邱茜茜，廖素杭(綜述)，余和東(審校)

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院,湖北 十堰 442000； 2.十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)口腔科，湖北 十堰 442000)

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種植體周圍炎的預(yù)防及治療進(jìn)展

邱茜茜1，廖素杭1(綜述)，余和東2※(審校)

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院,湖北 十堰 442000； 2.十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)口腔科，湖北 十堰 442000)

摘要：種植體周圍炎是導(dǎo)致種植體修復(fù)失敗的主要原因。目前預(yù)防的方式有個人維護(hù)(包括保持口腔衛(wèi)生、戒煙、減少一些藥物的使用)和臨床檢查(包括適應(yīng)證的選擇、種植材料的選擇、種植后維護(hù))。治療方案有局部清創(chuàng)、激光治療、電化學(xué)治療、聯(lián)合應(yīng)用抗生素等非手術(shù)治療以及手術(shù)治療。非手術(shù)治療操作簡便，創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)小，手術(shù)治療能修復(fù)骨組織和牙齦組織等軟硬組織的缺損。把握好各個方案的適應(yīng)證是治療的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：種植體周圍炎；手術(shù)治療；非手術(shù)治療；預(yù)防

種植體周圍炎是由不良修復(fù)體、細(xì)菌感染、吸煙、牙合干擾等原因引起的出現(xiàn)在種植體周圍軟、硬組織的炎癥。其臨床表現(xiàn)既有種植體周圍軟組織的充血、腫脹、溢膿和種植體周圍形成較深的牙周袋，也有種植體周圍骨質(zhì)的吸收和破壞，從而引起種植體的松動，脫落。近年來，越來越多的種植牙患者發(fā)生種植體周圍炎。因此，預(yù)防和治療種植體周圍炎非常必要。現(xiàn)就種植體周圍炎的預(yù)防和治療進(jìn)行綜述。

1個人維護(hù)

1.1保持良好的口腔衛(wèi)生①選擇偏堿性的牙膏，可以清除附著牙齒表面的細(xì)菌。②正確的刷牙方式可以有效地清除牙菌斑。與平常的牙周炎相似，引起種植體周圍炎的始動因素主要是種植體表面菌斑中的細(xì)菌及其產(chǎn)物。有研究證明，每日刷牙2次以上的患者種植體周圍炎的發(fā)病率比每日刷牙1次低，每次刷牙時間<3 min的患者種植體周圍炎的發(fā)病率高于每次刷牙>3 min者(P<0.05)[1]。因此，刷牙的次數(shù)和時間對種植體周圍炎的發(fā)病率有顯著影響。③保持良好的口腔衛(wèi)生。在觀察種植體及其周圍的組織情況時，及時地反映問題，對口腔衛(wèi)生進(jìn)行有效干預(yù)。徐燕華等[2]研究中提及高達(dá)62.6%的患者未能進(jìn)行牙周潔治，其中種植體周圍炎的發(fā)病率顯著高于牙周潔治者。因此，大部分種植體周圍炎患者與個人的口腔衛(wèi)生相關(guān)，應(yīng)對需要做種植的患者強(qiáng)調(diào)維護(hù)口腔衛(wèi)生的重要性，提高患者對口腔衛(wèi)生的保健知識。

1.2戒煙吸煙對種植體失敗率的影響也很大，Klinge 等[3]運(yùn)用Meta分析研究吸煙對種植體周圍炎的影響，發(fā)現(xiàn)吸煙可導(dǎo)致齦溝中的白細(xì)胞數(shù)減少及移動、吞噬、趨化等功能降低，使牙菌斑中的細(xì)菌不能有效清除。同時，吸煙患者的牙槽骨吸收高于無吸煙患者，特別是發(fā)生在松質(zhì)骨和上頜骨區(qū)域。因此，戒煙是有效的預(yù)防措施，是種植牙成功的保證。

1.3減少一些藥物的使用長期口服避孕藥、糖皮質(zhì)激素和抗腫瘤藥物的患者，種植體周圍炎的發(fā)生率高于無服用患者，其原因是這些藥物影響骨性結(jié)合，且可以影響血液中血細(xì)胞的組成比例，影響機(jī)體的免疫能力，使人的免疫力低下，抗感染的能力降低。

