相鄰部分的椎板與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突，因此可充分的暴露就突出的椎間盤與相關(guān)的神經(jīng)根等，術(shù)中對患者進(jìn)行潛行減壓，能夠適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大椎管，不僅可取出所構(gòu)成的病理因素，同時(shí)可保留脊柱后路的正常結(jié)構(gòu)，因此患者的術(shù)后發(fā)生腰椎盤不穩(wěn)的發(fā)生率較低[7]。目前，該項(xiàng)手術(shù)也已成為臨床上較為常用的一類腰椎間盤突出癥的治療手術(shù)。

而該次觀察組患者以微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、效果好、預(yù)后好等臨床特征，可促進(jìn)患者的康復(fù)。腰間盤鏡手術(shù)治療則是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腰椎間盤突出癥的代表術(shù)式，在手術(shù)操作中，其所需要的工作通道直徑僅為16 mm，后通過逐級擴(kuò)張逐漸擴(kuò)大工作通道的工作范圍，與開放性手術(shù)相比較，患者的手術(shù)損傷范圍明顯縮小。而MED 的臨床優(yōu)勢不僅如此，其作為一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，其所減少的除了對患者生理的基本損傷外，同時(shí)還會(huì)減少對患者心理與精神造成的壓力。同時(shí)，該項(xiàng)手術(shù)適應(yīng)癥較廣，不論是大部分中央型腰椎間盤突出癥患者、旁中央型腰椎間盤突出癥患者或是旁側(cè)型椎間盤突出癥患者均可以該項(xiàng)術(shù)式進(jìn)行治療。雖微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢明顯，但其臨床效果一直是患者與醫(yī)師所關(guān)注的共同的問題，許多人認(rèn)為，手術(shù)切口較小，那么術(shù)后的手術(shù)視野必將受到一定的影響，甚至無法使患者獲得徹底的治療。但其實(shí)不然，椎間盤鏡手術(shù)視野清晰，甚至可更為準(zhǔn)確的去辨別病理解剖結(jié)構(gòu)，操作過程也將更加準(zhǔn)確與精細(xì)。由此可見，較開放手術(shù)而言，微創(chuàng)手術(shù)不僅能達(dá)到與一樣清晰的手術(shù)視野，同時(shí)還可減輕患者術(shù)中所承受的損傷，安全性較高。

由該次調(diào)查結(jié)果可知，觀察組患者的術(shù)后優(yōu)良率與對照組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與臨床上眾多文獻(xiàn)報(bào)道相一致[8]。觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間與手術(shù)切口長度分別為（63.98±12.98）min、（47.98±12.87）mL、（6.00±1.240）d、（1.96±0.13）cm，與對照組患者的指標(biāo)（78.98±14.02）min、（129.09±72.93）mL、（9.16±2.09）d、（6.87±1.02）cm 指標(biāo)比較，觀察組均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。由此可見，較椎板間開窗髓核摘除術(shù)而言，椎間盤鏡手術(shù)治療仍具有十分顯著的臨床優(yōu)勢。

綜上所述，椎間盤鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床效果顯著，患者術(shù)后恢復(fù)快、疼痛程度減輕、并發(fā)癥較好，能在極大程度上提高患者的生活質(zhì)量，減輕病癥對患者造成的傷害。

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