2臨床檢查

2.1嚴(yán)格選擇種植的適應(yīng)證①對于牙周炎患者，必須在牙周炎得到有效控制后才能進(jìn)行種植體的植入，這樣才有利于種植體與牙槽骨的骨性結(jié)合[4]。②糖尿病引起的并發(fā)癥之一是牙周炎，所以在種植牙前要嚴(yán)格控制血糖量，必須在血糖降到正常范圍內(nèi)進(jìn)行種植，這樣才能防止術(shù)后感染和牙周炎的發(fā)生。③磨牙癥和口干綜合征是種植牙手術(shù)的禁忌證。磨牙不利于種植體與牙槽骨的骨性結(jié)合，而口干使唾液分泌減少，唾液中的酶抗菌作用減弱，容易導(dǎo)致種植體周圍炎。④角化齦寬度減少和牙槽骨的缺損易引起種植體周圍炎易患性增加和骨性結(jié)合，所以在進(jìn)行種植前，及時的治療是種植成功的保證。⑤活動義齒固位差、無功能、黏膜不能耐受的患者，種植體的植入可以減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。⑥種植區(qū)應(yīng)有足夠高度及寬度的健康骨質(zhì)。如在下頜骨種植時，下頜骨以上的骨質(zhì)高度>8 mm，種植體與鄰牙的距離應(yīng)>2 mm,在上頜種植時，應(yīng)距竇底>2 mm等，這樣可以有效地保持種植體穩(wěn)固性，減少種植體周圍炎的發(fā)生[5]。⑦合理的檢測拔牙創(chuàng)的愈合程度，使種植體在有效的時期內(nèi)植入，為種植體的穩(wěn)固提供有利的條件等。

2.2合理地選用種植材料種植體釘表面要絕對的粗糙，而基臺表面要絕對的光滑，保證與周圍組織緊密結(jié)合。嚴(yán)格在無菌條件下進(jìn)行種植體植入，操作要精細(xì)和準(zhǔn)確，種植體植入時機(jī)、方向、深度需要嚴(yán)格把握，如種植過程要冷卻，避免過高的溫度對頜骨的損傷，整個種植過程要合理掌握時間，盡量在40 min內(nèi),在種植時要確保正常的咬合關(guān)系，避免后期的過早負(fù)載等,在后期才能有效地預(yù)防種植體周圍炎的發(fā)生[6]。

2.3種植后定期維護(hù)①自我維護(hù)：在種植早期，避免種植體過早負(fù)重。有效使用牙線和牙間隙刷，以清除牙齒鄰面菌斑，有效地控制種植體周圍炎的發(fā)生。②專業(yè)維護(hù)：在種植后定期對種植義齒進(jìn)行?？茩z查和對癥處理。③檢查維護(hù)器械：對種植體周牙齦情況進(jìn)行探診應(yīng)使用尖端為球狀的純鈦探針或塑料探針，選擇好支點(diǎn)，力量要輕，以免損傷溝內(nèi)上皮等[7]。

由于種植體與骨之間沒有牙周膜，炎癥迅速擴(kuò)展。因此，及時且正確的治療才能使種植體周圍組織恢復(fù)良好。

3非手術(shù)治療

3.1局部清創(chuàng)

3.1.1機(jī)械方法清創(chuàng)①降低種植體鈦表面的粗糙度： 當(dāng)一個鈦種植體的表面暴露于口腔后往往會引起細(xì)菌的感染，因此可以通過減少鈦表面的粗糙度來降低牙菌斑的黏附。根據(jù)Lang等[8]的最初建議和Suh等[9]的報道，可以通過使用旋轉(zhuǎn)工具來平整鈦種植體的暴露部分。體外實驗已證明粗糙表面比光滑表面易積累更多的斑塊。但此方法的一個主要缺點(diǎn)是術(shù)后會增加衰退的邊緣組織，暴露更多的基臺，對種植體表面產(chǎn)生消極影響，同時也會影響美觀和增加食物嵌塞。②空氣研磨粉：空氣研磨粉一般由碳酸氫鈉、碳酸鈉、氨基酸(甘氨酸)組成，通過壓縮的空氣流去除牙齒表面、生物膜或外在的污漬[10]。但此方法有可能導(dǎo)致皮下氣腫[11]。

3.1.2化學(xué)方法清創(chuàng)①檸檬酸：其對種植體表面具有解毒的作用，能顯著減少大腸埃希菌脂多糖的數(shù)量和降低牙齦卟啉單胞菌內(nèi)毒素的毒性。但隨著酸度的增加，檸檬酸以及含檸檬酸的介質(zhì)具有一定的毒性，因此在用于治療時必須將其限制在種植體內(nèi)，避免它們擴(kuò)散到骨骼和骨髓中，這也是這種材料臨床應(yīng)用較為困難的原因[12]。②0.05%醋酸氯已定溶液(洗必泰)：其是治療牙周病中最重要的防腐劑，它誘導(dǎo)牙周細(xì)菌凋亡和自噬,能引起細(xì)菌線粒體功能紊亂，也顯示出抑制細(xì)胞增殖和膠原合成的功能[13]。③乙二胺四乙酸：應(yīng)用于牙科主要是利用其螯合性能，臨床上可用鈦刮匙和24%的乙二胺四乙酸去除再生玷污層[14]。④過氧化氫(惠普)：3%的惠普搓棉球浸透1 min能顯著降低大腸埃希菌脂多糖，完全有效抗白念珠菌，同時消除附著于種植體表面99.9%的細(xì)菌[15]。⑤鹽水浸泡棉球: 生理鹽水浸泡棉花聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑和阿莫西林17 d來治療種植體周圍炎可使噴砂-大顆粒-酸蝕處理后表面的植入物再生，致植入物表面光滑，同時使兩者獲得更多的骨結(jié)合[16]。⑥鹽酸二甲胺四環(huán)素：四環(huán)素通過抑制細(xì)菌中蛋白質(zhì)的合成進(jìn)行抑菌，而鹽酸二甲胺四環(huán)素能改善宿主的非抗菌特性以及促進(jìn)牙周組織的再生，鹽酸二甲胺四環(huán)素作為局部用藥可治療種植體周圍炎，尤其是無竇道型效果顯著[17]。

3.2激光治療激光治療是一種操作簡便、不良反應(yīng)小、除菌徹底的治療方式，常見的用于治療種植體周圍炎的激光有CO2激光、光動力療法、Er：YAG激光、Nd：YAG激光。其中光動力療法是一種以光敏燃料為基礎(chǔ)，通過特定波長來殺死細(xì)菌的應(yīng)用療法[18]。它包括3個基本要素：無毒無害的可見光、光敏劑、氧。氧氣轉(zhuǎn)化為離子和自由基，而自由基具有較高的反應(yīng)活性和殺菌能力。但此法的消極一面是光敏燃料無法區(qū)分細(xì)菌和宿主細(xì)胞。在不同的波長中Er：YAG激光因其強(qiáng)度低，吸水性好，對牙周組織的熱損害小，被廣泛地應(yīng)用于牙周病的治療中。Schwarz等[19]試驗表明，雖然單一應(yīng)用激光不足以維護(hù)種植牙，但肯定能促進(jìn)種植體周圍炎的愈合。

3.3電化學(xué)消毒治療自然牙齒和牙科植入物的明顯差異為后者是由鈦構(gòu)成的一種導(dǎo)電金屬。根據(jù)牙科植入物的這種化學(xué)性質(zhì)，一種減輕牙菌斑數(shù)量的微創(chuàng)替代法是電化學(xué)方法。根據(jù)Martinez-Huitle和Brillas等[20]的假設(shè)實驗，由牙科植入物，覆蓋的單菌種(大腸埃希菌C43)在生理鹽水下制備，在連續(xù)的電流0～10 mA下施加15 min，研究陰極和陽極活菌的減少量。這是著名的水消毒過程，在陰極水被分解成氫氣和氫氧根離子，在陽極產(chǎn)生氧和質(zhì)子，在氯離子的存在下生成高活性的氧化劑，如氯氣、次氯酸、二氧化氯等，均將作為電化學(xué)消毒的關(guān)鍵物。結(jié)果顯示，陽極的電化學(xué)消毒在2～5 mA就可使大腸埃希菌數(shù)量減少，而7.5 mA的電流可將細(xì)菌全部殺死。

3.4超聲潔治和局部用甲硝唑治療細(xì)菌微生物感染是種植體周圍炎的最主要原因。因此，消除或抑制致病微生物等能有效治療牙齒周圍炎。臨床上應(yīng)用甲硝唑凝膠直接放入牙周袋內(nèi)的方法可對抗厭氧菌且無耐藥性。碳纖維工作頭的超聲潔牙機(jī)工作原理為清除種植體表面的菌斑牙石，消除或減少細(xì)菌的數(shù)量或抑亂細(xì)菌的生物膜結(jié)構(gòu)。唐志輝等[21]將北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院種植中心選擇27顆患輕、中度種植體周圍炎的種植牙隨機(jī)分為潔牙機(jī)治療和甲硝銼治療組，在基線、1、2、6、12周時分別檢查種植體的菌斑指數(shù)、齦下微生物的酶活性、齦溝出血指數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種治療方法均可使菌斑指數(shù)、齦下微生物酶活性、齦溝出血指數(shù)有所改善。由此可見，超聲潔治和局部用甲硝唑均可作為種植體周圍炎治療的措施。

4手術(shù)治療

外科手術(shù)治療一般只限于植入物放置在非影響審美的位置或用于已形成>5 mm的牙周袋并存于骨質(zhì)缺損中。

4.1引導(dǎo)骨再生技術(shù)骨再生膜引導(dǎo)技術(shù)是指應(yīng)用生物材料在牙齦軟組織與骨缺損間人為地豎起一道生物屏障，阻止軟組織中成纖維細(xì)胞核上皮細(xì)胞的長入，確保成骨過程中無成纖維細(xì)胞的干擾而實現(xiàn)缺損區(qū)的骨修復(fù)。當(dāng)患者因種植體周圍炎引起骨質(zhì)吸收，骨量不足后造成種植體松動或無法完成種植義齒的修復(fù)，運(yùn)用引導(dǎo)骨再生有利于骨重建和種植體的骨性愈合。但因再生的骨組織缺乏軟組織的血供及保護(hù)，運(yùn)用引導(dǎo)骨再生技術(shù)所產(chǎn)生的生物屏障膜易造成日后傷口裂開[22]。

4.2骨移植治療種植體周圍若有骨丟失就不能被保存下來，那么這個種植體就不得不被移除。首先取出植入的裝置。外植體的環(huán)鋸有一個外部直徑達(dá)1.5 mm以上的植入物需要被移除，同時移植的骨與去除頰側(cè)或舌側(cè)骨皮質(zhì)損傷相關(guān)，而相鄰天然牙齒根間的空間是有限的。所以現(xiàn)有一種方法可控制進(jìn)行性骨丟失的種植體周圍炎的發(fā)生。植入物被拔除時可能有3～4 mm的殘余骨支撐，用允許進(jìn)入骨缺損處的拔牙鉗去除先前的種植體，再進(jìn)行骨移植治療[23]。

Schou等[24]在猴子的動物實驗中分為4組進(jìn)行種植體植入猴子頜骨實驗，分別為自體骨移植后加膨體聚四氟乙烯外科軟組織補(bǔ)片膜覆蓋、只有自體骨移植、只有膨體聚四氟乙烯外科軟組織補(bǔ)片膜覆蓋和不用膜組。結(jié)果顯示，只有自體骨移植后加膨體聚四氟乙烯外科軟組織補(bǔ)片膜覆蓋組骨再生最適合種植體周圍炎缺損的填充。而徐淑蘭等[25]為比較加入生長因子前后骨缺損的修復(fù)是否有差異進(jìn)行了實驗，結(jié)果顯示，富血小板血漿組種植體周圍骨缺損平均增加骨量為50%～80%，與無加入生長因子組的20%～30%比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4.3牙齦移植治療種植體周圍炎晚期，牙齦萎縮，牙周膜減少和附著齦缺失是影響牙周健康的突出因素。通過牙齦移植(牙齦增強(qiáng)治療)，可防治牙槽骨開裂，停止齦緣逐漸衰退，提高對植入牙的菌斑控制和患者舒適度，并增加在固定或可移動的口腔修復(fù)學(xué)結(jié)合牙齦組織不足的維數(shù)[26-28]。

5小結(jié)

牙齒種植前，對適應(yīng)證和牙科材料的嚴(yán)格篩選，牙齒種植后個人的適當(dāng)護(hù)理，能相應(yīng)地延長種植牙的使用壽命，減少種植體周圍炎的發(fā)生。一旦并發(fā)種植體周圍炎，進(jìn)行早期診斷，根據(jù)病情的發(fā)展、患者的需要、醫(yī)院的衛(wèi)生條件進(jìn)行早期治療是最終成功的關(guān)鍵。各種非手術(shù)方法和手術(shù)方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，是否存在最佳方案或更多治療方案需要進(jìn)一步探查研究。

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Prevention and Treatment of PeriimplantitisQIUQian-qian1,LIAOSu-hang1,YUHe-dong2.(1.CollegeofStomatology,HubeiMedicalUniversity,Shiyan442000,China; 2.DepartmentofStomatology,TaiheHospitalAffiliatedtoHubeiMedicalUniversity,Shiyan442000,China)

Abstract：Periimplantitis is the main cause of implant failure.The prevention methods are:personal maintenance (including maintaining oral health,smoking cessation,reducing the use of some drugs) and clinical examination(including the choice of indication,planting material selection,postimplanting maintenance).Treatment plan:local debridement,laser treatment,electrochemical treatment,combined application of antibiotics and other nonoperation treatment,and operation treatment.Non-surgical treatment is featured with easy operation,small trauma,light side effects;surgery treatment can repair bone and gum tissue defect.A good grasp of the indications is the key to the treatment of each scheme.

Key words：Periimplantitis; Operation treatment; Non operation treatment; Prevention

收稿日期:2014-11-03修回日期:2015-03-18編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.030

中圖分類號：R781.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)20-3726-03